四川省公路工程施工监理统一用表（2026年版）4监理程序用表(含目录)

PAGE××监理公司监理月报国道318线折多山隧道公路××总监办2025监理程序用表目录编号表格名称备注JLB1进场情况（监理）报审表JLB2监理计划报审表JLB3开工令JLB4停工令JLB5复工申请单JLB6复工令JLB7监理指令单JLB8监理指令回复单JLB9监理工作联系单JLB10巡视记录JLB11旁站记录JLB12抽检记录JLB13监理日志JLB14监理月报表JLB14-1~JLB14-5JLB15会议纪要JLB16安全生产网格划分专项方案报审表川交函2024-176号JLB17标准试验报审表JLB18工程原材料进场报验单JLB19工程材料（试验）送检见证单JLB20施工机械设备进（出）场报审表JLB21复测成果报审表JLB22施工测量放样报验单JLB23工程划分报审表JLB24合同工程开工报审表JLB25到场管理人员、技术人员清单JLB26施工组织设计报审表JLB27总体进度计划报审表JLB28分部（分项）工程开工申请批复表JLB29危险性较大的分部（分项）工程专项施工方案报审表JLB30施工方案及主要工艺报验单JLB31首件工程施工申报表JLB32首件工程评价意见表JLB33工序检验申请批复单JLB34分项工程（中间）交工检验申请批复单JLB35分项工程（中间）交工证书JLB36隐蔽工程管理清单川交函2024-334号JLB37工程质量事故报告单JLB38信息化建设对接情况确认表川交函2021-233号JLB39安全生产及主要管理人员报审表JLB40危险性较大的分部（分项）工程专项施工方案报审表JLB41重要敏感性区域施工环境保护风险管控清单JLB42重要敏感性区域施工环境保护风险管控方案审批表JLB43临时用地环境影响报告单JLB44取弃土场、临时用地整治恢复报告单JLB45索赔意向通知书JLB46索赔申请单JLB47索赔时间／金额审批表JLB48最终（中间）索赔通知书JLB49分包申请审查表JLB50合同段交工验收申请JLB51缺陷期内缺陷问题处理通知单JLB52缺陷期内缺陷问题处理完成确认单JLB53缺陷责任期工程报验表JLB54缺陷责任终止申请表JLB55缺限责任期终止证书JLB56报审报验通用表JLB57机电工程材料(设备)进场报验单JLB58机电工程材料（试验）送检见证单JLB59机电工程完工证书公路工程项目进场情况（监理）报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB1监理单位全称监理主要准备工作情况说明完成情况主要监理人员到位（含合同规定人员替换情况）监理计划批准监理细则编制计划报备总监办驻地建设办公、生活等设施设备到场工程质量责任登记初步验收监理试验室其他事项附件1、以上情况的有关资料共份。2、其他：总监办意见：总监理工程师（签字）：年月日建设单位审批意见：签字：年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目监理计划报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB2致（建设单位）：现上报工程（该监理机构）的监理计划及附件，本监理计划已经过（监理单位）审核后同意上报，请予审查和批准。附件1、监理单位审核审批相关资料；2、监理计划及附件。总监办意见：总监理工程师签字：年月日建设单位意见：签字：年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目开工令施工单位：标段：监理单位：标段：JLB3项目名称标段起讫桩号本次开工项目范围合同签订日期工期起算日期合同工期（单位全称+项目名称+标段）合同段项目经理部：按合同规定，经监理工程师审查，合同段项目工程已经具备开工条件，现令你部按上述要求正式开工，请按合同规定精心组织施工，诚信履约。附件：总监办（公章）总监理工程师签字：年月日说明：1.施工总承包的项目，如总承包单位内部划分了合同段，成立了具备项目管理各种职能的项目经理部的，可按内部划分的合同段签发开工令。2.开工令应报建设单位备案。

