病理、外科与分子头颈鳞状细胞癌切缘判定的新视角

病理、外科与分子头颈鳞状细胞癌切缘判定的新视角【摘要】头颈部鳞状细胞癌的手术切缘状态是评估手术根治性、预测局部复发及指导术后辅助治疗的核心指标。然而，关于安全切缘的界定标准、术中冰冻切缘的判定、病理制片技术对切缘测量的影响、癌前病变切缘的临床意义，以及新辅助治疗后肿瘤退缩模式对切缘策略的调整等问题，目前仍存在诸多争议。为此，本文邀请头颈外科、病理科及基础医学领域专家，围绕上述热点问题进行深入探讨，为临床实践提供参考。关于手术切缘的定义与判定标准胡国华头颈外科手术切缘中，干净切缘（clearmargin）、近距离切缘（closemargin）应如何界定？原位癌和重度异型增生属于阳性切缘（positivemargin）还是阴性切缘（negativemargin）？不同部位肿瘤的切缘距离是否应有所差异？刘红刚从病理学角度，外科切缘判定的核心依据是显微镜下癌浸润前端与切缘实际组织之间的距离，而非肉眼观察。阳性切缘指显微镜下在切缘上直接观察到癌细胞，或肿瘤距切缘<1mm；阴性切缘指显微镜下切缘无肿瘤细胞，且与肿瘤之间保持足够的安全距离。目前头颈外科领域普遍采用的安全切缘（safetymargin）标准为≥5mm，但在喉、舌根、鼻腔鼻窦等空间受限部位，≥3mm亦可视为可接受的安全切缘；若肿瘤距切缘>10mm，则提示切除范围充分。有些头颈肿瘤的手术切缘存在特殊情况，如口腔癌的安全切缘通常在10mm以上，下咽癌的安全切缘原则上在20~30mm以上。近距离切缘介于阴性与阳性之间，定义为显微镜下切缘未见癌细胞，但切缘距离癌浸润前端<5mm（某些标准特指1~5mm范围）。此外，若切缘处未见明确癌细胞，但存在癌前病变（如异型增生），则称为异型增生切缘，其临床意义和处理策略在学术界尚存争议。值得注意的是，安全切缘与病理阴性切缘的关系需要在概念上进行厘清并区分，正确理解两者之间的关系。国际上通用的R分类与切缘状态直接对应，R0切除（根治性切除）指切缘阴性，显微镜下找不到癌细胞；R1切除（显微镜下残留）指肉眼观察切除干净，但显微镜下切缘可见癌细胞，通常需要术后辅助治疗；R2切除（肉眼残留）则提示手术不彻底，往往需要二次手术或更积极的综合治疗。根据手术暴露和解剖层面，切缘可分为三种类型：（1）表面切缘，指沿黏膜或皮肤表面的切缘，对应术中“看得见、摸得着”的部分；（2）深面切缘（底切缘），指肿瘤基底部的深部边界，是术中肉眼难以充分暴露的区域，也是头颈部肿瘤最容易出现阳性的部位；（3）组织界面切缘，指位于不同组织类型交界面的切缘，如肿瘤侵犯至骨组织、软骨或肌肉筋膜时的界面。根据标本来源，又可分为手术标本切缘（离体标本，可精确测量）与手术床切缘（体内瘤床取样，多为定性判断）。刘学奎2026版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确指出，切缘是否“足够”取决于原发部位、组织学类型、HPV状态（尤其口咽癌）以及是否接受新辅助治疗等［1］。指南指出：声门癌切缘1.0~2.0mm可视为足够；经口内镜或机器人手术切缘1.5~2.0mm可视为足够；但口腔/舌癌切缘2.0mm则不足。目前最佳切缘尚存争议，现有资料多来自回顾性研究，尚缺乏高级别循证医学证据。周梁同意以上观点，术后切缘>5mm仍是目前经典的安全切缘标准。但在临床实践中具体数值需结合肿瘤部位、大小及T分期综合考量。早期喉癌行激光手术时，切缘1~2mm可能已足够；而晚期T3~T4期喉癌或下咽癌，则可能需要>5mm甚至更充分的切缘。Bradford等［2］研究显示在局晚期喉癌，切缘阴性病例的5年生存率为50%，而切缘阳性病例的生存率为27%。Wei［3］提出下咽癌因易发生黏膜下浸润，最好上切缘达到15mm，外切缘20mm，下切缘30mm，但如此广泛的切除往往与器官保留目标相矛盾。我们团队对下咽癌患者的回顾性分析显示，在T1~T2期，切缘<5mm与≥5mm的生存率存在显著差异，但在T3~T4期则无差异，提示晚期患者5mm的切缘可能并不足够［4］。对于口咽癌，安全切缘还没有统一的标准。但现有研究显示，HPV阳性口咽癌行机器人手术时，1mm切缘即可获得93.7%的3年局部控制率［5］。我们团队对90例口咽癌的分析亦提示，>2mm切缘与无进展生存期相关［6］。因此，HPV阳性口咽癌的切缘距离可以适当缩小。关于术中冰冻切缘的判定与价值胡国华术中初次冰冻切片检测阳性，进一步切除后冰冻切片呈阴性，该切缘最终应判定为阳性还是阴性？周梁若最终病理结果为阴性，应判定为阴性切缘。需要指出的是，冰冻切片的敏感性及阳性预测值相对较低，而特异性及阴性预测值较高。换言之，冰冻阴性结果的符合率很高，但阳性结果的符合率可能偏低［7］。冰冻切片对判断扁桃体癌四周切缘的准确性比较高，而对判断舌根部和深部切缘的准确性较差［8］。因此，除了术中的冰冻切缘，术后应进行标本切缘的病理学评价，以补充术中冰冻切缘评价的不足，根据结果对后续治疗给予指导。刘红刚我们实际上在病理报告中并不直接报“阳性”，而是描述“是否见到肿瘤/瘤细胞”，由临床医生结合术中情况综合判定是否干净。烧灼切缘由于存在结痂及组织脱落现象，镜下所见不一定代表真实状态，这是病理科与外科医生需要充分沟通的地方。周梁关于术中冰冻切片是否能让患者获益，目前仍有争议。调查显示90%以上的医疗机构常规开展术中冰冻切片检查。若冰冻提示阳性，临床后果往往是扩大切除或术后追加放疗，这对患者治疗策略有显著影响。然而，也有文献报道［9］，即使术中冰冻阳性后扩大切除，最终随访的局部控制率与未扩大切除者相比并无显著差异，提示冰冻切片并未真正提高局部控制率。从理论层面分析，再次切除时，有时很难在肿瘤床创面确定真正需要切除的遗漏点在何处；若待术后石蜡报告提示切缘阳性再行二次手术，往往更难找到原来的阳性位点。此外，影响术中冰冻的准确性的因素包括肿瘤的部位、范围、侵犯的方式、与周边重要结构的关系、手术的方式、肿瘤的生物学特性、切缘切取的次数以及取自肿瘤标本还是肿瘤床等。尽管存在上述不确定性，冰冻切片仍是手术医生非常依赖的术中评估手段。关于病理学技术对切缘评估的影响胡国华外科医生术中切除了10mm的安全边界，但经过病理学制片处理后可能发生组织收缩，最终测量切缘可能仅剩7mm或5mm不等。病理学技术对手术切缘评估存在哪些影响？从手术标本（mainspecimen）还是肿瘤床（tumorbed）切取手术切缘？两者有何区别？刘红刚病理制片技术对切缘判断至关重要。首先，标本的“立埋”（即垂直于黏膜面切片）极为关键—必须获得从黏膜表面到组织深部的垂直切片，而不能平切。只有立埋切片才能完整观察病变上皮从表面到基底部的形态演变，明确病变位于哪一层，从而准确区分低级别与高级别异型增生、原位癌及浸润癌。此外，能量器械处理后的标本或过小标本常导致取材时难以辨别表面与基底面，平切后更难判定是否存在微小浸润。世界卫生组织（WHO）2022年分类对癌前病变的界定已更新为异型增生局限于上皮层下方1/2者为低级别，超过上皮层下方1/2者为高级别（涵盖原有的中重度异型增生及原位癌），原位癌也可以从高级别异型增生中单独列出。但在实际工作中，微小浸润灶的判定在不同病理医生之间仍可能存在认识上的差异。手术标本切缘与肿瘤床切缘是两个不同的概念，其评估价值和精度存在显著差异。手术标本切缘是在已切除的标本上测量肿瘤边缘与切缘的距离，由于标本已被完整切除并离体，病理科医生可以对其进行规范化处理、定向切缘涂抹、连续切片和精确测量。因此能够提供更精确的定量数据，包括肿瘤与切缘的具体距离。肿瘤床切缘则是在患者体内原肿瘤位置的瘤床上直接取样，由于原发肿瘤已切除，难以提供定量距离数据，通常只能得出阴性或阳性的定性结论。这种评估方式多用于术中快速判断，或当手术标本切缘评估存在疑问时作为补充。周梁关于切缘取材部位，多项研究显示手术标本切缘优于肿瘤床切缘，手术标本切缘与术后病理和生存结果的符合率更高。然而，临床实际操作中存在困难，有时标本很小，再切取部分送检后，后续的病理处理（如需要再次评估或做其他研究）可能很难操作。因此，临床医生需要根据具体情况权衡，有时不得不从肿瘤床取材。此外，深部切缘的评估还受到解剖部位（如舌根、口咽和咽旁）以及血管神经侵犯等因素的影响，评估难度更大。胡国华临床上，开放手术与经口内镜手术（激光/机器人手术）在切缘取材方面存在差异。开放手术中，切缘取材于手术标本，可进行规范化处理、定向涂抹及连续切片，获得精确的定量数据。而经口内镜手术则因能量器械的切割导致切缘组织焦化，影响标本切缘的准确性，故需从肿瘤床直接取样，仅能得出定性结论，难以提供精确的定量数据。于振坤CO2激光手术存在“气化带”效应—激光能量可使切缘处约40层细胞瞬间气化消失。因此，术后病理评估时，实际观察到的肿瘤切缘已较原始切缘内缩数十层细胞厚度，导致镜下切缘距离较实际手术切缘显著缩短。关于切缘为原位癌和重度异型增生的判定与处理胡国华切缘为原位癌或重度异型增生时，应视为阳性切缘还是阴性切缘？