2026年护理病历书写实习学生出科考试题库及答案

2026年护理病历书写实习学生出科考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.首次护理记录单中，患者入院后主要责任护士完成首次护理评估的时间要求是：A.患者入院后1小时内B.患者入院后2小时内C.患者入院后4小时内D.患者入院后8小时内答案：B2.根据《病历书写基本规范》，护理记录中关于“患者主诉”的记录，以下哪项最规范？A.患者诉心慌、胸闷2小时。B.患者主诉：“心慌、胸闷2小时”。C.患者说感觉心慌、胸闷大概2小时了。D.患者主诉心慌、胸闷约2小时余。答案：B3.体温单上，关于患者“大便次数”的记录，若患者24小时内未解大便，应记录为：A.0B.0/EC.“未解”D.1/E答案：A4.患者张某，术后第一天，医嘱：一级护理。护士应至少多长时间巡视患者一次？A.15-30分钟B.1小时C.2小时D.3小时答案：B5.护理记录中“PIO”格式中的“O”代表：A.问题B.措施C.结果D.评估答案：C6.患者李某，因“急性阑尾炎”入院，拟行急诊手术。术前护理记录中，记录患者“T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg”。该记录缺少的关键信息是：A.血氧饱和度B.疼痛评分C.意识状态D.身高体重答案：B7.在护理记录中，关于患者出入量的记录，以下哪项不属于“出量”的统计范围？A.尿量B.呕吐物量C.腹腔引流液量D.鼻饲营养液量答案：D8.患者王某，因心力衰竭入院，医嘱记录24小时尿量。护士交班时发现日间尿量为800ml，夜班护士应继续观察记录。此记录方式主要体现了护理记录的哪项原则？A.客观性原则B.连续性原则C.完整性原则D.及时性原则答案：B9.患者赵某，在全麻下行胆囊切除术后返回病房，护理记录中描述其意识状态为“呼之能应，回答正确”。根据意识状态分级，这属于：A.清醒B.嗜睡C.意识模糊D.昏睡答案：A10.当护理记录出现书写错误时，正确的修改方法是：A.用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮除后重写C.在错误处划双横线，保持原记录清晰可辨，就近书写正确内容并签名、注明时间D.重新抄写整页记录答案：C11.患者刘某，输液过程中出现发冷、寒战，体温39.1℃。护士首先采取停止输液、更换输液器等措施，并报告医生。在护理记录中，关于此事件的记录重点首先是：A.患者的心理反应B.所采取护理措施的执行时间与内容C.家属的知情同意情况D.后续的用药医嘱答案：B12.对于“危重患者护理记录单”，一般要求至少多长时间记录一次？A.每小时B.每2小时C.每4小时D.根据病情变化随时记录答案：D13.在记录患者皮肤情况时，描述“骶尾部皮肤可见一2cm×3cm红斑，皮温稍高，指压不褪色”，这最可能属于哪一期压力性损伤？A.1期B.2期C.3期D.深部组织损伤答案：A14.患者钱某，因糖尿病足入院，医嘱：测血糖qid。以下记录方式最规范的是：A.血糖：早餐前7.2mmol/L，早餐后10.1mmol/L，午、晚餐后未测。B.7am血糖7.2mmol/L，11am血糖10.1mmol/L。C.空腹血糖7.2mmol/L，餐后2h血糖10.1mmol/L。D.血糖监测结果已记录于血糖监测单。答案：C15.护理记录中，记录时间应具体到：A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.月、日、时答案：C16.患者孙某，男性，75岁，因“脑梗死”入院，左侧肢体偏瘫。Braden评分得分为10分。根据评分，该患者发生压力性损伤的风险等级为：A.无风险B.低风险C.中度风险D.高风险答案：D17.患者周某，术后带有腹腔引流管一根。护理记录中关于引流液的描述，以下哪项最不恰当？A.引流液为淡红色血性液体。B.引流液量约150ml。C.引流液有点浑浊。D.引流液呈淡黄色、清亮。答案：C18.在交接班报告中，对于新入院患者，应首先报告的内容是：A.患者的诊断B.患者的主诉和入院时间C.患者的生命体征D.患者的治疗情况答案：B19.患者吴某，夜间睡眠差，医嘱给予地西泮5mg口服。护士执行后，在护理记录中应重点记录：A.地西泮的药理作用B.给药时间、途径及患者服药情况C.医生开具医嘱的考虑D.同病房其他患者的反应答案：B20.关于“护理评估单”的书写，以下说法正确的是：A.只需在患者入院时填写一次。B.患者病情发生变化时需重新评估。C.由医生填写，护士核对。D.主要记录医生的诊断和医嘱。答案：B21.患者郑某，因哮喘急性发作使用万托林雾化吸入。记录雾化吸入效果时，最应关注并记录的是：A.雾化器的品牌型号B.患者吸入药物的动作是否标准C.患者雾化前后呼吸困难、肺部哮鸣音的变化D.