射血分数保留的心衰管理总结2026

射血分数保留的心衰管理总结2026尽管治疗手段不断进步，心衰仍是全球范围内发病和死亡的主要原因，40岁时的终生风险约为20%。尽管美国心衰的总体发病率似乎趋于稳定甚至下降，但射血分数保留的心衰（HFpEF）的发病率却在持续上升。HFpEF占心衰病例的50%以上，其预后与射血分数降低的心衰相当。HFpEF常被漏诊，并导致大量的医疗资源消耗。从过去，在改善HFpEF患者生活质量和降低发病率方面的有效治疗手段一直匮乏。然而，HFpEF的概念框架已演变为一种由内脏脂肪堆积、炎症性脂肪因子和代谢功能障碍驱动的复杂多系统综合征，并且其不同的表型亚群也已得到区分。过去十年间重大研究进展催生了多项新型有效干预措施。鉴于近期取得良好结果的临床试验，特别是钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂以及基于肠促胰素的疗法，同时有证据表明这些疗法还具有额外的心血管-肾脏-代谢综合获益，因此，对HFpEF进行准确诊断和及时实施最优药物治疗的紧迫性日益增加。这些在HFpEF领域的重大进展促使对2023年专家共识决策路径进行了本次更新。本文系统阐述HFpEF的诊断、器械治疗及共病管理策略，供大家参考。

01HFpEF的诊断存在挑战：无单一检查可明确诊断“心衰的通用定义和分类”要求存在由心脏结构或功能异常引起的心衰症状、体征或两者兼有，并且至少满足以下一项：利钠肽升高；或心原性肺充血或全身充血的客观证据。尽管这些标准很明确，但诊断HFpEF的主要挑战在于没有单一的检查可以明确诊断，因为超声心动图不提供特征性表现，而利钠肽水平可能正常，尤其是在肥胖患者中。因此，必须进行仔细的鉴别诊断，使用心衰评分系统评估诊断概率，并考虑可能表现为呼吸困难、运动不耐受和水肿症状以及充血和射血分数保留体征的潜在类似疾病，包括非心原性和心原性疾病。评分系统：H2FPEF评分可初筛，HFA-PEFF评分用于验证在三种诊断评分系统中，H2FPEF评分（包括体重指数>30kg/m²、使用≥2种降压药物、房颤、肺动脉高压、年龄>60岁、左心室充盈压升高）最实用，准确性高，灵敏度好，可作为初筛工具；HFA-PEFF评分比较复杂，包含验前评估、超声心动图和利钠肽评分、功能测试、最终病因评估4个步骤，但特异度高，可作为验证工具，二者不一致时行有创血流动力学检查或直接开始治疗性试验；HFpEF-ABA评分仅包含年龄、体重指数和房颤3个常见临床变量，适合基层筛查。上述三种评分系统都存在局限性，且相当一部分患者属于“中等概率”（即非诊断性）灰色地带，对于这些患者，需要进一步评估心衰类似疾病。排除HFpEF类似疾病许多HFpEF类似疾病也是常见的HFpEF合并症，因此挑战在于区分患者症状（呼吸困难和水肿）的主要驱动因素与合并症。可采用首先排除非心原性类似疾病、然后排除心原性类似疾病的逐步方法来诊断HFpEF（图1）。如果临床表现或诊断检查未提示非心原性或心原性类似疾病，则可明确诊断HFpEF。非心原性疾病包括：慢性肺病（COPD/哮喘）、慢性肾脏病（容量超负荷）、高输出状态（贫血/甲亢/肝病）、肥胖（呼吸困难与心衰重叠）、虚弱/失适应。心原性疾病包括：瓣膜病（主狭/二尖瓣病变）、缩窄性心包炎、浸润性心肌病（淀粉样变/结节病/血色病）、肥厚型心肌病、缺血性心脏病（包括微血管病变）。图一排除HFpEF类似疾病的逐步诊断方法4、注意性别特异性因素在诊断HFpEF时，还应注意性别特异性因素。女性中HFpEF占比更高，传统危险因素（高血压、2型糖尿病、肥胖）更突出，并且有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、不孕症、过早绝经等女性特异性风险因素。在临床表现方面，女性患者往往呼吸困难症状更显著，生活质量更差，LVEF通常更高而利钠肽水平较低，左心室质量更低，动脉僵硬度更大。