其处理原则是什么？刘红刚切缘为原位癌应视为阳性切缘，切缘未见癌细胞但存在癌前病变时，需结合WHO分类标准判断。从临床处理角度，术中冰冻切缘为原位癌或重度异型增生，若病变局限推荐继续扩大切除；若病变广泛，可能需终止手术、标记后行放疗。术后切缘阳性者，残留局限者再次激光切除或放疗；残留广泛者首选放疗。应尽量保留器官功能的同时，避免过度治疗。周梁切缘为异型增生的处理仍有争议，但多数文献认为其风险与近距离切缘相似，应予以同等重视。若术后切缘为重度异型增生，且为多点重度异型增生，一般建议按近切缘处理，考虑辅助放疗［1011］。于振坤对于阳性切缘与近距离切缘的处理，同意周梁教授的观点。原位癌建议追加切除，重度异型增生同样可以追加切除，或根据具体情况术后补充辅助治疗。外科医生必须与病理科医生进行充分沟通，方可准确判定患者的切缘状态并制订合理的处理策略，否则易引发临床决策偏差，外科与病理科之间的争议多源于此。对于病理报告所明确的切缘结果，临床处理应秉持审慎原则。刘学奎2026版NCCN指南中，对不同切缘状态的处理策略已有较为明确的指引［1］。既往普遍遵循的安全切缘定义为≥5mm（具体视解剖部位而定）。阳性切缘定义为切缘处存在原位癌或浸润癌；若切缘存在原位癌，如能获得额外切缘则优先追加切除，不应单独作为同步放化疗的指征。对于浸润癌，能补切则补切，且视作病理高危因素，视情况补充术后辅助治疗。关于新辅助治疗后的手术切缘胡国华新辅助治疗后，头颈肿瘤的手术切缘策略是否需要调整？肿瘤退缩模式对切缘判定有何影响？周梁新辅助治疗后缩小切缘的安全性目前尚存争议。一项研究比较了215例接受新辅助治疗后再手术的患者与75例直接手术的患者，结果显示新辅助治疗后按新边界切除者的切缘阳性率为零，阳性切缘与近距离切缘合计率为3.3%；而直接手术组的切缘阳性率为1.4%，阳性切缘与近距离切缘合计率为5.1%。2组局部控制率无显著差异，提示新辅助治疗后按新边界切除可能是安全的［1213］。然而，肿瘤退缩模式究竟为向心性退缩抑或多灶性退缩，仍需更多高质量研究加以探索。于振坤新辅助治疗后肿瘤切缘判断困难，术中切缘与术后常规切缘存在“后置效应”。目前，术中仍以肉眼及冰冻为边界判定的参考，但是，治疗后的肿瘤边界常常不清晰。我们团队采用纹眉液在术前内镜下对肿瘤边界进行散点标记，该标记不易被代谢吸收，经多程诱导化疗后痕迹仍存，可在术中实现实时导航，确保按原界限切除。胡国华NCCN指南强调对下咽癌患者行全麻下内镜检查（examinationunderanesthesia，EUA）［1］。由于下咽部的解剖特点，电子喉镜检查往往不足以判定肿瘤的真实范围，我们常规在新辅助治疗前完成EUA下的肿瘤标定。新辅助化免后的肿瘤退缩模式使得切缘判定更为复杂，这进一步凸显了术前标定的重要性。刘学奎新辅助治疗后肿瘤退缩模式是决定后续切除范围的关键。钟来平团队研究显示，仅35%的肿瘤呈向心性退缩，65%为多灶性退缩，因此认为不能缩小切除范围［14］。而中山大学附属口腔医院梁玉洁教授提出，若主病灶退缩后周围卫星病灶距主病灶在5mm以内，可归为向心性退缩（因口腔癌边界通常按10mm切除，5mm内病灶可一并切除），其研究中70%呈向心性退缩，一定程度上支持可根据新辅助治疗后的肿瘤边界确定切除范围［15］。华中科技大学杨坤禹团队发起一项前瞻性Ⅱ期试验［16］，HPV阴性的局晚期头颈鳞癌新辅助化学免疫治疗后，肿瘤退缩大于50%者可按治疗后肿瘤外边界5~10mm切除，若术中冰冻切缘阳性，则在最大限度保留器官功能的前提下实施安全范围内的最大程度切除；完全缓解（CR）者手术方案的制订依赖于既往的影像学和内镜检查结果，以指导精准切除。关于分子切缘与术中导航技术孔璐分子切缘是指从遗传或者表观遗传学角度研究基因及蛋白质在肿瘤组织中的特异性变化，明确术中或术后常规病理检查无法识别的恶性肿瘤的分子特征，从而更精准地确定手术切缘范围，区别于传统肉眼或显微镜下观察到的形态学切缘。既往手术切缘的分子检测主要采用实时聚合酶链反应（PCR）、杂交、免疫组化和测序等手段，但瓶颈在于无法实现术中实时监测。因此，分子切缘技术正从术后静态检测向术中实时可视化转变，传统的小分子荧光造影剂向新型靶向荧光造影剂的转型是今后的发展方向。基于p53四聚化结构域的核导向荧光肽（Cy5p53Tet）的开发，可作为成像剂或向肿瘤组织传递功能性p53，不仅攻克了p53难以成药的特性，同时实现诊疗一体化，该技术的临床应用指日可待［1718］。