雾化吸入的持续时间答案：C22.患者王某，女性，52岁，行乳腺癌根治术后第2天，诉伤口疼痛难忍，NRS评分为8分。医嘱：哌替啶50mg肌内注射st。护士执行医嘱后，应在多长时间内复评疼痛并记录？A.15-30分钟B.1小时C.2小时D.4小时答案：A23.在体温单40-42℃之间的相应时间栏内，必须填写的是：A.患者的过敏药物B.患者的入院、出院、手术、分娩、死亡时间C.患者的特殊治疗D.患者的饮食情况答案：B24.患者冯某，行胃肠减压。记录24小时引流总量时，应：A.只记录白班引流量B.每班记录引流量，并计算24小时总和C.估算一个大概总量D.以医生查看时的量为准答案：B25.护理记录语言的基本要求不包括：A.使用医学术语B.语句通顺，标点正确C.记录主观猜测和推断D.表述准确，避免歧义答案：C26.患者陈某，因上消化道出血入院，医嘱：禁食、水。在护理记录中，关于其饮食的记录应为：A.普食B.流质饮食C.禁食D.暂未进食答案：C27.患者褚某，在输液过程中自行调节滴速，导致心悸不适。护士发现后予以纠正并教育。记录此事件时，核心要素是：A.事件经过、护士采取的干预措施及健康教育内容B.对患者行为的批评C.推测患者自行调节的原因D.强调输液泵的必要性答案：A28.关于护理记录的法律意义，以下理解错误的是：A.是医疗纠纷中重要的法律证据。B.记录内容应客观、真实、准确、完整。C.为方便，可以提前记录或事后补记。D.是评价护理质量的重要依据。答案：C29.患者卫某，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，血氧饱和度监测为88%（吸氧2L/min）。护士遵医嘱将氧流量调至3L/min，30分钟后复测血氧饱和度为92%。此过程在护理记录中最宜采用的记录格式是：A.三测单曲线记录B.PIO格式C.列表格式D.纯文字叙述答案：B30.患者蒋某，明日拟在全麻下行肺叶切除术。今日下午责任护士对其进行术前宣教。在护理记录中，记录的重点是：A.宣教的详细逐字稿B.宣教的主要内容及患者的理解程度C.患者家属是否在场D.宣教所用的时间答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于“首次护理记录单”必须评估和记录的项目？A.生命体征B.跌倒/坠床风险评估C.疼痛评估D.经济状况评估E.压力性损伤风险评估答案：A,B,C,E2.护理记录应遵循的基本原则包括：A.客观、真实、准确、完整、及时B.重点记录患者病情变化及护理措施C.使用规范的医学术语和中文D.记录内容可与医疗记录相矛盾E.字迹清晰，签全名答案：A,B,C,E3.关于“出入量记录”，以下说法正确的有：A.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。B.出量包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量、出汗量等。C.记录单位必须统一，通常使用毫升（ml）。D.每日总结两次，时间为晨7时和晚7时。E.对于昏迷患者，出汗量可以精确测量并记录。答案：A,B,C4.患者出现下列哪些病情变化时，护士需及时记录并报告医生？A.体温升高至38.5℃以上B.心率持续低于50次/分或高于120次/分C.收缩压下降超过20mmHgD.血氧饱和度持续低于90%E.意识状态由清醒转为嗜睡答案：A,B,C,D,E5.书写交班报告时，对于危重患者应重点交班的内容包括：A.患者目前的诊断、简要病情B.当日生命体征、意识、瞳孔等关键变化C.所给予的主要治疗、护理措施及效果D.目前存在的主要护理问题及注意事项E.患者家属的情绪状态答案：A,B,C,D6.下列对护理记录中“客观资料”的描述，正确的有：A.指护士通过观察、测量、查体获得的信息。B.如：T39.1℃，右下腹压痛、反跳痛。C.如：患者诉“头痛得像要裂开一样”。D.应避免使用“病情尚平稳”、“一般情况可”等模糊用语。E.是护理记录中最核心、最重要的部分。答案：A,B,D,E7.关于护理记录中的“时间”记录，下列要求正确的有：A.各项记录必须注明日期和时间。B.时间采用12小时制，需注明am或pm。C.时间采用24小时制。D.抢救记录中，病情变化和措施执行时间应精确到分钟。E.同一页记录中，时间书写格式可以不一致。答案：A,C,D8.以下关于“疼痛评估与记录”的做法，正确的有：A.对于有表达能力者，首选使用数字评分法（NRS）进行评估。B.评估部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。C.使用镇痛药后，必须按时进行效果评估并记录。D.记录格式可为：“患者主诉切口疼痛，NRS评分为7分。遵医嘱给予…，用药后30分钟复评NRS为2分。”E.对于术后患者，只需在患者主诉疼痛时进行评估。