公路工程项目停工令施工单位：标段：监理单位：标段：JLB4（单位全称+项目名称+标段）合同段项目经理部：因原因，依据：，你部以下范围暂停施工。停工范围：停工开始时间：年月日时工程停工期间施工单位应做的工作：总监办意见：总监理工程师签字：年月日项目经理收件日期年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整；2.工程停工令应报建设单位备案。公路工程项目复工申请单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB5致：经我部积极采取相应措施，号停工令中关于（工程名称）工程的停工因素已经消除，特请批准复工。附：具体复工条件的说明情况及相关附件项目经理（签字）：年月日专业监理工程师（所涉专业）意见：签字：年月日总监理工程师意见：签字：年月日说明：1.本申请被批准后，专业监理工程师应根据总监签发的复工令执行。如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。2.非施工单位原因引起的工程停工，在原因消失后具备复工条件时，施工施工单位不需要提出此申请。由监理工程师及时签发复工指令。本表应报建设单位备案。

公路工程项目复工令施工单位：标段：监理单位：标段：JLB6（单位全称+项目名称+标段）合同段项目经理部：你部完成，已消除停工因素，现同意你们如下范围恢复施工。复工范围：复工日期：年月日复工时应做好如下工作：总监办意见：总监理工程师签字：年月日项目经理收件日期年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。2.复工令应报建设单位备案。

公路工程项目监理指令单编号：JLB7施工单位合同段监理机构签发人日期年月日致____________________________（说明监理指令的依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等内容、存在问题图片）请于_________年______月日前回复。抄送：签收人日期年月日说明：指令的签发人应为专业监理工程师及以上人员。

公路工程项目监理指令整改回复单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB8致：经我部积极采取相应措施，号监理指令中关于（工程名称）工程的问题已得到有效整改，特申请复查。附：指令的执行情况，包括整改措施、过程和结果资料。项目经理签字：年月日监理机构签收签字：年月日时监理机构意见：签字：日期：抄报：说明：监理指令整改情况的签发人应为专业监理工程师以上人员。公路工程项目监理工作联系单编号：JLB9施工单位合同段监理机构联系人日期年月日致____________________________（说明需联系工作事项）抄送：签收人日期年月日说明：工作联系单用于监理（含监理试验室）工作中需与相关单位工作书面联系，各级监理人员（含试验室人员）均可使用，但须经所在机构统一编号，作为档案保存。

公路工程项目巡视记录编号：JLB10施工单位合同段监理单位合同段巡视人巡视时间年月日巡视的范围巡视人负责的主要工程每天不少于1次主要施工情况1.质量、安全等施工管理人员是否到位，特种作业人员是否持证上岗。2.使用的原材料、构配件和主要施工机械设备是否与批准的一致。3.是否按技术标准、工程设计文件、批准的施工组织设计和方案施工。4.施工自检、工序交接是否符合规定。等等质量、安全、环保等情况1.现场检查工序质量情况；2.现场施工安全措施是否符合法规、规范与方案要求；3.现场环水保措施是否符合法规、规范与方案要求；发现的问题及处理意见说明：1.监理人员每次(天)巡视后，应将巡视的主要内容、现场施工概况、发现的问题、处理意见和处理结果等如实记录在巡视记录上。2.各专业监理人员巡视记录应侧重对应专业的巡视内容。

公路工程项目旁站记录编号：JLB11施工单位合同段监理单位合同段旁站人旁站时间年月日旁站项目施工过程简述旁站工作情况主要数据记录发现的问题及处理结果说明：1.旁站记录原则上按照旁站工序或部位类别分类归档。监理机构应制定有效的监理旁站管理办法。监理机构应安排人员每周负责旁站记录的收集、分类、归档工作。旁站监理人员做好旁站记录并主动提交。2.对发现的问题应责令立即改正。当可能危及工程质量、安全或环境时，应予制止并及时向专监理工程师报告。

公路工程项目抽检记录编号：JLB12施工单位合同段抽检人抽检时间年月日工程部位抽检项目检查结果检查结论处理意见审核人审核日期年月日

公路工程项目监理日志编号：JLB13监理机构记录人日期年月日审核人天气情况主要施工情况监理主要工作（含质量、安全、环保等）问题及处理情况（含质量、安全、环保等）说明：此日志为监理机构日志。监理机构应制定有效的监理日志管理办法。监理机构应安排人员每日负责上述信息的收集、整理、打印。各级监理人员必须每日做好工作记录并主动配合监理日志的收集、整理、完善工作。

