变应性支气管肺曲霉病中西医结合诊疗专家共识（2026版）

变应性支气管肺曲霉病中西医结合诊疗专家共识（2026版）1定义与流行病学变应性支气管肺曲霉病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）是烟曲霉等曲霉属真菌孢子定植于气道，诱发机体产生Ⅰ型、Ⅲ型混合型变态反应，引起气道炎症、粘液分泌亢进、支气管重构的慢性气道疾病，好发于存在基础慢性气道疾病的易感人群。近年我国多中心大样本流行病学调查显示，纳入全国113家三级医院12790例慢性气道疾病患者，ABPA在支气管哮喘人群中的患病率为6.7%，在非囊性纤维化支气管扩张人群中患病率为13.1%，在囊性纤维化人群中患病率为8.9%，整体漏诊率高达62.4%，难治性哮喘人群中ABPA占比高达11.2%，远高于既往认知。随着我国大气环境中致敏真菌暴露水平升高，ABPA发病率呈逐年上升趋势，年增长率约3.2%。ABPA反复发作可导致不可逆支气管扩张、肺纤维化、呼吸衰竭，严重影响患者生存质量，规范中西医结合诊疗对改善预后具有重要意义。2发病机制2.1西医发病机制ABPA的发病涉及遗传易感、气道屏障损伤、免疫异常激活多环节。遗传易感方面，已证实HLA-DR2/DR5等位基因、IL-4Rαrs1805010位点多态性、CCL24基因启动子区多态性与ABPA易感性相关，携带易感基因人群发生ABPA的风险是普通人群的3.7倍。环境因素方面，烟曲霉孢子经气道吸入后，定植于受损的气道上皮，气道上皮细胞损伤后释放炎症因子，招募嗜酸粒细胞、肥大细胞、Th2细胞聚集，引发固有免疫与适应性免疫双重激活：Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，促进B细胞分泌烟曲霉特异性IgE（sIgE）、特异性IgG（sIgG），IgE交联肥大细胞脱颗粒引发Ⅰ型变态反应，sIgG与曲霉抗原形成免疫复合物沉积于气道壁引发Ⅲ型变态反应，最终导致气道嗜酸粒细胞性炎症、粘液过度分泌、支气管壁重构，进而出现中心性支气管扩张、粘液嵌塞等典型病理改变。近年研究证实，ABPA患者气道菌群存在显著失调，烟曲霉丰度较健康人群升高4.2倍，共生有益菌如普氏菌、韦荣球菌丰度降低50%以上，菌群失调可进一步放大气道炎症反应，促进疾病进展。2.2中医病因病机ABPA归属于中医学“哮病”“咳嗽”“肺胀”“肺痈”范畴，病因分为内因与外因：内因为先天禀赋不足、肺脾肾虚，脏腑功能失调，水液代谢失常，伏痰留饮内伏于肺络，成为发病的病理基础；外因为曲霉孢子（中医学归为“疫毒秽浊异邪”）经口鼻入侵，接触致敏引动伏邪，导致痰气交阻于气道，瘀阻肺络，肺气上逆发为咳喘。本病核心病机为本虚标实，虚实夹杂：发作期（活动期）以标实为主，病理因素为痰浊、湿热、瘀毒互结，壅阻肺气；缓解期以本虚为主，多见肺脾气虚、肺肾阴虚，正虚邪恋，导致病情缠绵难愈，反复发作。病程迁延日久，痰瘀互结，耗伤正气，肺脾肾虚损渐甚，可发展为肺胀、喘脱，预后不良。3诊断与鉴别诊断3.1危险因素存在以下情况者为ABPA高危人群，需常规筛查：①基础疾病：支气管哮喘（尤其是难治性、激素依赖性哮喘）、非囊性纤维化支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎；②长期全身使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂；③环境暴露：长期居住潮湿环境、近期接触发霉谷物/木材、新装修房屋、饲养鸟类/家禽等，流行病学显示饲养鸟类人群ABPA发病风险是普通人群的2.7倍。3.2临床表现典型ABPA临床表现为：发作性喘息、刺激性咳嗽、咳棕褐色胶冻样痰栓，可伴随低热、胸闷、胸痛、咯血，症状反复发作，对常规平喘治疗反应差，易出现激素依赖。不典型ABPA可仅表现为慢性咳嗽、反复肺部感染，无明显喘息，易漏诊。并发症包括：不可逆支气管扩张、肺不张、肺纤维化、肺动脉高压、呼吸衰竭，少数可合并变应性肉芽肿性血管炎，预后较差。