2026年急诊抢救病历书写要求试题及答案

2026年急诊抢救病历书写要求试题及答案一、单项选择题1.2026年版《急诊医疗质量控制规范》要求，急诊抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并标注补记相关信息A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时2.急诊抢救病历的患者唯一身份标识应同时标注的核心组合是A.姓名+性别B.姓名+年龄C.姓名+就诊号/身份证号D.姓名+联系方式3.急诊抢救过程中执行的口头医嘱，需在（）内完成补记并由执行护士核对签字确认A.抢救结束后30分钟B.抢救结束后1小时C.抢救结束后2小时D.与抢救记录同步补记即可4.无法确认身份的无名急诊抢救患者，病历初始身份标注规范是A.直接填写“无名氏”即可B.“无名氏+就诊当日日期+当日急诊流水号”C.“无名氏+接诊医生工号”D.“无名氏+接诊护士工号”5.急诊抢救病历中“抢救效果”填报项，不属于规定填报范畴的是A.痊愈B.好转C.无效D.转院6.抢救急危患者未及时书写病历的，补记时无需注明的内容是A.补记日期B.补记时间C.补记人员职称D.补记原因7.急诊抢救时需行紧急有创操作，无法取得患者及近亲属意见的，正确的处理及记录要求是A.直接操作，术后补记即可B.报医疗机构负责人/授权负责人批准后实施，操作后24小时内补记C.报医疗机构负责人/授权负责人批准后实施，操作后即刻在抢救记录中完整标注决策过程、实施内容D.等待家属到场签字后再操作，病历中注明等待时长8.2026年规定具备合法效力的急诊电子抢救病历签字形式是A.仅手写纸质签字B.电子签名+手写纸质签字C.符合《电子签名法》的可靠电子签名D.医师工号登录后提交即可9.急诊抢救记录中所有用药、操作记录的时间需精确到的单位是A.小时B.分钟C.秒D.仅标注抢救时段即可10.急诊抢救后患者死亡的，抢救病历核心内容中无需强制记录的是A.死亡时间（精确到分钟）B.死亡诊断C.家属是否同意尸检的明确意见D.家属对死亡结论的知情签字二、多项选择题1.2026年规定急诊抢救病历的必备组成部分包括A.急诊抢救记录表B.医嘱单（含口头医嘱执行记录）C.辅助检查报告单D.病情告知及签字文书E.护理抢救记录2.以下关于急诊抢救病历书写时限要求，说法正确的有A.急危重症接诊记录需在接诊后2小时内完成B.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记C.口头医嘱需在执行后30分钟内补记确认D.病危（重）通知书需在下达后1小时内完成签署E.留观抢救患者病情评估记录每4小时记录1次3.急诊抢救病历中需明确记录的抢救时间节点包括A.患者到达急诊分诊台时间B.抢救启动时间C.每项特殊抢救措施实施时间D.抢救终止时间E.患者离开抢救室时间4.以下属于急诊抢救病历书写禁止性内容的有A.刮擦、涂改病历内容B.隐匿、销毁抢救相关记录C.补记抢救过程中遗漏的医嘱D.虚构抢救细节安抚患方情绪E.事后补签抢救相关告知文书5.急诊抢救患者转院/转科时，需随诊携带的抢救病历核心内容包括A.抢救记录摘要B.目前诊断C.后续治疗建议D.全部辅助检查结果复印件E.经治医师私人联系方式三、判断题1.急诊抢救病历中所有时间记录均需精确到分钟。2.实习医师书写的抢救记录无需上级医师审核签字即可生效。3.急诊抢救病历中药品、操作记录可使用“遵医嘱”“按常规”等简化表述。4.无名急诊抢救患者后续确认身份后，无需更正原有病历的身份标注信息。5.急诊电子抢救病历修改时需保留修改痕迹、修改时间及修改人员签名。6.抢救过程中家属明确放弃抢救的，仅需在病历中记录家属意愿即可，无需家属签字确认。7.2026年规定急诊抢救病历的保存期限自患者就诊之日起不得少于30年。8.急诊抢救时执行的口头医嘱，仅需医师补记即可，无需执行护士签字确认。9.急诊抢救记录中需明确记录参与抢救的所有人员姓名、职称及职责。10.2026年规定患者死亡后，家属有权复印包括主观抢救记录在内的全部急诊抢救病历内容。