2026医保知识考试试题库及参考答案

2026最新医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家医疗保障局最新政策，城乡居民基本医疗保险的财政补助标准和个人缴费标准原则上分别于每年（）前确定。A.6月底B.7月底C.8月底D.9月底参考答案：B2.职工基本医疗保险参保人退休后，欲享受终身医疗保险待遇，需满足的最低累计缴费年限要求通常由（）规定。A.国家统一标准B.省级人民政府C.地市级人民政府D.县级人民政府参考答案：B3.在基本医疗保险药品目录中，通常标识为“甲类”的药品，其发生的费用支付原则是（）。A.先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险规定支付B.直接按基本医疗保险规定支付，不设个人先行自付比例C.由个人账户全额支付D.基本医疗保险基金不予支付参考答案：B4.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，执行（）政策。A.参保地目录、参保地政策B.就医地目录、就医地政策C.参保地目录、就医地政策D.就医地目录、参保地政策参考答案：D5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下参考答案：B6.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.提高药品市场价格C.减轻群众药费负担，规范药品流通秩序D.减少药品使用种类参考答案：C7.职工基本医疗保险个人账户资金的主要来源不包括（）。A.职工个人缴纳的全部基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分C.个人账户资金的利息收入D.财政专项补助资金参考答案：D8.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的自付费用，由医疗救助给予补助。这种救助方式属于（）。A.资助参保B.门诊救助C.住院救助D.临时救助参考答案：C9.大病保险对参保人发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担部分进行“二次报销”。其起付标准通常依据（）确定。A.全国统一的人均可支配收入B.统筹地区上一年度居民人均可支配收入C.个人年度总收入D.家庭总资产参考答案：B10.长期护理保险重点解决重度失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理费用。目前，我国长期护理保险的筹资主要来源于（）。A.个人缴费B.财政全额补贴C.职工基本医疗保险统筹基金划拨、单位和个人缴费、财政补助等多渠道D.商业保险机构投资参考答案：C11.参保人员在定点零售药店购买药品，可以使用（）进行支付。A.只能使用现金B.只能使用个人账户C.个人账户或现金D.统筹基金直接结算参考答案：C12.根据医保药品支付标准相关规定，对于集中采购中选药品，医保支付标准通常按（）执行。A.药品最高零售限价B.药品企业自主定价C.中选价格D.原研药价格参考答案：C13.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在非定点医疗机构发生的（急诊、抢救除外）D.治疗普通感冒的药品费用参考答案：D14.医疗保险DRG/DIP付费方式改革中，“DRG”的中文全称是（）。A.疾病诊断相关分组B.按病种分值付费C.按疾病诊断分组付费D.按服务项目付费参考答案：A15.国家医疗保障信息平台为参保人提供的统一线上服务门户是（）。A.国家政务服务平台B.国家医保服务平台（含APP）C.中国政府网D.社会保险公共服务平台参考答案：B16.职工医保参保人住院费用统筹基金的起付标准（俗称“门槛费”），一般（）。A.一个自然年度内只计算一次B.每次住院均需计算C.每季度计算一次D.每月计算一次参考答案：B17.城乡居民高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，其保障对象主要是（）。A.所有城乡居民参保人B.患有“两病”且需要采取药物治疗的城乡居民医保参保人C.城镇职工医保参保人D.医疗救助对象参考答案：B18.医保药品目录动态调整的常规周期是（）。A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.每五年一次参考答案：A19.参保人通过国家医保服务平台APP成功办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构住院，其医保待遇是（）。A.与在参保地就医报销比例完全相同B.报销比例可能适当低于参保地同级医疗机构水平（具体按参保地政策）C.只能报销50%D.无法直接结算，需先自费后回参保地报销参考答案：B20.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品，（）纳入《基本医疗保险药品目录》。A.可以B.不得C.经批准后可以D.部分情况下可以参考答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医疗机构目录参考答案：A,B,C2.下列哪些情形属于医疗保障基金使用监督管理中明确禁止的欺诈骗保行为？（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.定点医疗机构因诊疗需要，使用医保目录外的药品和诊疗项目并提前告知患者D.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用参考答案：A,B,D3.职工基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金B.个人账户基金C.财政补贴基金D.社会捐助基金参考答案：A,B4.关于医疗保险关系转移接续，下列说法正确的有（）。A.