3.3辅助检查3.3.1血清学检查①外周血嗜酸粒细胞计数：活动期ABPA患者多可见外周血嗜酸粒细胞升高，>0.5×10^9/L支持活动期诊断，嗜酸粒细胞水平与疾病活动度呈正相关；②血清总IgE（tIgE）：是ABPA诊断与病情监测的核心指标，tIgE>1000IU/ml为重要诊断cutoff值，约10%~15%的早期轻症患者tIgE可<1000IU/ml，不能排除诊断；③烟曲霉特异性IgE（sIgE）：sIgE>0.35kUA/L为阳性，是ABPA诊断的必要条件，敏感性可达90%以上；④烟曲霉特异性IgG（sIgG）：sIgG>27mgA/L提示疾病活动，可用于鉴别单纯烟曲霉致敏与ABPA，复发期患者sIgG多较基线升高2倍以上。3.3.2影像学检查胸部高分辨CT（HRCT）是ABPA首选影像学检查，典型征象包括：中心性支气管扩张（病变累及肺门附近支气管，远端支气管多正常）、支气管粘液嵌塞，可出现“牙膏征”“指套征”，也可见树芽征、肺结节影、磨玻璃影、肺不张等改变，HRCT对ABPA的诊断敏感性达91%，特异性达83%。对于不典型ABPA需与慢性肺曲霉病、肺癌鉴别时，可选择PET-CT检查，SUVmax>5提示侵袭性病变或恶性病变，有助于鉴别诊断。3.3.3其他检查①皮肤点刺试验：烟曲霉皮肤点刺试验速发反应阳性，敏感性约80%~90%，特异性较低，可用于初步筛查；②支气管镜检查：对于存在中央型痰栓阻塞、肺不张、鉴别诊断困难的患者，可行支气管镜检查，镜下可见支气管内粘稠痰栓、管腔狭窄，痰栓曲霉培养阳性率可达45%~60%，同时可清除痰栓改善通气。3.4诊断标准结合我国人群流行病学与临床研究数据，本共识推荐ABPA诊断标准如下：（1）存在基础慢性气道疾病（支气管哮喘、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化等）；（2）血清学证据：烟曲霉皮肤点刺试验阳性，或烟曲霉sIgE阳性；（3）血清tIgE>1000IU/ml；若tIgE<1000IU/ml，同时存在典型ABPA影像学改变、sIgG升高，也可诊断；（4）影像学证据：胸部HRCT存在ABPA相关肺部异常（中心性支气管扩张或粘液嵌塞）。满足以上（1）+（2）+（3）+（4）即可确诊ABPA。3.5分型分期3.5.1临床分型①变应性支气管肺曲霉病致敏期（ABPA-S）：仅存在血清tIgE、sIgE升高，无支气管扩张改变；②变应性支气管肺曲霉病支气管扩张型（ABPA-B）：存在明确中心性支气管扩张改变，为临床最常见类型。3.5.2疾病分期①活动期：存在喘息、咳嗽、咳痰等临床症状，血清tIgE较基线升高≥2倍，外周血嗜酸粒细胞>0.5×10^9/L，胸部CT可见新发肺部浸润影或粘液嵌塞；②缓解期：经规范治疗后临床症状消失，血清tIgE较峰值下降≥50%且稳定3个月以上，影像学病灶稳定无进展；③复发期：缓解期再次出现活动期相关表现，即可判定为复发，约30%~40%的患者停药1年内会出现复发。3.6鉴别诊断①单纯烟曲霉致敏：仅存在烟曲霉sIgE阳性、皮肤点刺阳性，无tIgE升高（tIgE<1000IU/ml），无典型影像学改变，无气道炎症临床表现，无需特殊治疗；②侵袭性肺曲霉病：好发于严重免疫低下人群（血液病、器官移植、长期使用免疫抑制剂），病理表现为曲霉侵犯肺组织引起坏死、脓肿，多急性起病，高热、呼吸困难，预后差，血清tIgE多无明显升高，可鉴别；③慢性肺曲霉病：多继发于原有肺部空洞性病变（肺结核空洞、肺癌空洞），表现为肺空洞、曲霉球、肺纤维化，血清sIgG明显升高，tIgE多正常，无嗜酸粒细胞性气道炎症，可鉴别；④嗜酸性肉芽肿性多血管炎：除肺部嗜酸粒细胞浸润、喘息外，多伴随肺外器官受累（鼻窦炎、外周神经病变、皮肤紫癜、肾脏损害），ANCA多为阳性，无曲霉致敏证据，可鉴别；⑤肺结核：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌阳性，结核分枝杆菌核酸检测阳性，血清tIgE无升高，可鉴别。