2026年护理不良事件根因分析试题及答案

2026年护理不良事件根因分析试题及答案1.下列哪一项不属于根因分析（RCA）的核心原则？A追究个人责任B聚焦系统改进C从末端失误倒推根本原因D团队协作分析答案：A解析：根因分析的核心逻辑是从不良事件中挖掘系统、流程层面的深层缺陷，最终目的是通过改进系统预防同类事件再次发生，而非追究个人责任，传统的不良事件管理多聚焦个人追责，不符合根因分析的核心原则。2.护理不良事件根因分析中，常用的“五个为什么”提问法主要作用是？A统计不良事件发生频率B逐层追溯触发事件的根本原因C划分事件责任等级D制定改进措施验证效果答案：B解析：“五个为什么”通过连续对已发生的表面失误追问“为什么会出现这个问题”，逐层剥离表面的个人失误因素，深入挖掘背后的流程、系统缺陷，是溯源根本原因最常用的简易方法。3.某患者输液时发生错输药物，事件调查显示，责任护士当天同时负责接收3名新入院患者、处理2名危重患者的临时医嘱，工作量远超额定负荷，核对时仅核对床头卡未核对腕带导致错发，该事件中“护士工作量超负荷”属于哪类原因？A个体操作原因B组织管理层面根本原因C直接即时原因D技术缺陷原因答案：B解析：护士工作量超负荷是医院人力资源配置、排班管理层面的系统性问题，属于根因分析中需要挖掘的组织管理类根本原因，本次事件的直接即时原因是护士未按要求核对腕带，工作量超负荷是诱发该失误的深层系统原因。4.下列哪项是根因分析中根本原因的判定标准？A该原因是导致事件发生的个人操作失误B消除该原因后，可以预防同类事件再次发生或大幅降低发生风险C该原因是最容易发现的表面原因D该原因无法通过管理改进消除答案：B解析：根本原因的核心判定标准就是该原因是事件发生的核心诱因，去除该因素后同类事件重复发生的概率会显著下降，根本原因多为可改进的系统、流程、制度问题，而非不可改变的个体因素。5.采用鱼骨图分析法分析护理不良事件根因时，行业通用的原因分类大方向是？A人、机、料、法、环B个人、科室、医院、社会C护士、医生、患者、设备D操作、制度、环境、管理答案：A解析：鱼骨图分析护理不良事件根因时，通用分类为人员（人，包括医护人员、患者及家属相关因素）、设备仪器/工具（机，包括各类护理设备、信息系统等）、材料/物资/信息（料，包括药品、耗材、信息资料等）、方法流程制度（法，包括操作规范、核心制度、流程要求等）、环境（环，包括工作环境、病区资源配置等）五大类，是目前护理领域根因分析的通用分类标准。1.护理不良事件中，正式启动根因分析的适用范围包括下列哪些情况？A造成患者严重伤害的跌倒、Ⅲ期以上压疮事件B非预期的患者死亡、永久功能丧失事件C给药错误、输血错误造成患者中度伤害事件D日常轻微的护理疏忽，未造成任何伤害的不良事件答案：ABC解析：正式根因分析需要投入较多人力、时间成本，通常用于发生了明确伤害、后果严重或高风险的不良事件，无伤害的轻微偶发疏忽一般仅需要做简易原因分析，不需要启动正式根因分析。2.下列关于根因分析的说法，错误的有哪些？A根因分析的最终目的是处罚失误护士，警示其他护理人员B不良事件的根本原因一定只有一个C根因分析需要由包含不同岗位人员的团队完成，不建议由单人完成分析D分析根因时只需要关注操作层面的问题，不需要关注管理层面答案：ABD解析：根因分析的核心目的是改进系统预防事件再发，不是追责；不良事件的根本原因往往不止一个，多存在多个系统层面的缺陷共同诱发事件；根因分析需要覆盖管理、流程等深层层面，不能只停留在操作层面，仅选项C说法正确，因此错误选项为ABD。3.下列属于护理不良事件根因分类中人员层面的原因包括？A护士岗前培训不到位，对新上市化疗药物的配置要求不熟悉B患者认知不足，不配合跌倒预防措施，自行下床导致跌倒C医生开具医嘱时写错患者床号，核对医嘱的护士未识别出错误D心电监护仪老化，报警灵敏度下降，未及时识别患者心率异常答案：ABC解析：D选项属于设备（机）层面的原因，其余三个选项均属于与人相关的因素，归为人员层面原因。4.根因分析完成后，制定改进措施的正确原则包括？A优先采用系统层面改进，避免仅提出“要求护士加强责任心”这类针对个人的措施B改进措施要可落地、可验证效果C针对所有找到的根本原因逐一匹配制定对应措施D措施尽量依赖个人自觉，减少系统层面的改进投入答案：ABC解析：改进措施优先推动系统、流程层面的改变，减少对个人自觉性的依赖，才能从根本上降低不良事件发生风险，因此选项D错误，ABC均符合改进原则。患者男性，72岁，因脑梗死恢复期收入神经内科，医嘱予以右侧颈内中心静脉置管行静脉营养支持，住院第5天，置管完成后4小时，责任护士遵医嘱经中心导管输注脂肪乳，输注完成后常规封管，10分钟后患者出现呼吸困难、胸骨后疼痛，紧急床旁超声检查提示右侧气胸，立即行胸腔闭式引流术，1周后患者好转，未发生更严重后果。事件调查结果显示：①该科室3个月前才开始开展护士独立完成超声引导下中心静脉置管操作，多数参与操作的护士仅接受了1周的短期培训，本次置管由工作2年的低年资护士完成；②科室核心制度明确要求，中心静脉置管完成后必须拍摄胸片确认导管位置、排除并发症才能开始经导管用药，但近期医院影像科胸片检查预约排队时间平均需要4小时，为了不耽误患者治疗，科室几乎所有置管都会提前用药；③中心导管置操作用物包内未常规配备气胸应急处置用物，本次事件中护士找到合适的胸腔穿刺包花费了12分钟，一定程度上延迟了应急处置。问题1：请按照人、机、料、法、环的分类法梳理本次事件的所有相关原因；问题2：指出本次事件的2-3个根本原因，并说明理由。答案：问题1：原因梳理：①人员（人）层面：置管护士为低年资护士，操作熟练度不足，置管后未按要求坚持等待胸片结果，对置管操作的并发症风险预警意识不足；②方法制度（法）层面：科室已明确制定置管后胸片确认才能用药的核心制度，但未针对胸片预约延迟的临床实际情况制定替代核查方案，制度缺乏落地的配套流程，形同虚设；科室对低年资护士独立开展侵入性操作的资质审核、培训考核制度不完善，短期培训后即允许独立操作；③物资（料）层面：中心导管置操作用物包未常规配备气胸应急处理用物，科室应急物资准备流程不合理；④环境资源（环）层面：医院影像检查预约流程不合理，常规胸片检查等待时间过长，倒逼临床科室提前启动用药，违反核心制度要求；本次事件中无设备（机）层面相关原因。问题2：根本原因及理由：1.科室人员培训与资质管理制度不完善：侵入性操作对护士操作经验、技术水平要求较高，仅安排1周短期培训就让低年资护士独立操作，属于组织管理层面的系统缺陷，是事件发生的核心根本原因，如果该缺陷不改进，未来还会诱发同类操作并发症。2.核心制度的配套流程存在缺陷：仅制定了“置管后胸片确认才能用药”的要求，却未考虑到检查预约延迟的实际情况，也未制定胸片出结果前的替代