2026年护理不良事件根因分析试题及答案

2026年护理不良事件根因分析试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026年国家护理质控中心更新的《护理不良事件根因分析管理规范》中明确，根因分析（RCA）的核心目标是？A.明确责任主体，落实处罚措施B.查找系统层面可改进的缺陷，避免同类事件重复发生C.为不良事件的医保拒付提供举证依据D.优化护理排班，减少人力成本2.以下哪类护理不良事件不适用常规RCA分析流程？A.患者住院期间非预期坠床导致股骨骨折B.护士给药错误导致患者过敏性休克C.护士因个人情绪故意殴打患者造成伤害D.术后患者留置尿管滑脱导致尿道损伤需二次插管3.某三甲医院心内科护士为患者输注他汀类药物时，误将同病房另1名患者的药物给错，患者出现轻度肝功能异常，经干预后好转，该事件中属于直接原因的是？A.科室给药查对制度要求流于形式，未落实双人核对要求B.该护士当日负责16名患者，人力配置不足C.护士操作时PDA扫码提示患者信息不符后，违规跳过核验步骤直接给药D.科室对护士查对制度的培训考核频次不足4.根因分析常用的鱼骨图工具中，护理不良事件分析常规设置的维度不包含以下哪项？A.人员维度B.环境维度C.制度流程维度D.患者家庭经济维度5.应用5Why法分析老年患者夜间跌倒事件时，第一轮提问“患者为什么跌倒”答“起身如厕时未呼叫陪护，站立不稳摔倒”，第二轮提问“为什么未呼叫陪护”答“陪护夜间熟睡未听见呼叫铃，患者怕麻烦陪护自行起身”，第三轮提问“为什么陪护熟睡未听见呼叫铃”答“陪护连续3天夜间陪护未休息，且床头呼叫铃音量设置为最低档”，第四轮提问“为什么陪护未得到合理休息、呼叫铃音量未调整”，以下最符合根因分析方向的回答是？A.陪护自身不注意休息，患者对呼叫铃音量不敏感B.科室未落实陪护人员管理规范，无陪护轮休指引，入院宣教时未告知患者及陪护可按需调整呼叫铃音量C.护士夜间巡查频次不足，未主动发现呼叫铃音量问题D.家属未安排多名陪护轮班6.2026年新版护理不良事件分级标准中，Ⅳ级（警讯事件）要求必须在事件发生后多长时间内启动RCA分析？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天7.某医院智慧护理系统上线后，PDA扫码给药错误事件发生率较之前上升30%，经初步核查发现护士普遍存在扫码不匹配时跳过核验的情况，该问题的根本原因最可能是？A.护士操作不熟练，对智慧护理系统功能不了解B.PDA设备反应卡顿，扫码等待时间过长，护士为提高工作效率跳过核验C.智慧护理系统上线前未充分调研临床操作场景，核验逻辑设置不合理，且未配套建立扫码异常处置流程D.科室对护士违规操作的处罚力度不足8.护理不良事件根因分析整改措施需符合SMART原则，其中“R”指的是？A.可实现的B.有明确时限的C.与整改目标相关的D.可衡量的9.以下哪项可作为根本原因的验证依据？A.移除该原因后，同类事件不会再次发生B.该原因与事件发生有时间上的先后关系C.该原因是涉事护士自述的最主要原因D.该原因在过往同类事件中也曾出现10.护理不良事件RCA分析小组的人员组成要求中，必须包含的人员是？A.医院分管护理的副院长B.事件发生科室的非当事一线护士、护理管理者、质控专员，涉及多部门的需对应部门人员参与C.医疗纠纷处理专员D.当事患者及家属二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分）1.按照2026版《护理不良事件RCA操作指南》，规范的RCA操作步骤包含以下哪些？A.事件发生后第一时间上报，组建RCA小组B.还原事件经过，收集完整证据（包括监控、护理记录、访谈记录、操作痕迹等）C.查找直接原因、近端原因，通过工具筛选根本原因D.制定整改措施并落地，定期追踪整改效果E.对涉事人员进行处罚并全院通报2.以下属于必须开展RCA分析的护理不良事件有？A.患者住院期间发生非预期死亡B.手术患者手术部位标识错误，未实施手术但已进入手术室C.护士为患者输注过期生理盐水，未出现不良反应D.新生儿身份识别错误，已交予错误家属后及时追回E.患者输液时出现轻度静脉炎，经处理后好转3.护理不良事件根因分析的常见误区包括？A.将人为因素作为唯一根本原因，未深挖系统层面问题B.原因分析停留于直接原因，未追溯深层流程、制度缺陷C.整改措施泛化，仅要求“加强培训”“提高责任心”，无具体可落地的要求D.