02器械治疗植入式肺动脉监测仪植入式肺动脉监测仪已被证实可有效减少心力衰竭住院率。植入式肺动脉传感器CardioMEMS（雅培）的作用在CHAMPION试验、GUIDE-HF试验和MONITOR-HF试验中得到了评估。在CHAMPION试验中，由CardioMEMS设备指导的管理显著降低了心力衰竭住院率，包括在预先指定的LVEF≥40%的研究参与者亚组中。CHAMPION试验的一个关注点是研究人员与治疗组个体之间的接触存在差异即可能存在影响其结果偏倚。在随后的GUIDE-HF试验中，在整体研究分析中，与对照组相比，血流动力学指导的管理并未降低死亡和心力衰竭事件总数的复合终点发生率，但研究结果受到了新冠疫情的影响。在新冠疫情前的分析中，实验组的心力衰竭住院或急诊减少了近20%。这种差异在新冠疫情期间几乎消失，对照组有所下降，而实验组几乎没有变化，导致两组之间无差异。然而，在纳入荷兰患者（其中28%患者射血分数≥40%）的MONITOR-HF试验中，观察到生活质量和心力衰竭住院情况的改善，在包括真实世界实践研究的荟萃分析中得到了证实。PROACTIVE-HF是一项评估Cordella肺动脉传感器系统在NYHAIII级心力衰竭患者中安全性和有效性的前瞻性、多中心、开放标签、单臂临床试验。在这项单臂试验中，NYHA心功能III级心力衰竭症状且近期有心力衰竭住院史或利钠肽水平升高并植入血流动力学监测仪的患者，其6个月事件发生率为0.15，这促使其获得了FDA的批准。血流动力学监测可能在以下HFpEF患者亚组中最为有用：尽管接受了最佳药物治疗，仍经历≥1次心力衰竭住院且持续存在NYHAIII级症状；2）尽管进行了密切的门诊监测，容量状态仍显著不稳定；3）合并心肾综合征；或4）合并肥胖或慢性肺病等合并症，难以将心力衰竭与其他呼吸困难原因相区分。远程肺动脉压力监测设备应在能够定期监测和管理所传输数据的中心进行。其他器械其他针对HFpEF的器械干预措施，如血容量分析、心脏收缩力调节、内脏神经消融、房间隔分流装置和起搏器，目前仍在评估中，其获益尚不明确。以内脏神经消融为例，在12个月的心力衰竭住院率、运动功能或健康状况方面均未显示出差异。同样，房间隔分流装置在心血管死亡、卒中、心力衰竭事件或生活质量的复合终点上未显示出差异，且在HFpEF患者中可能增加心血管事件风险。这可能与患者选择有关，因为对房间隔分流装置患者的（在亚组分析中定义为肺血管阻力初始降低者）的长期随访显示，心力衰竭事件减少、生活质量改善、肾功能恶化程度减轻，但观察到缺血性卒中发生率较高。因此，这些房间隔分流手术的获益可能在于更好地选择患者，并关注短期血流动力学获益以及心房和右心室功能。永久性起搏在HFpEF中尚未一致显示获益，不同起搏策略的结果存在差异。对于合并变时性功能不全的HFpEF患者，运动触发的频率适应性心房起搏可使运动期间心率增加14～16次/分，但起搏并未改善峰值耗氧量或生活质量。相反，在已具有高比例生理性起搏器的HFpEF患者中，以适度较高的静息心率（约80次/分）进行持续个性化加速起搏，可改善生活质量和体力活动。然而，未来的试验可能会阐明起搏在解决HFpEF变时性功能不全中的作用。

03共病管理HFpEF的概念框架已演变为一种由内脏脂肪堆积、炎症性脂肪因子和代谢功能障碍驱动的复杂多系统综合征，并识别出不同的表型亚群。基于不断发展的理解，引入了心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的统一概念，以提供一个优先管理共病的框架。CKM综合征是胰岛素抵抗、2型糖尿病、慢性肾脏病、肥胖和心血管疾病