JLB14公路工程项目监理月报**年*月第*期（总第79期）监理机构：************编制时间：************JLB14-1公路工程项目监理月报监理单位：年月本月大事记********JLB14-2一、工程概述（一）项目名称、标段1.项目名称：********************2.标段：*****（二）合同工期****所辖单位名称、合同价、合同工期、负责人标段单位名称合同价合同工期负责人备注工程进度方面*********工程质量方面*********工程投资方面*********安全、环保方面*********四、合同管理方面********监理工作执行情况********存在问题********八、附表（一）监理人员月度考勤表(表3)（二）主要办公及生活设施、设备、车辆及主要仪器统计表(表4JLB14-3公路工程项目监理人员月度考勤表序号姓名机构及合同岗位出勤天数请假天数备注序号姓名机构及合同岗位出勤天数请假天数备注公路工程项目会议纪要编号：JLB15时间年月日地点主持人参加会议单位及人员建设单位监理单位施工单位其他记录整理人：本次会议记录共页抄报：抄送：总监理工程师：签字：年月日收件单位确认及签收：（如无抄报、抄送单位，本栏不签字）附：XX会议纪要内容及签到表。

公路工程项目安全生产网格划分专项方案报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB16致：我部已完成安全生产网格划分专项方案及管理工作任务清单编制，敬请审核，批复。附件：1.安全生产划分专项方案；2.安全生产网格管理工作任务清单项目经理：年月日（施工单位盖章）专业监理工程师意见：签字：年月日总监理工程师审核意见：签字：年月日（总监办盖章）建设单位审批意见：签字：年月日（建设盖章）说明：1.本表按《四川省交通运输厅关于在全省在建高速公路项目施工现场实行安全生产网格化管理的通知》（川交函[2024]176号）规定报审；本表后应附网格化管理配套制度一并报批。2.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目标准试验报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB17致监理试验室：我试验室已完成以下标准试验：，敬请审核，批复。（资料附后）施工单位：年月日（试验室盖章）监理试验室复核试验结果及意见：试验室主任：年月日（监理试验室盖章）材料试验工程师审查意见：材料试验工程师：年月日总监理工程师审批意见：总监理工程师：年月日（总监办盖章）备注：1.标准试验由施工单位工地试验室完成后，由监理试验室进行复核性试验，一般标准试验经驻地办审核同意后方可使用，重要工程标准试验报总监办审批。2.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目工程原材料进场报验单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB18下列建筑材料（含用于永久工程的构件、配件或设备）经我项目经理部考察、工地试验室自检，证明符合材料试验规程及本项目施工技术规范的要求，报请验证。附件：1.材料自检、监抽试验报告单2.本批材料出厂合格证、材料出厂的检验报告等工地试验室负责人签名年月日材料名称材料来源、产地规格/批号/出厂日期用途本批材料预计进场数量施工单位的试验试样来源取样地点试验日期年月日年月日年月日试验操作人试验结果预计进场时间（未进场的）年月日年月日年月日监理试验室意见：监理试验室负责人年月日材试监理工程师年月日说明：1.本表作为材料进场批准的报验，也可作为批准进场后的施工过程中的报验。应根据监理机构设置中监理试验室、材试监理工程师的职能、权限以及不同材料、不同阶段报验设置签字栏，总监应按照监理规范书面明确不同情况的报验程序和签署权限。2.地材申报需要的证明材料根据上述要求由总监书面明确。

公路工程项目工程材料（试验）送检见证单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB19致（监理机构）：下列材料（试验）准备送检或外委试验：请派员见证。工地试验室主任： 年 月 日工程名称材料或试验名称取样部位、地点或样品来源样品名称样品数量取样人：年月日见证单位：见证人： 年月日送检单位：送检人：年月日委托单位： （试验检测机构名称）收样人：收样日期：年月日

公路工程项目施工机械设备进（出）场报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB20致：根据要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。（或根据实际情况，以下施工机械设备申请暂时撤离项目，请予查验。）附件：进（出）场后项目施工机械设备台账、设备档案。项目经理签字： 年 月 日序号设备名称型号单位数量进（出）场日期技术状况监理员意见：签字： 年 月 日专业监理工程师意见：签字： 年 月 日1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目复测成果报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB21致 ：根据合同要求，我们已完成本合同段 至 长 m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。附件；1.原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；2.地面线复测、土石方工程量计算资料；3.其他资料。项目经理签字： 年 月 日测量专业监理工程师意见：签字：年月日总地监理工程师意见：签字： 年月日备注：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整；公路工程项目施工测量放样报验单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB22分项（分部）工程名称致：我单位根据施工要求，已完成工程的施工测量放样，请给予检验审批。附件：施工测量放样资料、计算表等。施工测量人员：签字：年月日监理员意见：签字：年月日测量专业监理工程师意见：签字：年月日

