导管相关性血流感染的预防和护理-基于2025中国指南的临床实践

导管相关性血流感染的预防和护理--基于2025中国指南的临床实践患者，男，65岁，血液透析，长期右侧颈内静脉隧道导管·主诉：发热38.5℃,寒战1天·查体：穿刺点无红肿、无脓性分泌物·辅助检查：血培养结果未回报案例引入讨论问题：·

是否立即拔管?依据是什么?·

如何采集血培养?采几套?如何标注?·

如果培养为金葡菌，处理方案?·如果培养为凝固酶阴性葡萄球菌，处理方案?案例引入①

CRBSI相关基础知识②

CRBSI诊断和治疗③

预防的核心策略④

特殊患者群体的预防与护理

疑似感染的处理流程

总结与核心要点目

录CRBSI相关基础知识第一部分CRBSI定义导

管

相关

性

血

流

感

染

(

Catheter-RelatedBloodstream

Infections,CRBSI)指与留置血管内导管相关的原发性血流感染。是医院获得性感染中常见且致死率较高的类型，尤其在重症监护、肿瘤治疗、新生儿和透析患者中表现突出。·

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症

，

并伴有发热(>38

℃)

、

寒颤或低血压等感染表现

，

除血管导管外没有其他明确的感染源。·

实验室微生物学检查显示：

外周静脉血培养细菌

或真菌阳性；

或者从导管段和外周血培养出相同种类

、

相同药敏结果的致病菌。·

是指患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。中央导管相关血流感染Centrallineassociatedbloodstream

infection

CLABSI导管相关血流感染

CatheterRelatedBloodStream

CRBSI关键术语辨析0201Infection·CRBSI为临床定义，强调导管与血流感染的相关性，在作出CRBSI的临床诊断之前需要排除导管以外感染源所致的血流感染，要求具体的实验室检测结果。这个定义从判断与导管相关的血流感染的角度来说，数据更为准确，但可操作性不强。·

CLABSI常作为监测定义使用，强调的是存在血管导管时的原发性血流感染。有时没有实验室的确切证据，主要依靠主观判断感染与导管的相关性。因此，当很难排除导管以外关键术语辨析的感染源时，采用这个定义可操作性更强。受污染的留置导管激活导管内表面的生物膜生物膜保护病原体免受

抗生素和免疫的影响血管病原体扩散血流感染皮肤茜群皮肤导管在置入时或后续维护中，因穿刺部位皮肤细菌迁移定植，导致病原体沿导管外壁向深部扩散，引发导管相关血流感染。通过被污染的导管接头或输液系统，微生物在管腔内表面形成生物膜并繁殖。生物膜使得病原体对抗生素和宿主免疫防御的抵抗力显著增强，这是CRBSI难以根治的核心原因之一。CRBSI感染机制管腔外途径感染机制③

生物膜的致病作用②管腔内

途

径

感

染

机

制流行医学发生率我国ICU中CLABSI的平均发生率为1.5/千导管日，与发达国家相似。ICU中超过50%的血流感染与

CVC

相关。病原菌分布革兰阳性菌是主要病原菌

，最常见为葡萄球菌属。其次是革兰阴性菌

，以肠杆菌目细菌为主。真菌感染亦不容忽视

，主要为念珠菌属。耐药性随着广谱抗菌药物广泛应用，耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌及鲍曼不动杆菌等耐药菌感染多有报道。onthe

catheter

tip

during

isertionCentral

Line/Catheterinfection①②3导致并发症可导致心内膜炎、脓毒性血栓等严重并发症增加死亡率CRBSI

增加患者死亡风险增加医疗负担显著延长住院时间及住院费用均显著增加有效预防CRBSI是提升患者安全、改善预后和节约医疗资源的重中之重。CRBSI负担·

更新依据：近10年循证医学证据、抗菌药物耐药形势变化·

GRADE证据体系：1A(

强推荐-高质量证据)、1B、2C等

·

关键更新对比(2007版→2025版):①抗菌涂层导管：

考虑使用

→

推荐使用

(1B)②超声

引导置管：

建议→

推荐

(1A)③氯己定全身擦浴：

未提及

→

推荐高危患者

(1B)④抗菌药物封管：

未提及

→

推荐特定高危人群(2C)·5

2条推荐意见：分置管前、置管中、置管后、诊断、治疗五大类(!LCae-一

I--

-

Kt8.818.76.8n88.i38A9(c地量0量-,8

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自(eiaosg42025版指南核心更新概览血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南(2025)◆

