医院传染病自查报告

医院传染病自查报告为切实落实《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规及国家、省、市卫生健康委关于传染病防控工作的各项部署要求，全面排查我院传染病防控工作存在的漏洞与短板，进一步提升我院传染病防控和突发公共卫生事件应对能力，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展了覆盖全院所有临床、医技、行政后勤部门的传染病防控专项自查工作。一、自查工作组织开展情况本次自查坚持“全覆盖、无死角、查隐患、促整改”的原则，成立了以医院党委书记、院长为双组长，分管医疗、公共卫生、院感防控的副院长为副组长，公共卫生科、医务部、感染管理科、护理部、后勤保障部、设备管理科、信息科等职能部门负责人为成员的专项自查工作组，明确了“科室自查自纠、工作组集中核查、问题台账管理、整改跟踪销号”的工作流程。自查启动后，首先要求各科室对照《医疗机构传染病防控工作自查清单》，围绕组织管理、疫情报告、预检分诊、消毒隔离、重点环节管理等内容逐一梳理排查，形成科室自查报告上报；随后自查工作组通过现场查看设施、查阅工作台账、抽查核心制度落实、提问工作人员防控知识、回溯核对传染病报告信息等方式，对全院35个临床医技科室、8个行政后勤部门进行了现场核查，重点抽查了发热门诊、感染性疾病科、急诊科、呼吸内科、儿科、检验科、血液透析中心、重症监护室等传染病防控重点区域，对发现的问题当场记录，建立问题台账，明确整改责任人和整改时限。二、核心领域自查落实情况（一）组织管理与制度建设我院始终将传染病防控作为公共卫生核心工作抓牢抓实，已建立完善“党委统一领导、职能部门分工负责、科室具体落实”的传染病防控工作体系，成立了常态化传染病防控工作领导小组，明确公共卫生科为全院传染病防控牵头管理部门，配备2名专职传染病管理专员，各临床医技科室均明确科主任为科室传染病防控第一责任人，每名科主任下设1名兼职传染病报告管理员，负责本科室传染病报告卡填写、上报及日常防控工作落实，形成了横向到边、纵向到底的责任体系。制度建设方面，近年来结合国家传染病防控政策调整，先后3次修订完善了《医院传染病疫情报告管理制度》《突发传染病疫情应急预案》《预检分诊工作制度》《消毒隔离管理制度》《医疗废物管理制度》《重点传染病防控工作规范》等12项核心制度，覆盖传染病预防、监测、报告、处置、应急响应全流程，确保各项工作有章可循。经费保障方面，202X年年度预算安排传染病防控专项经费160万元，截至本次自查已支出122万元，主要用于发热门诊改造、防控物资储备、人员培训、消毒用品采购等，保障各项防控工作顺利开展。（二）预检分诊与重点诊疗区域管理我院严格落实传染病预检分诊制度，在门诊入口、急诊入口设置一级预检分诊点，配备红外线测温仪、手消液，安排专人24小时值守，对所有进入院区的人员测量体温，询问呼吸道症状、流行病学史，对有传染病相关可疑症状的人员，由专人按指定路线引导至发热门诊或肠道门诊就诊，落实闭环管理。门诊分诊台、临床诊室落实二级、三级预检分诊，要求所有接诊医生必须询问患者症状及流行病学史，做到传染病可疑病例早发现、早排查。发热门诊建设方面，我院发热门诊为独立诊疗区域，设置独立出入口、挂号缴费窗口、检验室、拍片室、药房、留观室，完全实现闭环管理，区域划分严格落实“三区两通道”要求，污染区、半污染区、清洁区物理分隔清晰，医护通道与患者通道完全分开，通风系统采用全新风通风，避免交叉感染。目前发热门诊配备主治医师以上职称医师8名、注册护士12名，所有人员均经过专项培训考核合格上岗，实行24小时不间断接诊，满足日常可疑病例排查需求。肠道门诊每年5月1日至10月31日按时开诊，设置专用诊疗区域，落实腹泻病人专人登记、排查制度，本年度截至自查已登记腹泻患者217例，无漏登漏报情况。本次自查抽查近3个月发热门诊就诊登记，共接诊发热患者1247人次，所有患者均完成传染病相关排查，登记信息完整，可疑病例均按流程规范处置，未出现分诊漏检、可疑病例失控情况。（三）传染病监测与报告管理我院已正式接入国家传染病疫情网络直报系统，严格落实法定传染病报告时限要求：对甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，要求临床医生发现后立即上报，公共卫生科审核后2小时内完成网络直报，同时第一时间上报属地疾病预防控制中心和医院防控领导小组；对其他乙、丙类传染病，要求临床医生24小时内填写报告卡，公共卫生科审核后及时完成网络直报。