2019加拿大指南：HIV暴露前预防及职业外暴露后预防

2019加拿大指南：HIV暴露前预防及职业外暴露后预防目录02暴露前预防（PrEP）实施01HIV预防概述03职业外暴露后预防（nPEP）处理04临床实践指南05监测与随访要求06总结与公共卫生应用HIV预防概述01HIV流行病学背景全球传播现状HIV感染在全球范围内持续传播，尤其在高风险人群中（如男男性行为者、多性伴侣者、静脉吸毒者）感染率较高，成为公共卫生重点防控对象。青少年感染风险青少年群体因性行为活跃且防护意识不足，成为新增感染的高风险人群，需加强针对性预防措施。职业暴露风险医护人员、急救人员等因职业接触血液或体液，存在HIV暴露风险，需规范防护流程和应急处理。地区差异不同地区的HIV流行趋势和主要传播途径存在差异，需结合本地流行病学特点制定防控策略。暴露前与暴露后预防定义暴露前预防（PrEP）指未感染HIV的高风险人群通过长期服用抗病毒药物（如TDF/FTC），在体内建立药物屏障以降低感染风险的生物学预防方法。指未感染者在发生高危行为或职业暴露后72小时内启动28天抗病毒治疗，通过阻断病毒复制预防感染。PrEP适用于长期高风险人群（如单阳家庭阴性方），PEP适用于偶发暴露（如无保护性行为或职业暴露）。暴露后预防（PEP）适用场景差异明确推荐TDF/FTC作为首选方案，并强调依从性对预防效果的关键影响。PrEP药物方案优化2019指南核心更新将“黄金72小时”进一步细化，建议暴露后2小时内用药效果最佳，超过72小时则无效。PEP启动时效性新增对医护人员PEP用药的规范化流程，包括暴露风险评估、药物选择及随访监测。职业暴露管理针对青少年、孕妇等特殊人群，提出个体化用药建议和安全性评估要求。特殊人群推荐暴露前预防（PrEP）实施02PrEP适用人群标准共用针具或注射器的高危行为者需通过PrEP降低血液传播风险，同时建议结合针具交换计划。尤其推荐性行为活跃、有多个性伴侣或未坚持使用安全套的MSM群体，因其HIV感染风险显著高于其他人群。当HIV阳性伴侣未达到持续病毒抑制时，阴性方除使用安全套外，PrEP可提供额外保护。近期感染梅毒、淋病等STI者，因黏膜屏障受损或炎症反应，HIV易感性增加，需评估后启动PrEP。男男性行为人群（MSM）注射吸毒者单阳伴侣中的阴性方性传播感染（STI）患者药物方案与剂量规范每日服药方案首选TDF/FTC（替诺福韦/恩曲他滨）复合制剂，每日1片，适用于所有高风险人群，尤其是异性恋及注射吸毒者。02040301药物相互作用管理避免多替拉韦用于妊娠早期或未避孕女性，因潜在神经管缺陷风险；蛋白酶抑制剂需警惕CYP3A4代谢药物冲突。按需服药方案（2-1-1）仅限男男性行为者，高危行为前2-24小时服2片，事后24小时和48小时各服1片，不适用于其他人群。基线筛查要求启动前需确认HIV阴性、肾功能正常（肌酐清除率≥60ml/min）、乙肝表面抗原阴性（TDF可能致乙肝复发）。通过结构化问卷评估暴露风险，明确PrEP有效性（降低感染风险80%-92%）及需配合安全套使用。每3个月复查HIV抗体、肾功能及STI，评估用药依从性，及时调整方案或提供行为干预。通过移动提醒、同伴教育等方式提高服药率，漏服后需补服并评估暴露风险。当感染风险消失（如固定伴侣达成U=U状态）或出现严重副作用（如肾毒性）时，需逐步过渡至停药并持续监测。启动与持续管理流程风险评估与知情同意定期随访监测依从性支持停药指征职业外暴露后预防（nPEP）处理03nPEP适应症评估时间窗口限制nPEP仅在暴露后72小时内有效，超时则不再推荐，需结合暴露发生时间快速决策。暴露源传染性判断优先确认暴露源的HIV状态，若为阳性且血浆病毒载量可检测则传染性高；若暴露源存在性传播感染（STI）会进一步增加传播风险。暴露方式风险分级需评估暴露行为传播HIV的风险等级，肛交被插入方或共用针具属高风险，阴道性行为双方属中等风险，口交或共享性玩具属低风险（后者通常无需nPEP）。暴露后紧急干预步骤暴露部位处理皮肤接触血液或体液需立即用肥皂水冲洗；黏膜暴露（如眼、鼻）需用大量生理盐水冲洗；开放性伤口应轻柔挤出血液后消毒。HIV快速检测对暴露者进行基线HIV抗体检测以排除既往感染，确保nPEP适用于HIV阴性个体。风险评估与知情同意详细记录暴露行为类型、暴露源信息及时间，与患者讨论nPEP的利弊及依从性要求。多学科协作涉及临床医生、药剂师和心理咨询师，确保用药指导、副作用监测及心理支持同步进行。用药方案及时限要求72小时黄金窗口强调首次服药尽可能在暴露后2小时内启动，最迟不超过72小时，每延迟24小时效果递减。