目前，荧光图像引导手术已可在暗光条件下通过红光观察标记肿瘤分子，主动靶向技术可通过交联荧光试剂实现肿瘤精准标记，DNA和RNA适配体使“点亮肿瘤”更为精准。在免疫治疗方面，PD1和PDL1带上荧光素可以解决联合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）判定不准确的问题［1920］。胡国华若在手术切缘中发现TP53突变，是否对患者预后有影响？如何进一步处理？孔璐若切缘发现TP53突变，应视作阳性切缘，提示患者预后不良。后续治疗应按照阳性切缘的处理原则制订，包括考虑扩大切除、术后辅助放疗或密切随访等积极干预措施，也可尝试免疫检查点治疗。结语周梁如何提高手术切缘的准确性是共同关注的问题。分子切缘、术中窄带成像、荧光分子成像及人工智能等技术在提高切缘判定准确性方面具有很大潜力，但目前完全应用于临床仍有困难。近期国内有研究整合病理特征、肿瘤分子及免疫指标建立切缘风险指数（marginriskindex，MRIx），用于预测术后局部复发及远处转移，对指导后续治疗是较好的探索，但对术中即时判断帮助有限。新辅助治疗后的切缘策略及分子切缘的应用是未来研究的重要方向。胡国华头颈外科手术切缘的判定与处理需要外科、病理科及基础医学的紧密配合，希望本次讨论能为临床实践提供参考，推动我国头颈外科诊疗水平的进一步提高。参考文献[1]NationalComprehensiveCancerNetwork:NCCNHeadandneckcancers.Version2.2026./professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf.[2]BradfordCR,WolfGT,FisherSG,etal.Prognosticimportanceofsurgicalmarginsinadvancedlaryngealsquamouscarcinoma[J].HeadNeck,1996,18(1):11-16.DOI:10.1002/(SICI)1097-0347199601021811121(/):<::AID-HED2>3.0.CO;-.[3]WeiWI.Thedilemmaoftreatinghypopharyngealcarcinoma:moreorless:hayesmartinlecture[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2002,128(3):229-232.DOI:10.1001/archotol.128.3.229.[4]LiM,XieM,ZhouL,etal.Theimpactofsurgicalmarginstatusontheoutcomesoflocallyadvancedhypopharyngealsquamouscellcarcinomatreatedbyprimarysurgery[J].ACTAOTO-LARYNGOLOGICA,2018,138(11/12):1136-1145.DOI:10.1080/00016489.2018.1524585.[5]HolcombAJ,HerbergM,StrohlM,etal.Impactofsurgicalmarginsonlocalcontrolinpatientsundergoingsingle-modalitytransoralroboticsurgeryforHPV-relatedoropharyngealsquamouscellcarcinoma[J].HeadNeck,2021,43(8):2434-2444.DOI:10.1002/hed.26708.[6]龚洪立,徐成志,吴春萍,等.经口机器人治疗人乳头瘤病毒阳性口咽癌手术安全切缘的探索[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2025,39(11):1016-1021,1027.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2025.11.004.[7]DiNardoLJ,LinJ,KarageorgeLS,etal.Accuracy,utility,andcostoffrozensectionmarginsinheadandneckcancersurgery[J].Laryngoscope,2000,110(10Pt1):1773-1776.DOI:10.1097/00005537-200010000-00039.