参保人员跨统筹地区流动就业，其基本医疗保险关系可随本人转移B.缴费年限累计计算C.个人账户余额可以转移或提现D.转移接续期间发生的医疗费用，原参保地不再报销参考答案：A,B,C5.国家医疗保障待遇清单制度规定的基本医疗保险基金不予支付的范围包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费、健康体检参考答案：A,B,C,D6.深化医疗保障制度改革的基本原则包括（）。A.坚持应保尽保、保障基本B.坚持稳健持续、防范风险C.坚持促进公平、筑牢底线D.坚持治理创新、提质增效E.坚持系统集成、协同高效参考答案：A,B,C,D,E7.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.推广按病种分值（DIP）付费D.对基层医疗服务可按人头付费E.探索对紧密型医疗联合体实行总额付费参考答案：A,B,C,D,E8.参保人可以通过以下哪些渠道办理或查询异地就医备案？（）。A.国家医保服务平台APPB.国家政务服务平台C.参保地医保部门微信公众号或小程序D.参保地医保经办机构服务窗口E.电话传真参考答案：A,B,C,D9.关于大病保险，以下描述正确的有（）。A.其保障对象为全体城乡居民基本医疗保险参保人B.资金来源于城乡居民基本医保基金划拨，个人不需额外缴费C.对贫困人口实行政策倾斜，起付线降低，报销比例提高D.封顶线原则上不设上限参考答案：A,B,C10.建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户的主要措施包括（）。A.改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.规范个人账户使用范围，允许用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费D.增强门诊共济保障功能，普通门诊费用纳入统筹基金支付范围参考答案：A,B,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医保药品目录中的“乙类”药品，比“甲类”药品价格更高，临床选择使用更广泛。（）参考答案：×2.参保人员在定点医疗机构住院期间，发生的所有医疗费用均可由基本医疗保险基金按规定支付。（）参考答案：×3.医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以获得全额或定额资助。（）参考答案：√4.医保电子凭证与实体社会保障卡具有同等效力，均可用于医保身份识别和费用结算。（）参考答案：√5.按病种分值（DIP）付费是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位。（）参考答案：√6.所有纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材，都必须统一执行“零差率”销售政策。（）参考答案：×7.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。（）参考答案：×8.职工基本医疗保险的个人账户资金可以结转使用和继承。（）参考答案：√9.国家组织高值医用耗材集中带量采购，主要针对的是技术成熟、临床用量大、采购金额高的品种。（）参考答案：√10.基本医疗保险实行市级统筹，意味着全市范围内缴费政策、待遇标准、基金管理、经办服务、信息系统完全统一。（）参考答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.我国多层次医疗保障体系的核心是________。参考答案：基本医疗保险2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立________谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。参考答案：集体3.医疗保障基金使用坚持以________为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应。参考答案：人民健康4.参保人跨省异地就医前，需通过线上或线下途径办理________手续。参考答案：备案5.DRG付费中，权重（RW）反映的是该病组资源消耗相对于________的程度。参考答案：基准病组（或所有病例的平均水平）6.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取查阅、记录、复制与医疗保障基金使用管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以________。参考答案：封存7.城乡居民基本医疗保险的缴费模式是实行________缴费。参考答案：按年8.国家医疗保障局负责制定并组织实施异地就医管理和费用结算政策的部门间协同机制，推动建立________、________的全国医疗保障信息系统。参考答案：全国统一（或国家统一）、互联互通（或高效安全）9.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的定点医药机构，除罚款外，情节严重的，可以责令其暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除________。参考答案：服务协议10.医疗救助对象中的“特困供养人员”通常指________、________。参考答案：无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。（答出“老年人、残疾人、未成年人”等核心要点即可得分，但标准答案为前述完整表述）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险药品目录中“甲类”和“乙类”药品在支付管理上的主要区别。参考答案：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。