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业重临分通述

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，

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a

二G02eymrd,--CRBSI诊断和治疗第二部分伴有发热

(>38℃)

、寒颤或低血压等表现

，且除导管外无其他明确感染源诊断标准与临床表现CLABSI目前更多是排他性诊断，排除其他感染置入或拔除血管内导管48小时内出现的菌血症01排他性诊断0248小时出现03发热寒颤血培养：

采集两套4瓶血培养

(需氧瓶厌氧瓶各一套),一套经皮

穿刺采集外周静脉血，另一套经导管接头采集导管血。若多腔导管，每腔分别留取。导管血与外周血同一时间采集区别标记。导管尖端：若拔除导管，应在无菌条件下剪下导管尖端约5cm送检

，并进行Maki

半定量法培养(主要培养导管外壁的细菌)。局部感染标本：对于穿刺点出现红斑、硬结、疼痛或脓性分泌物者，可使用干燥拭子采集局部分泌物标本进行革兰染色和培养。微生物学标本采集规范3201

诊

断CLABS

I的

“金标

准

”

。

每瓶采mL

,

采集后

2小时

内

(最

迟不超过4小时)送至实验室。多种检测技术(如分子生物学技术

、质谱检测等)联合应用

，

以提高病原体检出率及患者生存率。微生物学诊断02

新技术·

病情危重、感染性休克·

穿刺点化脓、隧道感染·

病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌·

这是确保感染根治的关键。·

病情稳定、无严重并发症·

导管至关重要且难以重建·

病原体为低毒力菌(如凝固酶阴性葡萄球菌)导管处理决策--保留还是拔除立

即拔

除

导管

(2025

版指

南)尝试保留导管条件·antibioticlocktherapy,

常缩写为ALT。·

全身治疗的辅助，主要用于尝试保留导管时的治疗，或作为高危人群的预防策略。·

方法是将高浓度的抗生素溶液注入导管腔，封存一定时间(通常数小时),

以期杀灭管腔内生物膜中的病原体。·

根据血培养和药敏结果，选择敏感抗生素进行足剂量、足疗程的静脉输注。·

在获得药敏结果前，需根据当地流行病学和患者情况

(如粒细胞缺乏)进行经验性治疗。抗生素锁疗法全身抗生素治疗抗感染治疗原则目标性治疗·

根据药敏结果降阶梯·

疗程：

一般7-14天，金葡菌菌血症需≥14天并发症处理·

感染性心内膜炎→超声心动图排查经验性治疗·

依据当地流行病学与耐药形势·

万古霉素(覆盖MRSA)

+

抗G-杆菌药物抗感染治疗原则·化脓性血栓性静脉炎→抗感染+抗凝，必要时手术预防的核心策略第三部分

1.置管前阶段专业团队置管由经过严格、标准化培训的专业静脉治疗团队负责所有中心导管的置入与维护，已被多项研究证明是降低CRBSI

发生率最有效、最经济的单一措施。1.置管前阶段导管留置部位选择血液净化导管首选右侧颈内静脉，其次为股静脉。股静脉置管的感染风险高于非股静脉置管

。CVC锁骨下静脉是留置CVC

的首选部位。证据显示其CLABSI风险低于颈内静脉和股静脉。VV-ECMO导管推荐右股静脉-右颈内静脉置管

，

单管双腔置管首选右颈内静脉ECMO导管VA-ECMO推荐外周置管，首选左/右股静脉和左/右股动脉PICC贵要静脉是留置PICC

的首选部位。带抗菌涂层推荐留置带抗菌涂层的导管，证据表明米诺环素/利福平涂层导管可能是最有效的方法之一。选少管腔数选择能够满足疾病诊疗需要的管腔数最少的导管；多腔导管可能增加CLABSI

