2026年规培医师病历书写规范试题及答案

2026年规培医师病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.新入院患者的首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.住院病历中，主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B3.关于电子病历修改，以下哪项符合规范？A.实习医师可直接修改上级医师已审核的病历B.修改时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人C.已归档病历可通过系统后台直接删除错误内容D.夜班医师可修改前一日白班医师书写的未归档病程记录，但无需标注答案：B4.抢救记录的完成时间应为抢救结束后：A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时答案：C（注：需在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救开始及结束时间）5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须：A.术后24小时内完成B.经术者审阅签名C.包含麻醉方式D.记录出血量精确到10ml答案：B6.门诊病历中，对需再次就诊的患者，应记录：A.初步诊断B.药物过敏史C.随诊要求D.既往手术史答案：C7.住院患者的日常病程记录，对病情稳定的患者至少几日记录一次？A.1日B.2日C.3日D.5日答案：C8.关于输血记录，以下正确的是：A.输血完毕后，将血袋送回输血科的时间无需记录B.输血反应记录应包含患者主诉、生命体征变化及处理措施C.输血前只需核对患者姓名、床号D.实习医师可单独完成输血同意书签署答案：B9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.首次病程记录中，"诊疗计划"不包括：A.拟行的检查项目B.具体用药方案C.上级医师姓名D.初步治疗措施答案：C11.关于病历签名，以下错误的是：A.进修医师书写的病历需由指导医师审阅签名B.电子病历需使用经认证的电子签名C.实习医师可单独完成入院记录书写并签名D.抢救记录中未及时签名的，应在6小时内补签答案：C12.危急值报告后，接收医师应在多长时间内处理并记录？A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.1小时答案：C13.转出记录应在患者转出前完成，由谁书写？A.实习医师B.经治医师C.主治医师D.科主任答案：B14.关于会诊记录，以下正确的是：A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊意见只需记录结论，无需分析过程D.会诊医师可直接修改原病历中的错误答案：B15.新生儿病历中，Apgar评分应记录：A.出生后1分钟、5分钟、10分钟评分B.仅出生后1分钟评分C.出生后3分钟、7分钟评分D.出生后5分钟、15分钟评分答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.入院记录的内容应包括：A.主诉B.现病史C.家族史D.初步诊断答案：ABCD2.需由上级医师审核签名的病历资料包括：A.首次病程记录B.死亡病例讨论记录C.手术同意书D.出院记录答案：ABD（注：手术同意书由术者或第一助手签署，非审核）3.电子病历的基本要求包括：A.内容真实、完整B.格式规范、统一C.操作痕迹可追溯D.无需备份原始纸质病历答案：ABC4.抢救记录应包含：A.抢救时间节点（具体到分钟）B.参与抢救人员姓名及职称C.抢救措施及效果D.向患者家属告知的内容答案：ABCD5.手术安全核查的"三方"指：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属答案：ABC6.日常病程记录应包括：A.患者自觉症状变化B.生命体征监测结果C.辅助检查结果分析D.上级医师查房意见答案：ABCD7.病历中需使用规范医学术语的情况包括：A.疾病诊断名称B.药物名称C.手术方式D.患者主诉描述答案：ABC（注：主诉可用患者原话）8.死亡记录应包含：A.入院日期及死亡日期B.诊疗经过C.死亡原因D.尸体处理意见答案：ABCD9.关于会诊记录，正确的有：A.申请会诊时应注明简要病史及会诊目的B.会诊记录需记录会诊医师对病情的分析C.急会诊记录应注明到达时间D.多学科会诊需记录讨论结论及责任医师答案：ABCD10.病历归档后，以下哪些情况可申请查阅？A.患者本人持有效身份证件B.患者委托代理人持授权委托书C.司法机关出具协查函D.