28天连续疗程需严格完成28天每日服药，漏服可能降低预防效果，需提供用药提醒工具或随访支持。首选药物组合推荐使用包含替诺福韦（TDF）+恩曲他滨（FTC）为基础的三联抗病毒方案，如联合多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）。临床实践指南04传播风险分层根据暴露方式（如肛交被插入方、阴道性行为、共用针具）和暴露源HIV病毒载量，将风险分为高、中、低三级，指导nPEP的启动决策。高风险暴露（如暴露源病毒载量可检测）需优先干预。风险评估工具应用暴露源评估通过快速检测或病史确认暴露源的HIV状态，重点关注血浆病毒载量是否低于检测限。若暴露源为HIV阳性且未接受治疗或治疗失败，需提高nPEP推荐等级。时间敏感性评估强调暴露后72小时内启动nPEP的有效性窗口期，超过72小时则不建议用药。需结合暴露时间精确计算给药时机。风险沟通用药依从性教育详细解释暴露后感染概率（如肛交被插入方风险约1.5%）、药物副作用（如胃肠道反应、肝肾毒性）及预防效果（nPEP可降低80%以上感染风险）。强调28天连续用药的必要性，漏服可能导致预防失败。提供用药提醒工具（如手机APP）及随访计划（如第2周、第4周复诊）。患者咨询与知情同意性行为与注射行为干预指导暴露后避免无保护性行为及共用针具，同时筛查合并性传播感染（如梅毒、淋病），提供安全套或清洁针具资源。法律与隐私保护明确告知数据保密性及当地HIV相关法律条款（如暴露源检测的知情同意要求），避免因信息泄露导致歧视。多学科协作机制临床团队分工感染科医生负责处方决策，药师指导药物相互作用（如与避孕药的配伍禁忌），护士监测不良反应（如皮疹、肝功能异常）。实验室快速通道优先处理nPEP患者的HIV基线检测、肝肾功监测及性病筛查，确保48小时内出具结果以调整方案。社区资源联动对接艾滋病防治组织提供心理支持、经济援助（如药物费用补贴），社工协助解决交通或住宿等就诊障碍。监测与随访要求05PrEP定期监测指标01.HIV检测每3个月进行一次HIV抗体检测，确保服药者未发生血清转换，若检测阳性需立即停药并转介治疗。02.肾功能监测定期检测血肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR），因部分PrEP药物（如替诺福韦）可能对肾功能造成潜在影响。03.性传播感染筛查每6个月筛查梅毒、淋病、衣原体等性病，因PrEP使用者多为高风险人群，需警惕合并感染。基线评估暴露后立即进行HIV抗体、乙肝/丙肝病毒载量、肝肾功能及妊娠检测（如适用），并记录暴露源感染状态（若已知）。用药第2周随访评估药物耐受性及不良反应，复查肝肾功能，调整用药方案（如必要）。暴露后4周检测重复HIV抗体检测，确认未发生早期感染，同时监测其他性传播感染。暴露后12周终末检测完成最后一次HIV抗体检测以排除感染，并评估是否需要转为PrEP（针对持续高风险者）。nPEP随访时间安排不良事件处理策略胃肠道反应如恶心、腹泻，建议随餐服药或分次给药，严重时考虑更换药物组合。若出现肌酐升高或肝酶异常，需暂停用药并专科会诊，调整方案后重新评估。如皮疹或黏膜损伤，立即停药并给予抗组胺药物，避免再次使用同类药物。肝肾毒性过敏反应总结与公共卫生应用06关键推荐要点汇总PrEP适用人群明确化指南强调HIV暴露前预防（PrEP）应优先用于高风险人群，如男男性行为者（MSM）、跨性别女性、注射吸毒者及性工作者，并需结合个体风险评估动态调整适应症。用药方案标准化监测与随访规范化推荐每日口服替诺福韦/恩曲他滨（TDF/FTC）作为PrEP基础方案，同时提出按需“2-1-1”策略（性行为前后服药）作为MSM群体的替代选择，但需严格遵循服药时间窗。要求基线HIV检测、肾功能评估及乙肝筛查，后续每3个月复查HIV及性传播感染（STI），并定期进行用药依从性咨询以减少耐药风险。123资源分配与可及性建议将PrEP资源集中分配至HIV新发感染率≥3/1000的社区，通过公共卫生数据动态调整资源分布，确保干预措施精准化。呼吁政府与医保体系合作，将PrEP药物纳入报销目录，同时支持仿制药生产及非专利药采购计划，减轻患者经济负担。推广由社区卫生中心、药房及非政府组织主导的PrEP分发网络，结合线上处方和线下配送，提升偏远地区及边缘群体的可及性。针对全科医生、护士及药剂师开展PrEP专项培训，消除处方偏见并提高其对高风险人群的识别与转介能力。优先覆盖高负担地区降低经济壁垒社区参与式分发医务人员培训强化未来研究方向长效制剂开发需加速研究每月注射型Pr