风险。导管材质选择建议选用聚氨酯或硅橡胶材质导管，长期留置应优先选用硅橡胶材质。1.置管前阶段

导管的选择·首选：含醇氯

己定

(浓度>0

.5%),效果优于聚维酮碘

(1A

推荐)·

备选：对氯己定过敏者选用聚维酮碘或70%酒精·

操作要点：摩擦消毒，待完全干燥后再穿刺1.置管前阶段皮肤消毒剂的选择·

患者评估：①

凝血功能

(

出血风

险)②

血

管

条

件(

超

声

评

估

)③

既往置管史

、感染史·

用物准备：

最大无菌屏障包、超声设备、合适导管·

风险评估：识别高危患者(

APACHE聂评分高、糖尿病、免疫抑制等)1.置管前阶段⑤

置管前评估清单2.置管中阶段①

手卫生与最大无菌屏障最大无菌屏障

(1A推荐)·

操作者：

无菌手术衣

、无菌手套

、帽子

、

口罩·

患者：

从头到脚覆盖大型无菌孔巾·

仅暴露穿刺部位手卫生执行·时

机：置管前、触诊后、插管后·

标

准

：六步洗手法或含醇速干手消毒剂·

推荐级别：2025版升级为1A推荐·

优势：①一次性穿刺成功率更高②减少穿刺次数

，降低血肿

、动脉误穿风险③

间接

降低感染风

险·

操作要点：无菌探头套、无菌耦合剂2.置管中阶段②

超声引导穿刺·

消毒范围：

≥15cm直径区域·

穿刺技术：①

Seldinger技术②

避

免

反

复

穿

刺·

固定方式：①推荐专用固定装置(减少针刺伤)②

缝

合

固定

需谨慎2.置管中阶段穿刺操作规范·

记录内容：①

穿刺

日期

、时

间

、操作者②导管名称

、型号

、批号③

穿刺部位

、置管深度·

标识要求：

清晰标注置管日期，便于每日评估2.置管中阶段④

置管后记录与标识一般中心静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需要保留导管。·

必要性评估：

每日评估导管是否仍需留置·

及时拔除：

一旦不再需要，立即拔除·目标：缩短导管留置时间，降低感染风险·

评估清单：可制成床边评估表①

每日评估与拔管决策3.置管后阶段01覆盖穿刺点使用无菌透明敷料或

纱布敷料覆盖穿刺点02每7天更换1次透明敷料便于每日观察，每7天更换1次04立即更换敷料松动、潮湿、污染或受损时立即更换敷料管理每2天更换1次无菌纱布敷料每2天更换1次3.置管后阶段使用无针接头和消毒导管帽，优先选择分隔膜接头。两者均可降低CLABSI发生率。持续输液时

，输液接头与输注装置建议每7天更换，污染时立即更换。使用70%～75%乙醇或含醇氯己定棉片对导管端口及无针接头进行全方位充分擦拭消毒，自然待干。⑦每7天更换③输液接头与无针接头管理3.置管后阶段01使用无针接头02输液接头消毒03每7天更换·

冲管：①脉冲式冲管(推-停-推)②采血后

、输血后

、给药后及时冲管·

封管：①正压封管，

防止回血·

封管液选择：①常规：

生理盐水②

高危患者：

考虑抗菌药物封管冲管与封管技术3.置管后阶段采用脉冲式冲管技术推

-分

-夹·

持续输液：每24小时更换输液管路·

输血：每4小时更换或输完即换·

肠外营养：专用管腔，24小时更换·

减少不必要操作：①尽量避免经中心导管采血②

尽

量

避

免

经CVC

输注血制品(独立危险因素)输液装置更换与操作规范3.置管后阶段紧急置管后：·

若无菌操作不能保证·

应尽快拔除或更换(24-48小时内)导丝原位更换(2025版建议)·

不建议常规使用·

除非无可疑感染且新部位穿刺困难紧急置管与导丝更换3.置管后阶段·

定义：导管旷置期在管腔内保留高浓度抗菌药物·

适应人群(2C推

荐

)

:

·

常用方案：①长期留置导管的高危患者①70%乙醇封管

(每日一

次)②家庭肠外营养患者②万古霉素+肝素

(针对MRSA

高危)③

反复发生CRBSI者

③

根据病原体选择④血管资源耗竭患者·

注意事项：评估耐药诱导风险，不常规用于所有患者抗菌药物封管

(

Antibiotic

Lock

Therapy)3.置管后阶段·

患者：

高危因素识别?若任一环节出现感染征象，立即启动诊断流程笆

三

问置管后——每日评估与维护·

今天还需要这根导管吗?·

敷料完整吗?接头消毒了吗?·

有无感染征象?笔

一

问置管前——选对部位与导管·

部位：

锁骨下静脉(成人CVC)?·

导管：

抗菌涂层?最少管腔?第

一

问置管中——守住无菌底线·

最大无菌屏障?·

超声引导?·

消毒待干充分?关键决策路径--三问定方向2025版集束化核心条目：①

手

卫

生

(

1A)②

最

大

无

菌

屏

障

(

1A)③

含醇氯

己定皮肤消

毒

(

1A

)④优选锁骨下静脉

(成人CVC)(

1B

)⑤超声引导置管

(1A)⑥抗菌涂层导管

(高危患者)

(1B)⑦

每日评估拔管必要性(1B)呈现方式：做成“打勾清单”式，便于临床执行与质控集束化(

Bundle)措施执行清单特殊患者群体的预防与护理第四部分新生儿与极低出生体重儿新生儿，特别是极低/超低出生体重儿：是CRBSI的极高危人群·

消毒液用量控制(避免皮肤灼伤)·

透明敷料裁剪与固定方法、每日严格评估穿刺点·

不推荐常规预防性抗生素拔管前使用·

强调置管与维护过程中的极致无菌·

皮肤屏障未成熟、免疫功能低下·

导管纤细，操作难度大①风险

特

点

：③

护理要点：②

2025

版指南建议血液透析患者感染特点：隧道式导管为主，感染率高于动静脉内瘘对于金葡菌、假单胞菌、肠球菌和念珠菌感染，必须拔管；对于其他病原体，可在强力全身抗生素联合抗生素锁治疗下 尝试保留导管中心静脉导管是其感染的首要原因。预防上，除了通用措施，应特别强调每次透析前后对导管接头的严格消毒。严格消毒导管接头治疗决策需分层当此类患者出现CRBSI

时，应积极排查念珠菌感染。治疗金标准是拔除导管并全身抗真菌治疗长期带管使其面临独特挑战。念珠菌是这类患者CRBSI

的重要病原，相关死亡率可高达30%考虑到血管通路资源的极度宝贵，临床也会在严密监测下，尝试在不拔管的情况下进行全身联合局部(锁疗法)的抗真菌治疗家庭肠外营养患者③

临床权衡②治疗

金

标

准核心挑战家庭肠外营养患者Normal

Blood·

术前中性粒细胞减少并非术后早期CRBSI

的危险因素·真正的危险因素：

术后中性粒细胞减少持续时间肿瘤与造血干细胞移植患者·

移植后+7天至+30天为极高危期·

护理重点应放在术后密切监测血象和感染迹象·

急性髓系白血病患者、单倍体相合供者·

导管留置时间延长②

高危人群识别③护理

策

略

：新

观

点

(基于2025年文献)对患者及家属/照护者的教育除院内患者外，对于将带管出院的患者(如家庭肠外营养、化疗间歌期),教育至关重要观察穿刺点及全

身症状观察穿刺点是否出现

红

、肿

、渗液等局部

感染征象

，并同步监测全身症状如发热、寒战

，

以便早期识别

导管相关感染。保持穿刺部位清洁干燥穿刺部位必须始终保

持清洁干燥；淋浴时使用防水敷料严密覆

盖

，避免浸水

，

以防

细菌侵入引发感染。妥善固定导管防止牵拉导管须用无菌敷料妥善固定

，确保无松动、无移位；

活动时注意避免牵拉

、扭曲或压迫导管

，

以维持其通畅与安全。异常情况及时联

系医疗团队一旦发现穿刺点红肿

渗液

、体温升高

、寒

战等任何异常表现，第一时间联系专业医疗团队进行评估与干预

。疑似感染的处理流程第五部分立即评估与识别：·

出现疑似CRBSI症状，立即进行系统评估：监测生命体征

(特别是体温和血压)