实习医师因学习需要答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.门（急）诊病历记录中，对未能提供详细病史的患者，可写"患者自述病史不详"。（√）2.上级医师查房记录中，只需记录上级医师的诊断意见，无需记录经治医师的分析。（×）3.手术记录中，出血量应记录具体数值（如300ml），不可写"约300ml"。（√）4.电子病历中，已提交的记录如需修改，可直接覆盖原内容并保存。（×）5.新生儿病历应单独书写，包含出生时情况、Apgar评分及母婴同室观察记录。（√）6.死亡病例讨论记录中，可仅记录最终结论，无需记录讨论过程。（×）7.危急值处理记录应包含接获时间、处理措施及处理后结果。（√）8.进修医师书写的病历，只需由本人签名，无需上级医师审核。（×）9.门诊病历中，药物过敏史应记录具体药物名称及反应类型（如"青霉素过敏，皮疹"）。（√）10.转出记录完成后，转入科室需重新书写完整的入院记录。（×）（注：转入记录可在转入科室首次病程记录中体现）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：①病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出初步诊断的依据，针对主要诊断进行鉴别诊断分析；③诊疗计划：具体的检查项目、治疗措施（包括药物名称、剂量、给药方式）及下一步观察要点。2.电子病历修改应遵循哪些原则？答案：①严格权限管理：仅允许具有相应权限的医务人员修改；②保留原记录：修改时需显示修改时间、修改人信息，原记录内容不可删除；③痕迹可追溯：通过技术手段确保修改过程可查询；④及时审核：修改后需经上级医师审核确认。3.手术记录的书写要求有哪些？答案：①由术者书写，特殊情况由第一助手书写时需术者签名；②术后24小时内完成；③内容包括手术时间、切口类型、术中所见、手术步骤（关键操作）、出血量、输血情况、放置引流物及位置、患者术中生命体征变化；④记录需详细、准确，避免模糊表述（如"仔细分离"应具体为"钝性分离左侧腹腔粘连组织"）。4.简述危急值处理的完整流程。答案：①医技科室发现危急值后，立即电话通知经治医师/值班医师，并记录通知时间、接电话人员姓名；②接获医师需复述确认危急值内容；③接获医师10分钟内到达患者床旁评估病情，30分钟内采取处理措施（如调整治疗、复查验证、紧急会诊等）；④在病程记录中详细记录接获时间、危急值数值、评估结果、处理措施及处理后效果；⑤若患者病情变化，需及时向上级医师汇报并记录。5.死亡病例讨论记录应包含哪些内容？答案：①讨论时间、地点、主持人及参加人员（姓名、职称）；②患者一般信息（入院时间、死亡时间、主要诊断）；③诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施及效果）；④死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）；⑤经验总结（诊疗过程中的成功与不足，改进措施）；⑥记录人及主持人签名。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因"突发胸痛2小时"于2026年3月10日10:00收入心内科。实习医师小王于10:30完成首次病程记录，内容如下："患者今日上午出现胸痛，伴出汗。既往有高血压史。查体：BP150/90mmHg，HR95次/分，未做其他检查。初步诊断：冠心病。诊疗计划：观察病情。"上级医师李某于3月12日15:00完成首次查房记录，仅写"继续当前治疗"。3月11日18:00患者突发意识丧失，经抢救无效于19:30死亡。值班医师小陈于3月12日8:00补写抢救记录，内容为"患者突发心跳骤停，予胸外按压、电除颤后无效死亡"。死亡病例讨论于3月18日进行，记录中未提及参加人员职称。问题：请指出上述病历书写中存在的5处不规范，并说明正确做法。答案：（1）首次病程记录完成时间超时限：实习医师应在患者入院后8小时内（即18:00前）完成，本例10:30虽未超时，但内容不完整（缺少病例特点提炼、鉴别诊断、具体检查项目及治疗措施）。正确做法：应总结现病史（如胸痛性质、持续时间、缓解因素）、阳性体征（如心音、杂音）及辅助检查（如心电图、心肌酶结果）；需与主动脉夹层、肺栓塞等鉴别；诊疗计划应包括急查心电图、肌钙蛋白，给予硝酸甘油舌下含服等。（2）上级医师首次查房记录超时：主治医师应在入院48小时内（3月12日10:00前）完成，本例15:00超时。正确做法：应在48小时内完成，且内容需包含对病情的分析（如胸痛原因评估）、对初步诊断的确认或修正、具体治疗调整意见（如是否需冠脉造影）。（3）抢救记录补记超时：应在抢救结束后6小时内（即3月11日23:30前）完成，本例3月12日8:00补写超时。正确做法：记录应包含抢救开始时间（18:00）、结束时间（19:30）、