同类事件分析时照搬过往结论，未结合本次事件的具体场景差异E.分析过程邀请当事护士参与，听取其陈述4.2026年护理不良事件上报管理要求中，非惩罚性上报的适用范围包含以下哪些？A.非主观故意、未造成严重后果的不良事件B.因系统流程缺陷导致的不良事件C.当事人主动上报的未造成伤害的接近失误事件D.护士因醉酒上班导致的给药错误事件E.故意隐瞒不良事件导致后果加重的事件5.护理不良事件整改措施的有效性评价维度包括？A.同类事件后续的发生率变化B.整改措施的落地执行率C.临床护士对整改措施的知晓率、依从率D.涉事护士的处罚是否落实到位E.患者及家属对相关护理服务的满意度变化三、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例背景：2026年5月12日，某三级医院普外科，患者张×，男，68岁，诊断为胃癌术后第3天，医嘱予0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注q12h，过敏史标识为青霉素过敏。当日责任护士李×为患者配药后，携PDA至床旁给药，扫码时PDA提示“患者青霉素过敏，医嘱头孢类药物需皮试，当前无皮试结果记录”，护士李×认为患者既往曾在本院输注过头孢类药物无异常，便跳过系统核验步骤直接为患者输注，输注5分钟后患者出现过敏性休克，经抢救后患者生命体征平稳，10天后痊愈出院。请结合案例完成以下问题：（1）列出该事件的直接原因、近端原因、根本原因；（2）制定可落地的针对性整改措施。2.案例背景：2026年10月，某社区卫生服务中心延伸护理服务团队接到家属上报，居家失能老人王×，79岁，诊断为脑梗死后遗症、高血压3级（很高危），上周中心护士上门为其更换留置胃管后第3天，老人出现误吸性肺炎入院治疗。经核查，当时上门的护士刘×为新入职1年的护士，首次独立上门完成胃管更换操作，操作后仅告知家属“每2小时打一次温水，每次200ml”，未告知回抽评估胃潴留的操作要点，也未确认家属是否知晓注意事项；中心延伸护理操作规范中未明确上门操作后的健康宣教核查要求，也未对新入职护士独立开展延伸护理操作设置考核准入门槛，操作后也无随访跟进要求。请结合案例完成以下问题：（1）应用5Why法完成该事件的根因分析；（2）制定该中心延伸护理服务不良事件的整改方案。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B。解析：2026版规范明确RCA为非惩罚性、系统导向的质量改进工具，核心目标是查找系统层面可改进的缺陷，避免同类事件重复发生，而非追责处罚、降本或举证。2.答案：C。解析：RCA适用于非主观故意的、系统因素相关的不良事件，故意伤人属于违法违规的个人主观恶意事件，不适用常规RCA流程，需按法律法规及医院人事制度处理。3.答案：C。解析：直接原因是直接导致事件发生的即时行为，护士违规跳过PDA核验步骤直接给药是事件发生的直接触发因素，其余选项均为近端或根本原因。4.答案：D。解析：鱼骨图常规分析维度包含人员、设备、制度流程、环境、管理、患者6个维度，患者家庭经济情况与不良事件发生无直接因果关联，不属于常规分析维度。5.答案：B。解析：根因分析需追溯系统层面可改进的问题，陪护管理无规范、宣教不到位属于系统层面可优化的内容，其余选项均为个体层面的偶发因素，无法从管理层面避免同类事件发生。6.答案：A。解析：2026版分级标准明确Ⅳ级警讯事件需在24小时内启动RCA，Ⅰ-Ⅲ级事件根据严重程度48-72小时内启动。7.答案：C。解析：大范围出现同类违规操作，核心原因是系统设计及配套流程缺陷，若仅为护士操作不熟练或处罚不足不会出现普遍性的违规情况，设备卡顿属于单一设备问题，不会导致全院发生率上升30%。8.答案：C。解析：SMART原则分别为Specific（具体的）、Measurable（可衡量的）、Attainable（可实现的）、Relevant（相关的）、Time-bound（有时限的），“R”指与整改目标相关。9.答案：A。解析：根本原因的核心验证标准是移除该原因后，同类事件不会再次发生，时间先后、当事人自述、过往出现过均不能作为根本原因的验证依据。10.答案：B。解析：RCA小组要求包含事件发生科室的非当事一线护士（了解临床实际操作场景）、护理管理者、质控专员，涉及多部门的需对应部门人员参与，副院长、纠纷专员、患者家属不是必须参与人员。