;·

仔细检查导管穿刺点有无红

、肿

、热

、痛

、渗液或脓性分泌物；评估患者整体状况

(意识

、寒战等)第一步：立即评估与识别外周静脉穿刺采血另一套：

从对侧肢体或远离导管的部位穿刺外周静脉采血。第二步：规范采集微生物学标本采集两套血培养在开始抗生素治疗前

，务必同时

、同量采集两套4并瓶血培养(需氧瓶

、厌氧瓶各一套)。采血严格遵守无菌技术，在培养瓶上清晰标注“导管血”和“外周血”及采血时间。为后续进行“阳性时间差”分析提供可能经可疑导管采血一套：

经可疑导管采血

(弃去初始部分血液)结合患者临床表现和初步检查结果，与医生共同决定立即拔管指征尝试保留导管条件仅适用于病情稳定

、无并发症、且导管不可替代的患者。等待血培养结果期间

，可开始经验性全身抗生素治疗。病情危重

、感染性休克

、穿刺点化脓

、

高危病原体(如金

葡

菌

、

念

珠

菌

)可

能

性

大时。拔除的导管尖端送培养。第三步：多学科协作临床决策02上报疑似/确诊病例依据《医疗机构感染防控指南》规定，发现疑似或确诊CRBSI后24小时内通过院感信息系统完成上报0

1详细记录详细记录症状起始时间

、评估结果、采血和处置过程03跟踪培养结果追踪血培养结果

，根据药敏调整治疗方案第四步：记录、上报与跟踪总结与核心要点第六部分核心原则预防为主集束化(Bundle)

措施是基石规范操作每一步都关乎安全循证为本遵循2025版指南推荐等级监测反馈数据驱动质量改进核心原则行动要点证据等级推荐强度临床意义实施频率1建立专业静脉治疗团队负责中心导管置管与维护1B强推荐最经济有效的单一预防措施持续执行2成人中心静脉导管首选锁骨下静脉置管1B强推荐感染率显著低于颈内静脉和股静脉每次置管3常规使用超声引导进行血管定位与穿刺置管1A强推荐提高一次穿刺成功率，减少并发症每次置管4使用含醇氯己定(≥0.5%)进行穿刺前皮肤消毒1A强推荐效果优于聚维酮碘，需待干后穿刺每次置管5高危患者选用抗菌涂层导管(米诺环素/利福平或氯己定/磺胺嘧啶银涂层)1B强推荐显著降低CLABSI发生率高危患者置管时6每次输液接头连接前，用70%-75%乙醇或含醇氯己定

棉片摩擦消毒≥15秒1B强推荐管腔内感染的核心预防措施每次连接前7每日评估导管留置必要性，及时拔除不再需要的导管1B强推荐缩短留置时间=降低感染风险每日8高危患者(如ICU、烧伤、免疫抑制)每日2%-4%氯

己定全身擦浴1B强推荐减少皮肤定植菌，降低感染风险每日9长期带管高危患者(如家庭肠外营养、血管资源耗竭)考虑抗菌药物封管(如70%乙醇)2C弱推荐保留血管通路的最后防线导管旷置期10血培养采集两套4瓶(需氧+厌氧),一套经导管采血、

一套外周静脉采血，区别标注采血时间1A强推荐准确诊断CLABSI,指导治疗决策疑似感染时2025版指南十大行动要点导管相关性血流感染，不是不可避免的并发症，而是可以预防的医疗事件从“预防”到“零感染”的理念升华2025版指南给了我们更强大的武器从今天起，让“集束化”成为肌肉记忆②每一次规范操作

，都是对生命的守护③

零感染

，不是梦想

，是目标每一根导管，都是一份责任无菌不是口号，是刻在每一个动作里的习惯从置入到拔除，每一个环节都关乎患者安全1.中华医学会重症医学分会血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南(2025)[

J]

.

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CL,Bello

JAG,Mano

MJ,de

Lara

FCV,Perez

MCP

The

effeciveness

of

a

dedicated

central

venous

access

care

team

to

preventcatheter-related

bloodstream

infection

in

a

private

hospital.Infect