公路工程项目工程划分报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB23致 ：现上报 合同工程单位、分部、分项工程划分表及附件，请予审查和批准。附件：单位、分部、分项工程划分表及说明。项目经理签字： 年 月 日专业监理工程师意见：签字：年月日总监理工程师意见：签字： 年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目合同工程开工报审表施工单位：标段：监理单位：标段：致（监理机构） ：我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。附件：1.施工组织设计及审批手续；2.质量、安全、环保、文明施工保证体系、人员资格；3.工地试验室建设及审核情况、测量复测结果的审批情况、地面线验收情况、工程划分审批情况、场地占用计划、工程量清单核算情况、水电供应，临时设施的修建，施工方案的准备情况（正常施工所需的施工道路、临时设施、材料设备、施工人员等施工组织措施的落实情况以及工程的进度安排详细说明）等相关资料。（如某项条件因客观原因未完成，且其对开工后的工程正常进行无明显影响时，经建设单位同意后，可签发合同工程开工令。）项目经理签字： 年月 日专业监理工程师意见：签字：年月日总监理工程师意见：签字：年月日JLB24说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整；

公路工程项目进场管理人员、技术人员清单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB25姓名性别身份证号码学历职称执业证书拟任工作岗位备注（是否为合同人员）备注：本表首次进（出）场对照投标文件、过程中进（出）场变更均需要填写。

公路工程项目施工组织设计报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB26致：（监理机构）现上报工程的施工组织设计及相关附件，请予审查和批准。主要内容有：1.工程概况；2.总体施工部署；3.施工总进度计划；4.总体施工准备与主要资源配置计划；5.主要施工方法；6.施工总平面布置；7.其他。项目技术负责人项目经理单位技术负责人申报日期年月日专业监理工程师意见：签字：日期：年月日总监理工程师意见：签字：日期：年月日说明：1.对施工组织设计存在的问题及审查意见由总监办集中以书面审查记录或文件的形式反馈并存档；申报、审核、审批部门还应加盖公章。2.施工总承包的项目，如总承包单位内部划分了合同段，成立了具备项目管理各种职能的项目经理部的，应按内部划分的合同段进行申报。施工单位内部签字。施工组织总设计应由总承包单位技术负责人审批；单位工程施工组织设计应由施工单位技术负责人或技术负责人授权的技术人员审批。4.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整；公路工程项目进度计划报审表施工单位：标段：监理单位：标段：致 ：现上报 工程****进度计划，请予审查和批准。附件：*****进度计划表项目经理签字： 年 月 日专业监理工程师意见：签字： 年月日合同监理工程师意见：签字： 年月日总监理工程师意见：签字： 年月日JLB27说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整；