二、多项选择题1.答案：ABCD。解析：规范RCA步骤不包含对涉事人员的处罚通报，RCA为非惩罚性质量改进工具，处罚追责不属于RCA流程内容。2.答案：ABD。解析：必须开展RCA的事件包括警讯事件、造成严重伤害的事件、涉及流程系统缺陷的接近失误事件，输注过期生理盐水未出现不良反应、轻度静脉炎属于一般不良事件，可根据情况选择是否开展RCA，而非必须。3.答案：ABCD。解析：邀请当事护士参与分析、听取陈述是RCA的正确操作，不属于误区，其余选项均为根因分析的常见误区。4.答案：ABC。解析：非惩罚性上报适用于非主观故意、未造成严重后果、主动上报的接近失误及系统导致的事件，醉酒上班、故意隐瞒属于主观违规行为，不适用非惩罚性上报政策。5.答案：ABCE。解析：整改有效性评价不包含涉事人员处罚落实情况，RCA为质量改进工具，追责处罚不属于整改效果评价维度。三、案例分析题1.（1）原因分类：①直接原因：责任护士李×在PDA明确提示无头孢类药物皮试结果的情况下，违规跳过系统核验步骤，为青霉素过敏史患者输注未做皮试的头孢哌酮舒巴坦，导致患者过敏性休克。②近端原因：a.护士李×安全意识不足，对青霉素过敏患者头孢类药物输注的皮试要求掌握不到位，存在经验主义错误；b.当日科室二级护士在岗率不足，高年资护士忙于抢救其他患者，未对青霉素过敏患者的抗菌药物输注落实双人核对要求；c.PDA系统仅设置核验提示，未设置强制拦截功能，护士可随意跳过核验步骤。③根本原因：a.科室抗菌药物输注管理制度不完善，未明确青霉素过敏患者头孢类药物输注的皮试核查强制流程，未将该类患者的抗菌药物输注纳入高风险操作双人核对清单；b.智慧护理系统的风险核验功能设置存在缺陷，未对高风险给药操作设置强制拦截机制，仅做提示性预警；c.科室安全培训不到位，未针对青霉素过敏患者用药风险开展情景化培训，护士对违规跳过核验的后果认知不足；d.科室操作核查监管机制缺失，未对护士跳过系统核验的操作行为进行后台预警、溯源及定期复盘。（2）整改措施：①制度流程优化：3个工作日内修订科室抗菌药物输注管理规范，明确青霉素过敏患者输注头孢类药物前必须完成皮试且结果阴性，该类操作必须由高年资护士双人核对后方可执行，将该要求纳入护理操作核心核查清单。②系统功能升级：1周内协调信息科完成智慧护理系统优化，对青霉素过敏患者头孢类药物输注、化疗药物输注等12项高风险给药操作设置强制拦截功能，无对应皮试结果、无双人核对记录的无法完成操作，后台设置异常操作预警模块，护士一旦跳过核验步骤，护士长及质控专员当日收到预警提示，24小时内完成核查。③培训考核：2周内完成全体护士的抗菌药物输注风险、PDA操作规范专项培训，采用情景模拟考核，考核通过率100%方可上岗，每季度开展1次给药错误不良事件复盘警示教育。④监管追踪：护理部每月导出各科室PDA异常操作数据，纳入科室护理质量考核，连续3个月追踪该类给药错误事件发生率，要求发生率降至0。2.（1）5Why法根因分析：①Why1：老人为什么出现误吸性肺炎？答：胃管喂养后发生胃内容物反流误吸。②Why2：为什么会发生胃内容物反流误吸？答：家属喂养前未回抽评估胃潴留情况，胃内残留量过多时仍然继续注食。③Why3：为什么家属未回抽评估胃潴留？答：护士上门更换胃管后仅告知了喂养频次和量，未告知需要回抽评估胃潴留的操作要点，也未确认家属是否掌握相关注意事项。④Why4：为什么护士未完成完整宣教、未确认家属知晓？答：护士为新入职1年的护士，未掌握延伸护理操作的宣教规范，且首次独立上门操作前未经过专项考核准入。⑤Why5：为什么新护士未接受考核即可独立开展延伸护理操作，且无宣教核查要求？答：社区中心延伸护理服务管理制度不完善，未设置延伸护理操作的人员准入标准，未明确上门操作后的宣教核查、术后随访流程，也未针对新入职护士开展延伸护理服务的专项培训。根本原因即为社区中心延伸护理服务的管理制度、人员准入、操作规范、随访机制存在系统性缺陷。（2）整改方案：①完善制度体系：1个月内制定《社区延伸护理服务操作规范》《延伸护理服务人员准入管理制度》，明确所有开展延伸护理服务的护士必须具备3年以上临床工作经验，新入职护士需完成60学时的延伸护理专项培训，经理论+操作+情景模拟考核通过后方可独立上门开展操作，明确留置胃管、尿管等侵入性操作后的健康宣教清单，要求护士宣教后需让家属现场演示操作要点，确认掌握后方可离开。②建立随访机制：搭建延伸护理服务随访台账