鱼骨图分析方法及案例展示-三甲医院护理部

鱼骨图分析方法及案例展示人机环测料法6M方法常规图XX医院XX科护理01鱼骨图的定义、用法与类型02鱼骨图分析法的步骤03护理鱼骨图应用实例04鱼骨图案例分享CONTENTS目录鱼骨图的定义、用法PART01万事皆有因：问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析方法1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。何为鱼骨图?鱼骨图的定义头脑风暴法BRAINSTORMING—BSBS四大原则严禁批评多多益善搭便车自由奔放一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。头脑风暴法的定义鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。用法鱼骨图的用法各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。

原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。整理问题型三种类型鱼骨图的三种类型人环机法2456317鱼骨图的基本结构鱼骨图分析法的步骤PART02决定问题的特性1简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。1特性鱼骨图分析法的步骤特性和主骨2特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。1特性2主骨鱼骨图分析法的步骤大骨和要因。3大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。60°绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。要点鱼骨图分析法的步骤要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。6M人力机械物料方法测量环境鱼骨图分析法的步骤人机环测料法问题/特性/结果中间原因6M方法常规图目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。头脑风暴研讨会时中骨、小骨、孙骨。4中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。4大骨中骨曾孙骨孙骨小骨骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。5要因记入

[没有对策的反馈｣。

例：「没有照明」

「没有盖子」

「没有报警」

「没有干劲」

「学习不足」

「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。

例：「软管→软管长」

「涂料→涂料飞溅」现地现物前要围绕事实系统的整理要因。骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时深究要因。6考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎo。6文本骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时记入关联事项。7在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。60°名称

「……」的特性要因图制图日期及制图人2019年11月25日***、***、***骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时鱼骨图绘制步骤总结

1填写鱼头，画出主骨（决定品质特性,即要解决的问题）2填写大要因

特性一般60度夹角

特性鱼骨图绘制步骤总结

3找出中要因4找出小要因5用特殊符号标识重要因素

特性

特性1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？绘制重点重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。护理鱼骨图应用实例PART03鱼骨图的应用以某医院某年度上报的护理不良事件为例，介绍特性要因图的制作方法和应用。某医院某年度上报的不良事件情况统计类型跌倒意外拔管烫伤坠床其他自杀总计发生例数36XXXXXXXXXXXX率（%）54.55XXXXXXXXXXXX累计频率（%）54.55XXXXXXXXXXXX跌倒发生率最高，是要解决的主要问题集中所有与问题相关人员，大家集思广益进行讨论；确定质量特性（要解决问题：跌倒发生率高），画出主骨；运用大骨展开法首先确定大要因（4M1E原则，即人力、机械设备、物料、方法、环境），再进一步找出中要因、小要因、细要因，以此用中骨、小骨、细骨进行连接。检查主要因和细分要因有无遗漏，核实最终的细分要因；从所有影响患者跌倒发生率高的原因中找出主要原因，并用特殊符号表示出来。运用鱼骨图分析跌倒发生率高的原因

特性或结果1.是否遵守作业标准2.作业效率是否良好3.是否有问题意识，善于发现问题4.是否有相应的技能5.责任心是否足够6.是否有充足的经验7.改善是否适当8.有改善意识9.人际关系是否良好10.他的健康状况怎么样人鱼骨图应用分析环境1.住院环境怎么样2.配套设备怎么样3.设备是否适用，符合要求4.设备是否有维护、保养、监测5.监测仪器是否有的校准、校正6.监测仪器操作方法是否正确7.其他：量具再现性、重复性怎么样等鱼骨图应用特性或结果分析机1.是否满足生产的能力要求与产能要求2.是否能够满足制程能力的要求，精度够不够3.是否有充分的点检，维护保养4.保养加油是否适当5.是否有时常故障，时常停机6.精密度是否足够7.是否经常发生异常8.机具配置是否充分，是否合适9.数量是否过多或过少10.整顿、整理做得如何包括设备工具鱼骨图应用特性或结果分析法1.作业标准是否完整，该写的是否写了2.作业标准是否有修订，是不是已经修订，拿的还是修改前的标准3.这种作业方法是否安全，作业方法本身规定是否合理，是否科学4.作业方法是否适当，本身有没有问题5.方法是否能够提高效率6.作业的顺序是否适当、正确，是否符合规则7.相互协调是否良好8.方法混度、湿度是否良好；关于通风照明是否适当，前后两段连接是否良好方法鱼骨图应用特性或结果分析料1.数量是否有误2.等级有无错误，质量水平如何3.厂家有无错误4.品质是否符合要求5.库存是否足够6.有没有浪费现象7.处理的情形是否良好8.整理整顿做得怎样9.卫生、安全状况怎样10.储存是否良好，符合要求，是否有防护物料鱼骨图应用特性或结果分析人病人防范意识不强高龄依从性宣教不到位疾病用药原因宣教不到位知识经验不足责任心不强护士人力不足工作量大陪护鱼骨图应用跌倒发生率高住院环境光线不足卫生间、走廊等高危场所路面滑物品摆放不合理护工未及时打扫加床等障碍物鱼骨图应用跌倒发生率高设备、设施轮椅扣带未使用固定不牢靠床栏使用不当损坏损坏不防滑卫生间、走廊无扶手未及时拉起平车护栏鱼骨图应用跌倒发生率高防范方法防跌倒标识未建立培训未落实人员未掌握不完善未落实评估防范制度流程鱼骨图应用跌倒发生率高人住院环境病人陪护防范意识不强高龄依从性宣教不到位疾病用药原因宣教不到位知识经验不足责任心不强护士人力不足工作量大光线不足卫生间、走廊等高危场所路面滑物品摆放不合理护工未及时打扫加床等障碍物轮椅扣带未使用固定不牢靠床栏使用不当损坏设备、设施损坏不防滑卫生间、走廊无扶手未及时拉起平车护栏防跌倒标识未建立培训未落实人员未掌握不完善未落实防范方法评估防范制度流程陪护鱼骨图应用案例跌倒发生率高鱼骨图案例分享PART04采血漏管案例1人法物漏采标本制度：未严格执行三查七对流程：未进行双人核对人：护士扫码机：PDA无采血扫描功能护士：对检验项目血量不了解物：扫描系统日期：2022-09-04鱼骨图案例导管相关尿路感染案例2日期：2022-09-04鱼骨图案例耗材因素管理因素患者因素环境因素护理人员导尿方式对不安全因素缺预见性对CAUTI无评估或评估不足低年资护理人员较多导尿前消毒不规范医护人员手卫生不规范护理人员在给患者翻身、擦背过程中易导致尿管滑动留置尿管时间超过14天反复插管家属不配合膀胱冲洗过程中无菌观念不强尿液收集不规范致逆行感染留置期间尿道口消毒不规范石蜡油在导尿全程重复使用导尿时各用品没有无菌巾放置尿管型号选择不适合培训不到位落实不到位缺乏理想质控标准为何会发生液体外渗案例3日期：2023-02-04鱼骨图案例输液工具不合理高渗性药物高浓度药刺激性强药血管条件差硬化脆性大留置针逾期拒拔穿刺肢体活动不当依从性差宣教不到位粗心工作量大观察、巡视不够培训不够经验不足穿刺技术差表示由圈员票选所得要因责任心不强要求打钢针强酸强碱性药物血管活性药细胞毒性药辅助加压输液工具穿刺部位选择不理想固定欠妥人员不足输液泵注射泵钢针？人护士患者其他