公路工程项目分部（分项）工程开工报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB28致监理机构：根据合同要求，我部已做好本分部（分项）工程开工前的准备工作，现申请开工，请予批准。项目经理： 年 月 日申请开工分部（分项）工程：计划开工日期：计划完成日期：附件：1.经批复的施工方案及主要工艺报审表；2.人员、机械、设备到位情况；3、施工放样报验单及附件；4.原材料试验、标准试验报告，包括部分半成品材料出厂合格证明；（根据具体工程确定相应资料）；5.危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查报审表（若有）；6.其他专业监理工程师安全专业监理工程师材料试验专业监理工程师测量专业监理工程师签名：年月日签名：年月日签名：年月日签名：年月日总监理工程师意见：同意开工：£不同意开工：£签字：年月日备注：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目危险性较大的分部（分项）工程专项施工方案报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB29工程名称及工程部位设计图名称桩号图号现报上工程的专项施工方案，请予审查、批准。附件：XXX专项施工方案。应组织专家论证、审查的附专家评审意见。专业分包单位技术负责人审查确认意见实行专业分包并由专业分包单位编制专项施工方案的,专项施工方案应由总承包单位技术负责人及相关专业分包单位技术负责人共同签字并加盖所属单位公章。如不涉及，此行签字栏应予删除。专业分包企业技术负责人签名及专业分包企业公章：年月日项目技术负责人签字年月日项目经理签字年月日施工单位技术负责人审查确认意见《公路工程施工安全技术规范》(JTGF90-2015)规定的危险性较大的分部分项工程专项方案及验算结果需要施工企业技术负责人审查签字确认，如不涉及此规定的专项方案，此行签字栏应予删除。施工企业技术负责人签名及施工企业公章：年月日专业监理工程师审查意见：签字：年月日安全监理工程师审查意见：签字：年月日总监理工程师意见：签字：年月日说明：1.施工总承包的项目，如总承包单位内部划分了合同段，成立了具备项目管理各种职能的项目经理部的，应按内部划分的合同段进行申报。如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目施工方案及主要工艺报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB30致监理机构： 现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施、保证体系、施工现场临时用电、临时交通、现场应急措施等）。项目经理： 年 月 日分项（分部）工程名称施工桩号计划开日期计划完工日期施工方案及主要工艺简要说明：项目技术负责人：年月日安全（环保）监理意见：签字：年月日专业监理工程师意见：签字：年月日总监理工程师意见：签字：年月日如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目首件工程施工申报表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB31致：（监理单位）事由：申报内容：（如我部根椐根据现场实际情况，决定将选定为我部的首件工程，施工前的各项准备工作已全部完成，经我部组织自检，具备首件工程施工条件，特向监理单位申请首件工程施工。）首件工程附件随单位分部分项划分放入相应工程部位，此处附件仅作申报时查验。1.首件分项工程开工申请批复单；2.施工放样报验单；3.施工方案及主要工艺报审表；4.建筑材料报验单及原材料试验、标准试验报告等各项附件。项目经理签字：年月日专业监理工程师审核意见：签字：年月日总监理工程师审批意见：签字：年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目首件工程评价意见表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB32单位工程名称里程桩号分部工程名称里程桩号分项工程名称里程桩号首件工程名称桩号或部位首件工程施工情况自评意见：经自评，******************首件工程自评为合格。附件：1.开工申请批复单、施工放样报验单、施工方案及主要工艺报审表、建筑材料报验单等各项附件；2.检验申请批复单及其各类试验检测、现场质量检验报告、各类施工记录附件等各项附件；3.质量检验评定表及其附件；4.施工工艺总结。项目经理签字：项目经理部（盖章）：年月日监理试验室主任评价意见：合格□不合格□，其相关成果参数可作为后续相同工程施工依据。签字：年月日设计代表评价意见：合格□不合格□，其相关成果参数可作为后续相同工程施工依据。签字：年月日总监理工程师评价意见：合格□不合格□，其相关成果参数可作为后续相同工程施工依据。签字：年月日建设单位意见：合格□不合格□，其相关成果参数可作为后续相同工程施工依据。签字：年月日公路工程项目工序检验申请批复单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB33所属分部工程名称分项工程名称工程地点及桩号具体部位是否为隐蔽工程是£否£检验内容施工单位申请日期和签字年月日检验负责人签字：申请到场检验日期年月日质量证明文件£1.能证明隐蔽工程质量、数量、结构尺寸等的工程照片、影像资料£2.必要的测量记录和检测报告£3.所报验工程工序的检查记录表£4.其他监理员意见：经检查，该作业工序£符合£不符合设计和规范要求。签字：年月日专业监理工程师意见：£同意进行下道工序施工。£不同意进行下道工序施工。签字：年月日检验负责人签收签字：年月日