为避免漏报迟报，我院建立了“医生报卡、公共卫生科审核、每月交叉核对”的质控机制，公共卫生科每月将门诊日志、住院登记、检验科阳性检测结果进行交叉比对，回溯核对漏报病例，将传染病报告质量纳入科室绩效考核，对漏报迟报的个人和科室予以扣减绩效处理。本次自查抽查了202X年1月1日至自查当日所有法定传染病报告卡，共抽查报告卡1124张，其中乙类传染病687张、丙类传染病437张，检查结果显示，传染病报告及时率为100%，报告卡填写准确率为99.8%，完整率为99.7%，仅发现2张报告卡漏填患者联系电话，已当场要求填报医生补填完善。重点传染病监测方面，我院严格落实艾滋病、结核病、流感、手足口病、新冠病毒感染等重点传染病监测要求，开设了艾滋病自愿咨询检测门诊，落实所有手术患者、产前检查患者、输血患者术前艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝筛查，筛查率达100%；对可疑肺结核患者按要求转诊至定点医院，登记信息完整；落实食源性疾病病例监测，每月按要求上报属地疾控中心，本年度截至自查已上报食源性疾病病例42例，符合监测要求。经交叉核对，本年度未发现法定传染病漏报迟报情况。（四）重点科室与重点环节防控针对传染病防控高风险重点科室，我院落实分类管理要求：血液透析中心严格落实传染病分区透析制度，对乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒阳性患者固定透析机位、专用透析器械，每次透析后彻底消毒，本次自查核查透析登记，12名阳性感染者均落实分区透析要求，未发生交叉感染事件；重症监护室、手术室、口腔科等侵入性操作较多的科室，严格落实器械消毒灭菌制度，所有侵入性器械均做到一人一用一消毒一灭菌，高速手机等不耐高温器械全部采用压力蒸汽灭菌，符合规范要求；病原微生物实验室为二级生物安全实验室，严格落实生物安全管理制度，样本采集、转运、检测、储存、处置全流程符合生物安全要求，配备职业暴露应急处置箱，制定了职业暴露处置流程，所有工作人员均定期参加生物安全培训考核；病区管理方面，落实新入院患者传染病排查制度，对确诊传染性疾病的患者按要求进行隔离治疗，医护人员严格落实标准预防，执行手卫生规范，本次自查抽查医护人员手卫生依从性，全院平均依从性为96%，符合国家要求；探视管理方面，落实限流预约探视制度，禁止有发热、呼吸道症状的人员进入病区探视，降低病区传染病输入风险。（五）消毒隔离与医疗废物管理我院严格落实《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》要求，建立了日常消毒监测制度，对门诊、病房、电梯、大厅等公共区域的高频接触表面，安排保洁人员每日定时消毒，做好消毒登记；每季度组织感染管理科对全院空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂进行消毒效果监测，本次自查查阅近半年监测报告，所有监测样本合格率为100%，未检出不合格样本。医疗废物管理方面，传染病相关医疗废物全部按要求双层封装，粘贴感染性废物标识，交接登记完整，转运路线避开公共诊疗区域，医疗废物暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇要求，每日定时消毒，所有医疗废物均交由具备资质的医疗废物处置单位定期清运，本次自查检查近3个月医疗废物交接登记，信息完整，未发生医疗废物泄漏、流失情况；新冠肺炎病毒感染者产生的生活垃圾全部按感染性医疗废物处置，落实到位。污水处理方面，我院污水处理系统24小时正常运行，安排专人每日监测出水余氯含量，做好记录，每季度委托第三方机构检测出水水质，检测结果均符合国家排放标准，无超标排放情况。（六）人员培训与应急准备本年度截至自查，我院共组织全院性传染病防治知识培训4次，重点科室专项培训6次，培训内容涵盖传染病防治法律法规、传染病病例识别、报告流程、消毒隔离技术、个人防护用品使用、突发疫情应急处置等，所有医护人员均参加培训并考核合格，考核合格率100%；对新入职员工、新上岗医生全部开展岗前传染病防控培训，考核合格后方可上岗。