[8]PuramSV,JacksonRS,RamadanS.ComparisonbetweenintraoperativefrozensectionsandfinaltumorspecimenhistopathologyinHPV-relatedopscc-reply[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2025.DOI:10.1001/jamaoto.2025.2004.[9]CoutuB,RyanE,ChristensenD,etal.Positivemarginsmatterregardlessofsubsequentresectionfindings[J].OralOncol,2022,128:105850.DOI:10.1016/j.oraloncology.2022.105850.[10]KuritaH,NakanishiY,NishizawaR,etal.Impactofdifferentsurgicalmarginconditionsonlocalrecurrenceoforalsquamouscellcarcinoma[J].OralOncol,2010,46(11):814-817.DOI:10.1016/j.oraloncology.2010.08.014.[11]MeierJD,OliverDA,VarvaresMA.Surgicalmargindeterminationinheadandneckoncology:currentclinicalpractice.theresultsofaninternationalamericanheadandnecksocietymembersurvey[J].HeadNeck,2005,27(11):952-958.DOI:10.1002/hed.20269.[12]BourhisJ,AupérinA,BorelC,etal.Nivolumabaddedtocisplatinandradiotherapyversuscisplatinandradiotherapyaloneaftersurgeryforpeoplewithsquamouscellcarcinomaoftheheadandneckatahighriskofrelapse(GORTEC2018-01NIVOPOST-OP):arandomised,open-label,phase3trial[J].Lancet,2026,407(10526):363-374.DOI:10.1016/S0140-6736(25)01850-1.[13]SahuP,PatilVM,JoshiA,etal.Neoadjuvantchemotherapyandsurgicalmarginintechnicallyunresectablebuccalmucosacancers[J].OralOncol,2015,51(12):e91-92.DOI:10.1016/j.oraloncology.2015.10.004.[14]HuangY,SunJ,LiJ,etal.Neoadjuvantimmunochemotherapyforlocallyadvancedresectableoralsquamouscellcarcinoma:aprospectivesingle-armtrial(IlluminateTrial)[J].IntJSurg,2023,109(8):2220-2227.DOI:10.1097/JS9.0000000000000489.[15]WangD,ZengF,ZhangS,etal.Pathologicalregressionpatternsfollowingneoadjuvantchemo-immunotherapyinheadandnecksquamouscellcarcinoma:apilotstudy[J].FrontImmunol,2025,16:1627442.DOI:10.3389/fimmu.2025.1627442.[16]YangK,ZhangX,ZhanZ,etal.AphaseⅡstudyonreducingsurgicalmargin