公路工程项目分项工程（中间）交工检验申请批复单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB34申请交工的分项工程名称：。以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。附件：《分项工程质量检验评定表》、《XXX现场质量检验表》及其附件资料（包括材料试验报告、记录、测量、量测记录、清晰可辨有标识的影像资料、其他各工序质量检验的相关记录。质检负责人签字：技术负责人签字：申请日期：年月日监理员意见该分项工程的各道工序是否完成：完成未完成该分项工程的各道工序的施工自检记录是否完整：完整不完整该分项工程的各道工序的施工自检报告是否完整：完整不完整签字：年月日材料监理工程师意见该分项工程的试验检测频率是否符合规范要求：符合不符合该分项工程的试验检测是否符合规范和设计要求：符合不符合签字：年月日测量监理工程师意见该分项工程的施工测量频率是否符合规范要求：符合不符合该分项工程的施工测量是否符合规范和设计要求：符合不符合签字：年月日专业监理工程师意见该分项工程各检查项目的频率是否符合规范要求：符合不符合该分项工程的施工自检的质量保证资料是否完整：完整不完整该分项工程的质量自检和质量评定资料是否完成：完成不完成签字：年月日总监理工程师意见是否同意该分项工程中间交工验收申请：同意不同意签字：年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目分项工程（中间）交工证书施工单位：标段：监理单位：标段：JLB35分项工程单位、分部工程中间交工内容及工程数量等交工分项桩号、名称：；工程数量：；经我单位自检，检验结果经分项质量评定符合设计和规范要求，且质保资料齐全。施工自检结果项目经理送交日期年月日专业监理工程师接收日期年月日监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论总监理工程师批准日期年月日项目经理签收日期年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。公路工程项目隐蔽工程管理清单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB36单位工程分部工程分项工程隐蔽工程部位及桩号图片视频备注单位工程1分部工程1分项工程1K12+120~K12+600路基换填**张编号******段编号****所有应影像资料按文件要求采集及存储。。。。。。。。。。。。本表按《四川省交通运输厅关于进一步加强公路建设项目隐蔽工程影像资料管理工作的通知》（川交函[2024]334号）规定及建设单位确定的“隐蔽工程类别清单”填写。2.本表按月将当月隐蔽工程影像资料作统计上报。检验负责人：专业监理工程师：年月日公路工程项目工程质量事故报告单施工单位：标段：监理单位：标段：JLB37工程名称桩号部位发生时间年月日时原因性质造成损失已采取的应急措施：进一步的处理方案（可加附件）：项目经理报告日期时间及盖章年月日时分总监理工程师意见：签字：年月日时分建设单位意见：签字：年月日时分说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。

公路工程项目信息化建设对接情况确认表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB38至：：我标段已完成安全、环保重点部位监控视频布设，已完成试验检测数据实时接入，具体如下，敬请审核，批准。序号安全方面重点部位监

控视频布设环保方面重点部位监

控视频布设试验检测数据是否物联网实时传入是否已接入厅应急二

期是否正常运行备注1桩号+工程名称+位置桩号+工程名称+位置是否是否是否技术负责人：总监理工程师：年月日公路工程项目安全生产管理人员报审表承包单位：标段：监理单位：标段：JLB39序号姓名职务/工种职称安全资格（合格证）及证书编号主要负责的工作内容联系电话上述内容可以单独附页。附件：人员简历表（含相片）、身份证、安全管理资格证（或考核合格证）。安全负责人项目经理填报日期年月日安全监理工程师审查意见：签名：日期：年月日总监理工程师意见：签名：日期：年月日说明：1.如为二级机构，可根据监理机构职能分配，签字栏及监理机构名称可做相应调整。2.施工总承包的项目，如总承包单位内部划分了合同段，成立了具备项目管理各种职能的项目经理部的，应按内部划分的合同段进行申报。3.《公路水运工程安全生产监督管理办法》规定施工单位的主要负责人、项目负责人、专项安全生产管理人员（以下简称安全生产三类人员）必须取得考核合格证书，方可参加公路水运工程投标及施工。本表用于项目经理、项目副经理和项目总工、项目安全负责人、施工现场专职安全员以及现场特种作业人员，需要具备安全操作证的人员等安全资格报审。附人员简历表（含相片）、身份证、安全管理资格证（或考核合格证）。4.施工单位对人员资格证书的真实性负责。

公路工程项目危险性较大工程施工前安全生产条件核查报审表施工单位：标段：监理单位：标段：JLB40致（监理机构） ：根据安全生产需求，我单位已完成分部分项工程施工前安全生产条件自查工作，具体情况如下表，请审验核查予以批准开工。序号内容完成情况备注1专项风险评估报告2专项施工方案，专项应急预案、现场处置方案3从业人员安全生产教育、培训和技术交底4应急人员和应急物资、设备、器材到位5特种作业人员持证上岗6施工机械、设施、机具以及安全防护用品、用具和配件质量合格；特种设备使用单位依法取得特种设备使用登记证书；专用设施设备未