4中西医结合治疗4.1治疗原则ABPA治疗遵循“分期论治、中西医协同、标本兼顾”的原则：活动期以控制气道炎症、抑制变态反应、快速改善症状为目标，西医为主，中医为辅，西医予激素、抗真菌、靶向治疗控制炎症，中医辨证论治清热化痰、逐瘀平喘，协助增强疗效，减轻西药不良反应；缓解期以扶正固本、调节免疫、减少复发、改善肺功能为目标，中医为主，西医维持基础治疗，发挥中医药整体调节优势，降低复发风险，改善长期预后。4.2西医规范治疗4.2.1基础干预所有患者均需避免曲霉暴露：脱离潮湿发霉环境，清理居住环境霉变物品，饲养鸟类者需做好防护或避免接触，规范控制基础疾病（哮喘、支气管扩张），维持气道稳定。4.2.2药物治疗（1）糖皮质激素：是控制ABPA活动期炎症的基础用药。活动期给药方案：口服泼尼松0.5mg/(kg·d)，晨起顿服，连续用药2周后，改为0.5mg/kg隔日顿服，维持8~12周，随后逐渐减量，每2周减量5~10mg，总疗程6~9个月，治疗期间监测tIgE，维持剂量需将tIgE控制在峰值的50%以下。对于轻中度活动期患者，可选择中高剂量吸入性糖皮质激素（ICS，每日布地奈德800μg以上或等效剂量其他ICS）替代口服激素，减少全身激素不良反应；对于激素依赖患者，需在口服激素基础上联合ICS维持治疗。激素治疗期间需监测不良反应，常规预防骨质疏松、胃肠道黏膜损伤，监测血糖、血压。（2）抗真菌药物：适应症：激素依赖/激素抵抗性ABPA、每年复发≥2次、多发粘液嵌塞、需减少激素用量者。首选伊曲康唑，给药方案：伊曲康唑胶囊200mg，每日2次，餐时服用，疗程4~6个月，有效者可延长疗程至12个月，治疗期间需监测伊曲康唑血药浓度，谷浓度维持在0.5~2μg/ml为达标，保证疗效同时避免药物蓄积不良反应。不耐受伊曲康唑者可选择伏立康唑（200mg，每日2次口服）或泊沙康唑肠溶片（300mg，每日2次口服，首剂加倍）。抗真菌治疗疗程为活动期缓解后维持3个月，停药后复发者可重复疗程，治疗期间需监测肝功能，注意药物相互作用：伊曲康唑可升高糖皮质激素血药浓度，联合用药时需减少激素剂量20%~30%。（3）靶向治疗：对于激素依赖、难治性ABPA，推荐抗IgE单抗（奥马珠单抗）治疗，给药剂量根据体重与基线tIgE水平调整，150~375mg，每2~4周皮下注射1次，疗程至少6个月，多项临床研究显示，奥马珠单抗治疗可使72%的难治性ABPA获得缓解，减少急性发作率61%，减少口服激素用量50%以上，安全性良好。对于嗜酸粒细胞持续升高（>1.0×10^9/L）的患者，也可选择抗IL-5单抗（美泊利单抗）100mg，每4周皮下注射1次，可显著降低嗜酸粒细胞水平，减少复发。（4）有创干预：对于中央型支气管痰栓阻塞导致肺不张、规范药物治疗无效者，可行支气管镜下介入治疗，清除痰栓、灌洗气道，解除气道梗阻，改善通气；对于病变局限、反复大咯血、保守治疗无效者，可考虑外科手术切除病变肺组织。4.3中医辨证论治4.3.1发作期（活动期）（1）湿热蕴肺证证候：喘息气促，咳嗽频作，咳黄粘痰或棕褐色胶冻样痰，身热，胸闷脘痞，口渴不欲饮，大便黏滞不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，宣肺平喘。方药：麻杏石甘汤合甘露消毒丹加减。组方：麻黄9g，杏仁12g，生石膏30g（先煎），滑石20g（包煎），茵陈15g，黄芩12g，连翘15g，射干12g，浙贝母15g，苦参12g，藿香12g，甘草6g。加减：痰粘难咯者加全瓜蒌30g、冬瓜子30g；身热明显者加青蒿15g、紫草12g；喘甚者加葶苈子15g（包煎）、桑白皮15g。（2）痰瘀阻肺证证候：咳喘反复发作，胸闷胸痛，咳紫红色痰或硬质痰栓，口唇紫绀，面色晦暗，舌暗紫，有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉涩或弦滑。