甲类药品发生的费用，直接按基本医疗保险规定的比例支付，不设个人先行自付比例。乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品。乙类药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例（具体比例由各统筹地区确定）后，再按基本医疗保险规定的比例支付。2.什么是医疗保障待遇清单制度？其主要目的是什么？参考答案：医疗保障待遇清单制度是指由国家制定基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准等，并形成全国统一的清单。其主要目的是确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政府决策流程，促进制度公平统一，推动医疗保障制度更加成熟定型。3.简述国家组织药品集中采购（集采）的主要流程。参考答案：主要流程包括：（1）由国家层面遴选试点品种，通常是临床用量大、采购金额高、竞争较为充分的药品；（2）汇总全国公立医疗机构等采购主体的采购需求量，形成集中采购量；（3）通过企业自主报价、公开竞价或议价的方式，产生中选企业和中选价格；（4）中选结果在全国范围内执行，医疗机构优先使用中选药品，医保部门确保货款及时结算，并配套医保支付标准等政策。4.参保人进行跨省异地就医直接结算需要满足哪些基本条件？参考答案：（1）已参加基本医疗保险，且待遇状态正常；（2）已完成跨省异地就医备案手续；（3）持医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证就医；（4）在就医地已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医；（5）住院费用或门诊慢特病费用符合参保地政策规定。六、计算分析题（第1题8分，第2题7分，共15分）1.某市职工医保参保人王先生（在职），在某三级甲等定点医院住院治疗，发生的政策范围内医疗费用总计为85000元。该市职工医保统筹基金支付政策如下：起付标准（门槛费）为1200元；在职职工在三级医院报销比例为85%；统筹基金年度最高支付限额（封顶线）为30万元。请计算王先生本次住院基本医疗保险统筹基金应支付的金额是多少？王先生个人需承担的合规医疗费用是多少？参考答案：计算步骤：（1）先扣除起付标准：85000-1200=83800元。（2）计算按比例报销部分：83800×85%=71230元。该数额未超过年度封顶线30万元。因此，统筹基金应支付金额为：71230元。王先生个人需承担的合规医疗费用为：总费用-统筹基金支付=85000-71230=13770元。或分段计算：起付标准1200元+个人自付比例部分（83800×15%=12570元）=13770元。答：基本医疗保险统筹基金应支付71230元，王先生个人需承担13770元。2.某城乡居民医保参保人李女士，因患重大疾病在某医院住院，政策范围内医疗费用共计25万元。该地城乡居民医保政策为：基本医保段，起付线1500元，报销比例70%，封顶线15万元；大病保险段，起付线1.2万元（对普通参保人），报销比例60%，封顶线30万元。请计算李女士经过基本医保和大病保险“二次报销”后，个人仍需负担的政策范围内医疗费用总额。参考答案：计算步骤：（1）基本医保报销：可纳入基本医保报销的费用：250000元。扣除起付线：250000-1500=248500元。按比例报销：248500×70%=173950元。但基本医保封顶线为15万元，因此基本医保实际报销金额为：150000元。基本医保报销后个人负担：250000-150000=100000元。（2）大病保险报销：纳入大病保险报销的费用为基本医保报销后个人负担的合规费用，即100000元。扣除大病保险起付线：100000-12000=88000元。按比例报销：88000×60%=52800元。该数额未超过大病保险封顶线。（3）个人最终负担：总费用-基本医保报销-大病保险报销=250000-150000-52800=47200元。或：基本医保报销后个人负担100000元-大病保险报销52800元=47200元。答：李女士个人仍需负担的政策范围内医疗费用总额为47200元。七、综合应用题（共20分）材料：A市医疗保障局在年度基金监管专项行动中，通过大数据分析发现B医院存在以下疑似违规线索：1.多例“急性阑尾炎”患者住院病历中，手术记录、检查报告单高度雷同；2.部分患者住院期间，药品费用占比畸高，且大量使用与主要诊断关联性不强的辅助性药品；3.医保结算清单中，部分低标准入院病例按高标准DRG组别申报结算。经立案后，检查组调取了相关病历、财务凭证、医保结算数据，并对涉事医务人员、参保患者进行了询问调查，最终查实B医院存在以下行为：通过虚构住院病历、挂床住院等方式，骗取10名参保人医保凭证，虚报医疗费用；诱导参保人过度检查、过度治疗，开具与病情无关的药品和诊疗项目；将本应归入低权重DRG组的病例，通过高套诊断、虚增诊疗项目等方式，套入高权重DRG组进行结算。上述行为涉及违法违规使用医保基金共计85万元。问题：1.请结合材料，指出B医院的行为具体违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中哪些禁止性规定？（6分）2.针对查实的违法行为，A市医疗保障局可以依法对B医院作出哪些行政处罚和处理？（8分）3.此案例对定点医药机构规范使用医保基金有何警示意义？（6分）参考答案：1.B医院的行为违反了以下禁止性规定：（1）虚构医药服务项目：通过虚构住院病历、挂床住院等方式，伪造医疗文书和费用单据，骗取医疗保障基金支出。（对应“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”等骗保行为）（2）诱导过度医疗：诱导参保人接受不必要的检查、治疗，开具与病情无关的药品和诊疗项目，造成医疗保障基金不合理支出。（对应分解住院、重复收费、超标准收费等违规行为）（3）高套病组（诊断）行为：在DRG付费中，通过高套诊断、