应急准备方面，我院修订完善了《突发传染病疫情应急预案》，针对霍乱、流感大流行、输入性猴痘、新冠病毒感染疫情等不同类型传染病制定了专项处置方案，今年上半年先后组织开展了1次输入性霍乱应急处置演练、1次呼吸道传染病聚集性疫情处置演练，演练后及时开展总结评估，梳理存在问题，优化预案流程。应急物资储备方面，我院设置专门的传染病防控应急物资储备库，按照满足30天满负荷运转的要求储备防护用品、消毒用品、检测试剂、应急药品，建立了物资台账，定期盘点补充，本次自查盘点结果显示，大部分物资储备量符合要求，仅新型冠状病毒抗原检测试剂储备量略低于最低储备要求，已安排设备科立即采购补充。应急队伍建设方面，我院组建了25人的传染病应急处置医疗队，队员涵盖医疗、护理、检验、院感等多个专业，所有队员均经过专项培训，可随时响应突发疫情处置指令。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出四类主要问题：一是部分人员传染病防控意识和识别能力有待提升。个别门诊临床医生对不典型症状的传染病病例识别能力不足，存在麻痹思想；部分科室兼职传染病报告管理员因日常临床工作任务繁重，对报告卡填写重视程度不够，本次查出的2份信息不全报告卡均因此导致；部分保洁、保安等工勤人员对传染病防控知识掌握不足，手卫生、消毒操作不规范，对可疑症状的识别敏感度较低；少数科室负责人对聚集性疫情上报要求认识不到位，对短期内同一病区出现多例相同呼吸道症状病例，未第一时间上报，优先考虑普通常见病，存在迟报风险。二是部分基础设施存在短板。我院建于上世纪90年代，部分老旧病区建筑设计落后，通风条件较差，部分门诊诊室未设置独立通风装置，依赖中央空调通风，存在空气传播性传染病交叉感染的潜在风险；发热门诊周边未设置专用停车位，外来发热患者驾车就诊停车不便，增加了人员流动带来的传播风险；肠道门诊部分检查设备老化，检测精度不足，亟待更新。三是培训针对性有待加强。目前我院传染病培训多为全院性大课培训，针对不同科室的差异化培训不足，未结合儿科、妇产科、呼吸科等不同科室的传染病发病特点定制培训内容，培训效果打折扣；针对工勤人员的培训频次不足，培训内容过于专业化，不符合工勤人员的认知水平，导致部分工勤人员对防控要求掌握不到位。四是传染病监测信息化支撑不足。目前我院传染病报告卡仍需要临床医生手动填写患者信息，未实现HIS系统与传染病直报系统的信息对接自动提取，既增加了临床医生的工作量，也容易出现信息填写错误，影响报告质量；对隐性感染病例、未确诊可疑病例的监测覆盖不足，监测精细化程度有待提升。四、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我院已建立问题整改台账，明确整改责任部门、责任人和整改时限，实行整改销号管理，具体整改安排如下：一是强化责任落实，提升全员防控意识。进一步压实各科室科主任传染病防控第一责任，将传染病防控工作质量在科室绩效考核中的权重提升至10%，对出现漏报迟报、防控落实不到位的科室和个人严肃追责，定期每月召开传染病防控工作例会，通报问题，强调防控要求，强化全员防控意识；针对工勤人员开展专项督导，由护理部、感染管理科定期现场检查消毒、手卫生落实情况，及时纠正不规范操作。二是加快基础设施升级改造。计划202X年下半年投入85万元，对3个老旧病区的通风系统进行改造，为所有门诊诊室加装独立排气装置，改善通风条件，降低交叉感染风险；对发热门诊周边停车场进行调整，划出10个专用发热患者停车位，优化就诊流程，减少人员停留时间；采购新的粪便检测仪、消毒设备，更新肠道门诊老旧设施，提升诊疗能力。三是优化培训体系，提升培训针对性。建立分层分类培训机制，每年开展不少于2次全院性传染病防控培训，每季度针对重点科室开展1次专项培训，结合不同科室的发病特点定制培训内容，比如针对儿科重点培训手足口病、流感、麻疹等儿童高发传染病的识别处置，针对妇产科重点培训母婴传播传染病的防控管理；针对工勤人员开发简单易懂、图文并茂的培训材料，每月开展1次现场操作培训，手把手示范消毒、手卫生操作，每半年组织一次全员考核，考核成绩与个人薪酬挂钩，确保培训效果。四是提升信息化水平，完善监测体系。计划202X年第四季度启动HIS系统与传染病直报系统的对接改造，实现患者基本信息、诊断信息自动提取，减少手动填写错误，降低临床医生工作量；建立多渠道监测预警机制，除医生主动报卡外，公共卫生科每月定期回