答案：A,B,C,D9.患者留置尿管期间，护理记录中需关注并记录的内容包括：A.尿管留置日期、型号B.尿液的量、颜色、性状C.尿道口护理情况D.患者有无尿路刺激症状E.尿管是否通畅、固定是否妥善答案：A,B,C,D,E10.可能导致护理记录产生法律风险的做法包括：A.记录内容与医疗记录不一致。B.记录不及时，事后凭记忆补记。C.记录中存在涂改、刮擦、掩盖。D.记录中使用不确定词汇如“可能”、“大概”。E.非执业护士书写记录后，由带教老师审核并签名。答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.体温单上，脉搏用________点表示，相邻脉搏用________线相连；心率用________表示，相邻心率用________线相连。答案：红；红；红圈；红直2.护理记录应体现护理工作的连续性，尤其要重视________记录和________记录。答案：交接班；危重患者护理3.患者入院后，责任护士进行的首次健康教育，主要内容应包括________、________、________。答案：病区环境介绍；主管医生及责任护士；相关制度（如探视、安全）；酌情答疾病相关知识或注意事项亦可4.护理记录中，记录患者意识状态，GCS评分总分为________分，最低为________分。答案：15；35.记录24小时出入量时，每日总结的时间点为________，并需将总量记录在体温单相应栏内及________中。答案：晨7时；护理记录单/危重护理记录单6.患者因“呼吸困难”给予氧气吸入，记录时应写明________、________、________。答案：给氧方式（如鼻导管）；氧流量（L/min）；给氧起止时间7.护理记录修改处，修改人需签名并注明________。答案：修改时间8.对于手术患者，术后返回病房时，护理记录需重点交接和记录________、________、________、________及皮肤情况等。答案：意识；生命体征；伤口敷料；引流管；输液四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“PIO”格式的含义及书写要点。答案：P（Problem）：护理问题/诊断。应基于评估提出，与患者当前状况相关。I（Intervention）：护理措施。针对P所采取的具体、可执行的护理活动。O（Outcome）：护理结果。记录执行I后，患者的反应和结局，需与P呼应。书写要点：三者需有逻辑关联；O应客观、可测量；避免PIO记录流于形式，应真正反映护理过程。2.列出至少5项在护理记录中需要双人核对并签名的重要操作或项目。答案：①输血及血制品；②使用毒、麻、剧、限类药品；③抢救时执行的口头医嘱（事后需双人核对补记）；④贵重药品、物品的清点交接；⑤侵入性操作、特殊治疗（如PICC置管、化疗）；⑥患者身份识别关键环节（如手术交接）。3.患者，男性，68岁，因“脑出血”入院，昏迷，GCS评分6分。请列出针对该患者，护理记录中需重点观察和记录的内容（至少8项）。答案：①意识状态、瞳孔（大小、对光反射）；②生命体征（T、P、R、BP，尤其是呼吸节律、血压变化）；③血氧饱和度；④肢体活动、肌力、肌张力；⑤颅内压增高表现（头痛、呕吐等，虽昏迷但可有反应）；⑥呼吸道通畅情况、痰液性状、吸痰效果；⑦皮肤完整性（压力性损伤风险评估及结果）；⑧出入量（尤其尿量，警惕脑水肿）；⑨各种管道（气管插管、尿管、引流管等）是否通畅、固定、引流液情况；⑩用药情况及反应。4.简述在书写交班报告时，对于“出院、转出、死亡”患者，应如何书写？答案：应写在报告的最后部分，简要写明。出院患者：写明姓名、诊断、出院时间、康复情况及出院指导要点。转出患者：写明姓名、诊断、转往科室、转出时间及转科时病情。死亡患者：写明姓名、诊断、死亡时间、抢救简要经过及死亡原因。五、案例分析题/综合应用题（共10分）案例：患者，女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天”以“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭”于2026年3月15日14:30入院。入院时神志清楚，精神差，口唇发绀，呼吸急促，30次/分，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿性啰音。T37.8℃，P110次/分，R30次/分，BP150/90mmHg，SpO₂85%（未吸氧）。医嘱：一级护理，病重，持续低流量吸氧，心电监护，抗感染、平喘、化痰等治疗。3月16日10:00，患者主诉呼吸困难较前加重，烦躁不安。查体：R35次/分，SpO₂88%（吸氧2L/min），双肺呼吸音低，哮鸣音减少。立即报告医生。10:05，医生查看后指示：提高氧