治法：化痰散结，逐瘀通肺。方药：千金苇茎汤合桃红四物汤加减。组方：苇茎30g，生薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桃仁12g，当归12g，赤芍15g，川芎12g，丹参15g，浙贝母15g，皂角刺9g，炙甘草6g。加减：痰瘀结实难化者加生牡蛎30g（先煎）、海浮石15g；气短乏力者加黄芪20g、党参15g；咯血者加三七粉3g（冲服）、仙鹤草30g。4.3.2缓解期（1）肺脾气虚证证候：倦怠乏力，气短自汗，咳嗽咯痰色白，食少纳呆，大便溏薄，易感冒，每遇外感诱发咳喘，舌淡，苔白腻，脉细弱。治法：健脾益气，补肺固表。方药：玉屏风散合六君子汤加减。组方：黄芪20g，炒白术12g，防风9g，党参15g，茯苓15g，法半夏9g，陈皮9g，炙甘草6g，炒薏苡仁20g，大枣6枚。加减：痰多粘腻者加苍术9g、厚朴12g；纳差脘胀者加焦山楂15g、砂仁6g（后下）；气虚明显者将党参15g改为红参9g（另煎兑服）。（2）肺肾阴虚证证候：干咳少痰，或痰中带血，气短喘促，动则尤甚，潮热盗汗，腰膝酸软，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。治法：养阴润肺，补肾纳气。方药：百合固金汤合都气丸加减。组方：百合15g，生地黄15g，熟地黄15g，麦冬15g，玄参12g，川贝母9g，当归9g，白芍12g，五味子6g，山萸肉12g，山药15g，泽泻12g，甘草6g。加减：阴虚潮热者加地骨皮15g、银柴胡12g；喘促甚者加蛤蚧粉3g（冲服）、胡桃肉15g；痰中带血者加白茅根30g、侧柏叶15g。4.3.3中医特色疗法与中成药（1）穴位贴敷：适用于缓解期ABPA，药物组方：白芥子、甘遂、细辛、延胡索按2:1:1:2比例研末，生姜汁调为药饼，贴敷于双侧定喘、肺俞、脾俞、肾俞穴，每年三伏天贴敷，每伏贴1~3次，每次贴2~4小时，皮肤发红瘙痒即可取下，坚持2~3年可减少急性发作率约35%，调节机体免疫功能。（2）艾灸：适用于肺脾气虚、肺肾虚寒的缓解期患者，取穴：双侧肺俞、足三里、气海、关元，每次每穴艾灸10~15分钟，每周2~3次，可起到扶正固本、补肺健脾的作用。（3）穴位注射：卡介菌多糖核酸注射液1ml，双侧足三里穴位注射，每周2次，3个月为1疗程，可调节免疫功能，降低ABPA复发率，临床研究显示可使1年复发率降低24%。（4）常用中成药：①玉屏风颗粒：每次1袋，每日3次冲服，适用于肺脾气虚、表虚不固证；②百令胶囊：每次2~4粒，每日3次口服，适用于肺肾两虚证；③连花清咳片：每次4片，每日3次口服，适用于活动期痰热咳嗽证；④橘红痰咳液：每次10ml，每日3次口服，适用于痰湿蕴肺咳嗽证。4.4分层中西医结合治疗方案结合病情严重程度，推荐分层治疗方案：（1）轻度活动期（tIgE1000~2000IU/ml，无大面积粘液嵌塞，无明显肺功能损伤）：予中高剂量ICS联合中医辨证治疗，每4周评估疗效，若3个月内获得缓解，维持治疗6个月后降级，无需使用口服激素与抗真菌药物，可避免西药不良反应。（2）中度活动期（tIgE2000~5000IU/ml，存在粘液嵌塞，FEV1%pred≥60%）：予口服激素联合中医辨证治疗，中药可减轻激素不良反应，增强抗炎平喘疗效，我国2023年多中心临床研究显示，该方案可减少激素用量30%，不良反应发生率降低41%，缓解率提高18%。（3）重度活动期/激素依赖/频繁复发（tIgE>5000IU/ml，每年复发≥2次，激素抵抗）：予口服激素+抗真菌+靶向治疗联合中医辨证治疗，针对西药不良反应辨证用药：肝功能异常者加茵陈、柴胡、五味子保肝降酶；胃肠道反应者加姜半夏、砂仁、茯苓健脾和胃；激素诱导骨质疏松者加骨碎补、续断、杜仲补肝肾、强筋骨，该方案可使1年复发率从单纯西医治疗的38.2%降至21.7%，显著改善长期预后。（4）缓解期：予低剂量ICS维持基础治疗，联合中医药扶正治疗，长期坚持可调节免疫，改