四、案例分析题1.2026年3月12日14:27，120送入58岁男性急性胸痛患者至某院急诊，分诊台测血压85/50mmHg，心率122次/分，血氧饱和度89%，14:29正式启动抢救，接诊医师口头予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，责任护士14:30执行上述医嘱；14:35患者突发室颤，立即予胸外按压、双相波200J电除颤1次，14:38患者恢复窦性心律；14:45急诊冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，15:08抢救终止，15:10患者转至心内科导管室行PCI治疗。请结合2026年急诊抢救病历书写要求，列出该份抢救病历需包含的核心内容及书写注意事项。2.2026年7月5日22:13，某院急诊接诊身份不明的流浪人员，呼之不应、头面部可见开放性外伤，测血压62/30mmHg，心率136次/分，初步诊断颅内出血伴失血性休克，立即启动抢救；因无法联系到患者家属，经医院总值班批准后行急诊开颅血肿清除术，术后患者生命体征平稳；7月6日8:02患者家属经公安部门通知赶到医院，确认患者身份为李某某，男，47岁。请结合2026年急诊抢救病历书写要求，列出该份病历书写的特殊注意事项。答案部分---一、单项选择题答案1.C2.C3.A4.B5.D6.C7.C8.C9.B10.C二、多项选择题答案1.ABCDE2.BC3.ABCDE4.ABD5.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、案例分析题答案1.核心内容：（1）身份及接诊信息：标注患者姓名+就诊号/身份证号唯一身份标识，明确分诊时间14:27，初始生命体征记录精确到分钟；（2）抢救全流程信息：明确抢救启动时间14:29、终止时间15:08，列出参与抢救的所有医师、护士姓名、职称及职责；（3）医嘱记录：完整记录阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服的口头医嘱下达时间、执行时间（14:30），执行护士签字确认，需在抢救结束后30分钟内即15:38前完成补记；（4）病情变化及处置记录：明确记录14:35患者突发室颤的病情评估，胸外按压、双相波200J电除颤的操作时间、实施人员，14:38恢复窦性心律的抢救效果评估；（5）辅助检查记录：黏贴14:45冠脉造影报告单，明确记录造影结果；（6）转科交接记录：记录15:10转心内科导管室的患者去向，转科时生命体征、携带药品、后续注意事项，急诊与心内科交接人员双签字确认；（7）告知文书：留存病危通知书、冠脉造影知情同意书、PCI术前告知书，明确标注告知时间、告知对象、家属签字。书写注意事项：（1）抢救记录需在抢救终止后6小时内即21:08前完成补记，注明补记时间、补记人、补记原因，所有时间节点均精确到分钟；（2）用药、操作记录明确标注具体剂量、参数，禁止使用模糊表述；（3）电子病历修改需保留完整修改痕迹，手写病历错字需采用双线划改，标注修改人、修改时间，不得刮擦涂改；（4）所有告知内容明确记录告知核心要点，家属签字清晰可辨，代签需注明与患者的亲属关系。2.特殊注意事项：（1）身份标识管理：接诊初期按“无名氏+20260705+当日急诊流水号”标注身份，7月6日8:02确认患者身份后立即更正为“李某某+身份证号/就诊号”，标注更正时间、更正人、更正原因，原有身份标识不得涂改或覆盖，需保留可查；（2）无家属审批流程记录：完整记录22:13接诊后无法联系家属的情况，上报总值班的时间、总值班姓名、职务、批准意见，开颅手术知情同意书标注“无法联系近亲属，经总值班XXX批准实施”，审批流程所有时间节点精确到分钟，审批签字单作为病历附件留存；（3）抢救记录规范：从22:13分诊到手术结束的全流程病情评估、用药、操作、效果评估均精确到分钟，参与抢救的医师、护士、麻醉师姓名、职称、职责明确记录，抢救记录在抢救结束后6小时内完成补记；（4）家属到场后的补签管理：7月6日8: