《炎症性肠病营养诊疗指南》

《炎症性肠病营养诊疗指南》一、营养筛查与评估炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）包括克罗恩病（Crohn'sdisease,CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC），是慢性复发性肠道炎症性疾病，营养不良是其最常见的并发症之一，我国流调数据显示，活动期CD营养不良发生率为54.3%~81.7%，活动期UC为16.8%~61.5%，营养不良会显著增加IBD患者手术率、感染并发症发生率及死亡率，因此规范的营养筛查与评估是营养诊疗的第一步。（一）营养筛查推荐所有确诊IBD的患者无论疾病分期，均常规进行营养筛查，住院患者采用营养风险筛查2002（NRS2002）评分，总分≥3分提示存在营养风险，需立即进行营养评估并启动营养干预；危重症患者采用NUTRIC评分，总分≥5分提示高营养风险，需优先营养干预；门诊患者可采用IBD专用营养筛查工具（IBD-NST），该工具纳入体重变化、进食变化、BMI、疾病活动度4项指标，灵敏度可达85%以上，更适合IBD人群的筛查。（二）营养评估营养评估需从多维度开展，包括以下内容：1.人体测量学指标：BMI<18.5kg/m²提示营养不良，BMI<16kg/m²提示重度营养不良；近3个月体重下降>5%或近6个月体重下降>10%是营养不良的独立预测指标，对BMI正常的患者也需关注体重变化；腰围、臀围可辅助判断体脂分布，儿童青少年需定期监测身高、体重，绘制生长曲线评估生长发育情况。2.人体成分分析：生物电阻抗法人体成分分析可精准检测去脂体重、骨骼肌量、体脂率、细胞内水分等指标，目前研究显示28%~62%的缓解期IBD患者存在骨骼肌量减少，即隐性营养不良，这类患者BMI可在正常范围，但不良预后风险显著升高，因此推荐所有IBD患者每半年常规进行1次人体成分分析，骨骼肌指数<7.0kg/m²（男）或<5.7kg/m²（女）即可诊断肌少症，需立即干预。3.生化指标检测：血清白蛋白是常用的营养评估指标，血清白蛋白<35g/L提示轻度营养不良，30~35g/L为中度，<30g/L为重度；需注意白蛋白受炎症反应、肝功能影响，需联合C反应蛋白（CRP）校正，前白蛋白、视黄醇结合蛋白半衰期短，可更敏感反映短期营养状态变化，但同样受炎症影响，需结合临床判断；血红蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度可用于评估缺铁状态，叶酸、维生素B12、钙磷、25羟维生素D[25(OH)D]是IBD患者常规需检测的微量营养素指标。4.膳食与功能评估：采用24小时膳食回顾法、食物频率法评估患者日常能量及营养素摄入情况，明确摄入不足的原因；同时评估患者吞咽功能、胃肠道消化吸收功能、进食能力，为营养干预途径选择提供依据。二、营养诊疗目标IBD营养诊疗需根据疾病活动度、年龄、并发症情况制定个体化目标：1.活动期IBD：纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，快速纠正现有营养不良，控制肠道炎症反应，促进黏膜愈合，改善临床症状，为药物治疗或手术治疗创造条件，降低并发症发生率。2.缓解期IBD：维持良好营养状态，预防营养不良发生，维持疾病缓解，降低复发风险，儿童青少年患者需保障正常生长发育，改善患者整体生活质量，降低远期手术率及死亡率。3.特殊人群：围手术期患者目标为降低术后并发症发生率、促进术后康复；合并瘘管、短肠综合征等并发症患者目标为促进瘘管愈合、维持营养状态、降低肠外营养依赖；妊娠患者目标为降低不良妊娠结局风险，保障母儿安全。三、营养干预指征符合以下任一指征的IBD患者需启动规范营养干预：1.经筛查存在营养风险或已确诊营养不良，无论疾病分期；2.活动期CD，尤其是对糖皮质激素抵抗、依赖或不耐受的患者；3.合并肠狭窄、不全肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变等并发症的患者；4.儿童青少年IBD合并生长迟滞的患者；5.IBD围手术期需术前准备或术后康复的患者；6.合并短肠综合征、严重吸收不良的患者；7.重度活动期UC经口进食不能满足能量需求的患者。四、营养干预方案（一）总能量及宏量营养素推荐1.总能量：能量需求需根据患者活动状态、疾病活动度、年龄调整：①活动期IBD：卧床患者推荐25~30kcal/(kg·d)，轻体力活动患者推荐30~35kcal/(kg·d)，合并高热、严重感染、大手术创伤等高分解代谢状态患者推荐增加至35~40kcal/(kg·d)；②缓解期IBD：推荐30~35kcal/(kg·d)，维持体重及营养状态稳定；③儿童青少年IBD：由于生长发育需求，无论活动期缓解期均推荐40~50kcal/(kg·d)，保障生长所需能量。2.蛋白质：蛋白质补充是IBD营养干预的核心，推荐：①活动期IBD：1.0~1.5g/(kg·d)，合并严重营养不良、瘘管、手术创伤、大面积黏膜溃疡的患者增加至1.5~2.0g/(kg·d)；②缓解期IBD：1.0~1.2g/(kg·d)，合并肌少症的老年患者增加至1.2~1.5g/(kg·d)；③儿童青少年：2.0~3.0g/(kg·d)，满足生长发育所需。氮源优先选择优质蛋白质，如鸡蛋、去皮禽肉、鱼虾、乳制品等，仅合并严重氮质血症、肝性脑病的患者需限制蛋白质摄入，不推荐活动期常规低蛋白饮食，长期低蛋白会加重肌肉丢失、延缓黏膜愈合。3.碳水化合物：推荐活动期IBD限制精制糖摄入，高糖饮食可促进肠道促炎因子释放，加重炎症反应，增加复发风险；45%~75%的IBD患者合并乳糖不耐受，活动期推荐低乳糖饮食，缓解期若患者耐受可正常摄入乳制品，无需常规限制；膳食纤维需根据病情调整：缓解期推荐每日摄入25~30g膳食纤维，优先选择可溶性膳食纤维，可调节肠道菌群、促进肠道功能恢复；合并肠狭窄、不全肠梗阻的活动期患者，需限制不溶性膳食纤维摄入，避免诱发梗阻。4.脂肪：推荐优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，n-3多不饱和脂肪酸具有抗炎作用，可降低疾病活动度，减少激素用量；合并脂肪泻、回肠切除术后的患者，脂肪吸收障碍，推荐用中链甘油三酯（MCT）替代50%以上的长链甘油三酯，MCT不需要胆盐乳化即可直接吸收，可改善脂肪吸收不良，减少腹泻症状；不推荐长期高脂肪饮食，尤其是饱和脂肪占比过高的饮食，会增加IBD复发风险。（二）微量营养素补充推荐IBD由于长期腹泻、吸收障碍、炎症消耗，微量营养素缺乏发生率极高，需常规筛查、规范补充：1.铁：缺铁性贫血是IBD最常见的血液系统并发症，发生率为36%~76%，其中90%以上为绝对性缺铁。补充原则：①Hb>100g/L、无口服铁不耐受的患者可尝试口服铁补充，剂量为元素铁100~200mg/d；②Hb≤100g/L、活动期IBD、口服铁不耐受或吸收不良的患者，推荐优先选择静脉铁补充，静脉铁的贫血纠正率可达70%~90%，显著高于口服铁的30%~50%，且胃肠道不良反应更少。2.叶酸与维生素B12：回肠末端病变或回肠切除术后的患者，维生素B12吸收障碍，需常规补充；长期服用甲氨蝶呤的IBD患者，叶酸吸收障碍，需每日补充叶酸1mg，结肠病变、近端小肠切除术后的患者需常规补充叶酸；推荐每半年检测1次血清叶酸及维生素B12水平，根据结果调整补充剂量。3.钙与维生素D：IBD患者由于炎症抑制骨形成、激素促进骨吸收、维生素D吸收障碍，骨量减少及骨质疏松发生率显著升高，糖皮质激素治疗的IBD患者骨量减少发生率为40%~50%，骨质疏松发生率为10%~25%，病理性骨折风险比健康人群高1.5~3倍。推荐所有IBD患者无论疾病分期、是否使用激素，每日补充元素钙1000~1500mg，维生素D800~1000IU，目标维持血清25(OH)D≥75nmol/L，合并骨质疏松的患者需联合抗骨吸收治疗，每1~2年复查1次骨密度。4.其他微量营养素：30%~40%的活动期IBD患者合并锌缺乏，锌缺乏会导致食欲下降、伤口愈合延迟，瘘管、术后患者需常规补充锌；长期腹泻的患者容易出现镁、钾缺乏，需定期监测、及时补充。（三）营养支持途径选择营养支持途径遵循“只要胃肠道有功能，优先选择肠内营养”的原则：1.肠内营养（EN）：肠内营养不仅可以补充营养素，还可以调节肠道炎症、促进黏膜愈合，并发症发生率远低于肠外营养。根据氮源类型分为：①要素型肠内营养：以游离氨基酸为氮源，不需要消化即可吸收，适合活动期严重消化吸收不良、不全肠梗阻的患者；②半要素型肠内营养：以短肽为氮源，消化吸收负担小，适合大部分活动期IBD患者，口感优于要素型，患者依从性更好；③整蛋白型肠内营养：以整蛋白为氮源，适合缓解期、消化功能正常的IBD患者，性价比更高。喂养途径优先选择口服补充，口服摄入不能满足目标能量需求的，可放置鼻胃管或鼻肠管管饲，需长期（>4周）肠内营养支持的患者，可选择经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘，减少鼻咽部不适，提高患者生活质量。2.肠外营养（PN）：仅用于胃肠道功能完全丧失的患者，不推荐常规使用，PN会增加感染并发症、肠道黏膜萎缩的风险。PN的指征包括：完全性肠梗阻、肠瘘引流量>500ml/d、重度肠麻痹、短肠综合征早期、严重腹胀腹泻肠内营养不能耐受、重度营养不良术前肠内营养不能满足需求。（四）不同临床场景的营养管理1.活动期IBD诱导缓解：全肠内营养（EEN）指完全替代日常饮食，仅通过肠内营养满足所有能量及营养素需求，推荐将全肠内营养作为儿童及青少年CD诱导缓解的一线方案，其诱导缓解率可达60%~85%，与糖皮质激素相当，且无激素相关的生长抑制、感染等不良反应，还可促进追赶生长；对激素抵抗、依赖、不耐受的成人CD，也推荐将全肠内营养作为一线诱导方案，成人诱导缓解率可达45%~65%。全肠内营养诱导疗程：儿童为8~12周，成人为6~8周，诱导缓解后可过渡到部分肠内营养联合正常饮食维持缓解。轻中度活动期UC不需要常规全肠内营养，经口摄入不足者补充肠内营养即可，重度活动期UC不能经口进食者，给予肠内营养或肠外营养支持纠正内环境紊乱。2.合并并发症的营养管理：①肠狭窄：无症状狭窄患者推荐低纤维少渣饮食，避免大块坚硬食物摄入，预防梗阻发生；合并不全梗阻的患者，推荐要素或半要素肠内营养，减少食糜对肠道的刺激，缓解水肿，改善狭窄症状；②肠瘘与肛周病变：营养不良是瘘管不愈合的独立危险因素，推荐目标能量30~35kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，全肠内营养联合药物治疗可使40%~62%的瘘管达到临床闭合，疗效优于单纯药物治疗；③短肠综合征：早期残留肠道功能未代偿时，给予肠外营养维持，逐步增加肠内营养用量，促进肠道代偿，饮食遵循少量多餐原则，限制高渗、高纤维食物，用MCT替代部分长链脂肪，长期补充缺乏的微量营养素，逐步脱离肠外营养。3.围手术期营养管理：术前筛查存在营养不良或营养风险的IBD患者，推荐术前给予7~14天的营养支持，优先选择肠内营养，可降低术后并发症发生率25%~35%，降低手术死亡率；推荐术后24~48小时早期启动肠内营养或经口进食，符合快速康复外科理念，可促进肠道功能恢复，降低吻合口漏、感染等并发症的发生率。4.缓解期维持管理：缓解期推荐长期坚持地中海饮食模式，即以全谷物、蔬果、鱼类、不饱和脂肪酸为主，减少红肉、加工肉、精制糖摄入，研究显示长期坚持地中海饮食可降低CD复发风险31%，降低术后复发风险38%；对缓解期仍存在腹痛、腹胀、腹泻等功能性肠病症状的患者，推荐尝试低FODMAP饮食，40%~70%的患者可改善症状，且不加重肠道炎症；部分肠内营养（PEN）即日常饮食基础上补充肠内营养，满足30%~50%的能量需求，可降低CD年复发率约30%，适合缓解期营养不良风险高的患者长期维持。5.特殊人群管理：①儿童青少年IBD：核心目标是保障生长发育，能量需求比成人高20%~30%，优先选择全肠内营养诱导缓解，避免长期大剂量激素使用，坚持全肠内营养诱导的儿童CD，60%以上可实现追赶生长，定期监测生长曲线，及时调整营养方案；②老年IBD：老年患者肌少症发生率为32%~48%，合并肌少症的患者全因死亡率是无肌少症患者的2.7倍，因此需常规筛查肌少症，保证蛋白质摄入1.2~1.5g/(kg·d)，联合抗阻运动，增加肌肉量，降低不良预后风险；③妊娠IBD：营养不良会导致早产风险增加2.1倍，低出生体重风险增加1.8倍，因此备孕阶段即需补充叶酸400~800μg/d，全程保证能量、蛋白质、钙、维生素D、铁的摄入，维持疾病缓解，降低不良妊娠结局风险。五、营养监测与长期随访营养诊疗是一个长期动态调整的过程，需根据疾病阶段定期监测：1.活动期诱导阶段：每周监测体重、生命体征、水电解质、肝肾功能、白蛋白，观察有无喂养相关并发症（如腹胀、腹泻、误吸、血糖异常），每周调整一次能量及营养素摄入方案，直到达到目标量。2.缓解期维持阶段：每1~3个月监测体重、BMI、人体成分分析，每半年检测一次血红蛋白、白蛋白、铁蛋白、叶酸、维生素B12、钙磷、25(OH)D，使用糖皮质激素治疗的患者每1~2年复查一次骨密度，儿童青少年每3个月监测身高体重，绘制生长曲线评估生长速度，根据监测结果及时调整营养方案，纠正缺乏的营养素，维持营养状态稳定。六、常见临床误区修正1.误区一：IBD患者需要长期严格忌口，很多食物都不能吃：纠正：缓解期IBD患者只要进食后无不适，不需要严格忌口，长期过度忌口会导致营养素摄入不足，加重营养不良，反而增加复发风险，仅对明确过敏或进食后明确诱发不适的食物限制即可。2.误区二：“发物”如