医院医院感染管理制度

医院医院感染管理制度一、总则为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》及相关卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，贯穿于医疗活动的全过程。全院各部门、各科室必须严格遵守本制度，建立健全医院感染管理组织体系，落实各项防控措施，减少医院感染的发生，降低医院感染风险，保障患者与医务人员的健康安全。本制度适用于本院所有部门、科室、全体工作人员（包括医务人员、进修人员、实习人员、工勤人员、外包服务人员等）以及在院内从事诊疗、护理、检验、检查、后勤保障等相关活动的所有人员。医院感染管理工作遵循“预防为主、防治结合、科学规范、全员参与”的原则，将医院感染防控纳入医院整体管理工作体系，与医疗业务发展同规划、同部署、同落实、同检查、同考核。二、组织架构与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会在院长或分管院长的领导下开展工作，由医院感染管理科、医务部、护理部、临床科室、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部等相关部门的主要负责人组成。委员会每季度至少召开一次会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重要问题。其主要职责包括：依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度和实施细则；审议并批准医院感染管理工作计划及实施方案；根据医院感染监测结果，提出整改措施并监督落实；建立会议制度，定期分析医院感染形势，通报医院感染监测情况；遇有医院感染暴发或疑似暴发时，及时组织调查、分析、制定控制措施并指挥实施；协调全院各部门在医院感染管理方面的合作与资源调配。（二）医院感染管理科医院感染管理科是负责全院医院感染预防与控制工作的职能管理部门，负责对全院医院感染管理工作进行具体组织、指导、协调、监督与评价。其主要职责包括：对医院感染发生情况进行监测、分析和反馈，针对监测结果提出控制措施并指导实施；对全院各种消毒、灭菌措施的效果进行监测；对医务人员职业暴露的预防、防护及处置进行指导与监督；对全院抗菌药物的使用和细菌耐药情况进行监测，并向药事管理委员会提供依据；对全院医疗废物的分类、收集、运送、暂存及处置工作进行监督管理；对全院重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、内镜中心、血液透析室等）的医院感染管理工作进行重点督查；开展医院感染预防与控制知识的培训与教育；参与医院新建、改建、扩建工程中有关医院感染预防与控制设施的设计审查与竣工验收。（三）科室医院感染管理小组临床及医技科室应成立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科主任是本科室医院感染管理的第一责任人。小组职责包括：负责本科室医院感染管理制度的制定和落实；根据本科室特点，制定医院感染预防与控制具体措施并组织落实；对本科室医院感染病例及感染相关因素进行监测，发现医院感染散发病例按规定及时报告，发现疑似暴发立即报告并配合调查；监督本科室医务人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范及职业防护措施；负责本科室医院感染知识的培训，提高医务人员防控意识；按规定做好紫外线灯、消毒液等消毒灭菌效果的日常监测；配合医院感染管理科进行目标性监测和医院感染现患率调查。三、医院感染监测与报告（一）医院感染病例监测建立完善的医院感染病例监测系统，采用前瞻性监测与回顾性调查相结合的方法，对全院住院患者进行医院感染发病率、现患率、部位感染率、多重耐药菌感染率等指标的监测。临床医师应掌握医院感染的定义，熟练诊断医院感染病例。对于疑似医院感染病例，应及时进行病原学检查，明确感染病原体。一旦确诊医院感染病例，应在24小时内通过医院感染监测信息系统填报《医院感染病例报告卡》。医院感染管理科专职人员应每日审核监测数据，定期进行汇总、统计、分析，向全院反馈医院感染监测信息，发现异常趋势及时预警。（二）医院感染暴发报告与处置医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。各科室必须建立医院感染暴发报告与处置预案。一旦发现疑似医院感染暴发（如出现3例以上同种同源感染病例，或虽未达到例数但出现特殊、罕见或新发病原体感染），科室主任应立即向医院感染管理科报告。医院感染管理科接到报告后，应立即组织人员进行核实、流行病学调查、标本采集与检测，查找感染源、感染途径及危险因素。经调查证实为医院感染暴发的，医院感染管理科应在规定时间内（一般情况12小时内，特殊情况2小时内）向所在地卫生行政部门报告。同时，立即启动应急预案，采取隔离患者、加强消毒、必要时暂停收治新患者、关闭相关病房或区域等措施，有效控制感染源，切断传播途径，保护易感人群。暴发终止后，应写出总结报告，上报卫生行政部门。（三）目标性监测在综合性监测的基础上，针对高风险部门、高危人群、高发感染部位及多重耐药菌开展目标性监测。重点开展重症监护病房（ICU）医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染（SSI）监测、导管相关血流感染（CRBSI）监测、导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测、呼吸机相关性肺炎（VAP）监测等。监测指标应包括感染率、日感染率、器械使用率及集束化干预措施的依从性。通过目标性监测，分析感染危险因素，评价防控措施效果，持续改进医院感染预防与控制工作。（四）抗菌药物应用与细菌耐药监测严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》。检验科微生物实验室应定期向全院发布细菌耐药监测结果，分析主要目标细菌的耐药趋势，每半年至少发布一次细菌耐药分析报告，对多重耐药菌（如MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等）进行专项监测。临床科室应根据细菌耐药监测结果，严格执行抗菌药物分级管理制度，经验性使用抗菌药物应参考本地区及本院的细菌耐药监测数据。医院感染管理科应联合药剂科、检验科，加强对围手术期预防用药、特殊使用级抗菌药物等的监控，提高抗菌药物合理使用水平，减缓细菌耐药性的产生。四、手卫生管理手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院各部门必须严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313）。（一）手卫生设施诊疗区域均应配备非手触式水龙头（包括脚踏式、感应式或肘碰式），流动水洗手设施应充足。洗手液应使用一次性包装或容器更换周期不超过3个月的洗手液。手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、导管室等重点部门，以及传染病房、检验科等高风险区域，应配备速干手消毒剂。速干手消毒剂应放置在医务人员触手可及的地方，如治疗车、床头柜、查房车、换药车等。干手设施应避免造成二次污染，提倡使用一次性干手纸巾。（二）手卫生指征与方法医务人员在下列情况下必须执行手卫生：直接接触患者前后；从清洁部位到污染部位，或从污染部位到清洁部位；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；接触患者周围环境及物品后；进行无菌操作前后；处理药物或配餐前。洗手时应采用“七步洗手法”彻底清洗双手，揉搓时间不少于15秒。当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。若手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，或接触了艰难梭菌等对醇类不敏感的病原体时，必须使用流动水洗手。（三）手卫生依从性监测医院感染管理科应定期（至少每季度一次）开展手卫生依从性监测，可采用直接观察法或隐蔽式观察法。监测内容包括手卫生指征、手卫生方式（洗手或手消毒）、手卫生依从率及正确率。监测结果应向全院反馈，并与科室绩效考核挂钩。各科室应加强对医务人员手卫生的培训与教育，提高全员手卫生意识，确保手卫生依从率逐年提高。五、隔离预防与控制（一）标准预防标准预防适用于所有患者和医务人员，认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取防护措施。标准预防的核心措施包括：手卫生；根据预期可能的暴露选用个人防护用品（手套、隔离衣、口罩、护目镜/防护面屏、鞋套等）；实施安全注射，防止锐器伤；正确处理医疗废物；被患者血液、体液污染的医疗器械、物品及环境应及时消毒；物体表面（包括诊疗仪器、床栏、门把手等）应定期清洁和消毒。（二）基于传播途径的预防在实施标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离预防措施。1.接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、肠道感染、皮肤感染等。在标准预防基础上，应增加以下措施：限制患者的活动范围，减少转运；如需转运，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染；患者宜单间隔离；无条件时，可将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，床间距应大于1米，并悬挂接触隔离标识；医务人员接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套；可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或污染的器械、物品、环境表面时，应穿隔离衣；摘手套后、离开病室前必须洗手或手消毒；接触患者周围环境及物品后应洗手或手消毒；对患者接触过的医疗器械、物品及环境表面，应每天进行清洁和消毒；患者出院后，应对床单位及周围环境进行终末消毒。2.飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。在标准预防基础上，应增加以下措施：患者应单间隔离，无条件时可同病室安置，床间距应大于1米，并悬挂飞沫隔离标识；限制患者的活动范围，减少转运，如需转运，患者应佩戴外科口罩，并告知接诊科室做好相应准备；医务人员应戴外科口罩，与患者近距离（1米以内）接触或进行产生气溶胶的操作时，应戴护目镜或防护面屏；手卫生同接触隔离；加强通风，或进行空气消毒。3.空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、水痘、麻疹、病毒性出血热等。在标准预防基础上，应增加以下措施：患者应安置在负压病房，无条件时，应将患者安置在单人病房，并悬挂空气隔离标识，病房门应保持关闭；限制患者的活动范围，如需转运，患者应佩戴医用防护口罩，并指导患者咳嗽、打喷嚏时用口罩遮住口鼻；医务人员进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴医用防护口罩，进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面屏，穿防护服；接触患者或空气污染物后必须进行手卫生；严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行空气消毒。（三）隔离标识管理为规范隔离措施的实施，医院统一规定隔离标识的颜色及含义。在患者床头卡、病历夹、一览表等处应张贴相应的隔离标识。隔离类型标识颜色标识文字核心防护要求接触隔离蓝色接触隔离戴手套、穿隔离衣、专用器械飞沫隔离粉色飞沫隔离戴外科口罩、保持距离空气隔离黄色空气隔离戴N95口罩、负压病房保护性隔离绿色保护性隔离无菌操作、限制探视六、消毒与灭菌管理（一）消毒灭菌基本原则进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定，并建立索证、验收、登记制度。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，使用后应按照医疗废物处理。（二）消毒灭菌方法的选择根据物品污染后对人体的危险程度、物品上污染微生物的种类和数量、物品的性质选择消毒或灭菌方法。高度危险性物品（如手术器械、穿刺针、导尿管、膀胱镜等）必须灭菌；中度危险性物品（如呼吸机管路、压舌板、胃肠道内镜等）应达到高水平消毒，如条件允许，宜灭菌；低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器、床单位、便器等）应低水平消毒或清洁，遇有病原微生物污染时，必须采取中水平以上消毒。（三）消毒灭菌效果监测严格执行《医院消毒供应中心管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》，对消毒、灭菌效果进行定期监测。1.压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行，植入物器械每批次进行生物监测。2.紫外线灯管：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测每半年进行一次，新灯管辐照强度不得低于90μW/cm²，使用中灯管不得低于70μW/cm²。3.使用中的消毒剂：应监测其使用浓度（如含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，戊二醛每周监测），并定期监测染菌量（如灭菌剂每月监测，消毒剂每季度监测）。4.消毒后的内镜：应每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜应每月进行生物学监测。5.空气消毒效果监测：洁净手术室、洁净病房等洁净场所，应每月进行空气培养监测；非洁净场所，可根据风险评估情况定期监测。七、重点部门医院感染管理（一）重症监护病房（ICU）管理ICU是医院感染的高发区域，应加强环境管理，保持室内清洁整齐，空气流通。严格限制人员进入，进入ICU必须更鞋、更衣、戴帽子和口罩，严格执行手卫生。实施保护性隔离措施，对免疫功能低下患者进行重点保护。严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度，特别是中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路等侵入性器械的置入与维护。落实集束化干预策略，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。每日评估保留导管的必要性，尽早拔除各类导管。多重耐药菌感染或定植患者应实施接触隔离，最好单间安置，或进行床边隔离。（二）手术室管理手术室布局应合理，严格区分洁净区、清洁区、污染区，人流、物流分流。手术人员必须严格执行无菌技术操作规程，手术器械、物品必须一人一用一灭菌。手术过程中应严格遵循无菌原则，保持手术野及器械台整洁。连台手术之间，必须对手术间环境和物体表面进行清洁消毒，并自净一段时间。手术切口感染监测是手术室的重点，应开展手术部位感染目标性监测，分析危险因素，采取干预措施。外来手术器械应按照规范进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。（三）内镜中心管理内镜诊疗工作必须分室进行，不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。内镜及附件的数量应与诊疗工作量相匹配，保证消毒灭菌时间达到要求。内镜清洗消毒应严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507）执行，遵循“测漏、清洗、漂洗、消毒（或灭菌）、终末漂洗、干燥”的流程。活检钳、细胞刷、切开刀等必须一用一灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。消毒后的内镜应储存于专用的洁净柜内，防尘防霉。内镜清洗消毒机应定期进行维护和监测。（四）新生儿室管理新生儿室应严格划分非感染区、感染区，新生儿患病期间应暂停母乳喂养。工作人员进入新生儿室必须更换专用工作服、鞋、帽、口罩，严格执行手卫生。每日对室内空气、物体表面、奶具、暖箱、蓝光箱等进行清洁消毒。暖箱、蓝光箱湿化液应使用无菌水，每日更换。患儿出院后，其床单位应进行终末消毒。严格执行无菌操作规程，保护性隔离患儿应置于暖箱或辐射台内，减少不必要的接触。加强早产儿、低出生体重儿的护理，预防皮肤感染和脐部感染。（五）血液透析室管理血液透析室应严格区分清洁区、污染区、半污染区。新入血液透析患者及长期透析患者在进行血液透析前，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染标志物检测，并建立档案。对乙肝、丙肝等传染病患者应实行专机透析，分区分机进行，使用专门的透析机、透析器及管路，并有明显的标识。透析器、管路应一次性使用，严禁复用。透析机每次使用后应进行严格消毒，透析单元内物体表面应每日清洁消毒，遇污染随时消毒。加强医务人员职业防护，操作时必须穿工作服、戴手套、口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜。八、职业暴露防护与处置（一）预防措施医务人员应树立标准预防的观念，严格执行各项操作规程。在进行诊疗、护理操作时，必须佩戴合适的个人防护用品。禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离使用后的针头和针筒，禁止徒手传递锐器，锐器使用后应立即放入利器盒中。利器盒应防渗漏、防穿透，一旦装满3/4应立即密封运送。对可能发生血液、体液飞溅的操作，应戴护目镜或防护面屏，穿防渗透的隔离衣。定期对医务人员进行疫苗接种，如乙肝疫苗，并建立免疫接种档案。（二）暴露处置流程医务人员发生职业暴露后，应立即实施以下局部处理措施：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理完成后，应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，报告医院感染管理科。医院感染管理科应立即组织专家进行风险评估，根据暴露源和暴露者的具体情况，决定是否进行预防性用药、随访检测和心理干预。对发生艾滋病病毒职业暴露者，应立即报告当地疾控部门，并在专家指导下使用阻断药物。九、医疗废物管理（一）分类收集严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。感染性废物（被患者血液、体液污染的物品、隔离传染病患者产生的垃圾等）应用黄色医疗废物专用包装袋盛装；损伤性废物（医用针头、缝合针、手术刀片等）应放入利器盒；病理性废物（手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等）应用黄色医疗废物专用包装袋盛装；药物性废物（废弃的药品、疫苗等）及化学性废物（废化学试剂、废汞血压计等）应分类收集。医疗废物包装袋或容器应符合标准，有警示标识和说明文字。（二）运送与暂存医疗废物产生地点应设有医疗废物收集点，收集点应有明显的警示标识。科室应在医疗废物产生后及时分类收集，在3/4满时有效封口，并粘贴医疗废物标签（注明产生科室、日期、类别、重量等）。专职运送人员每天按规定时间、路线使用专用运送工具（密闭、防渗漏）将医疗废物从产生地点运送至医院内部医疗废物暂时贮存地点。运送路线应避开医疗区、人员活动密集区。医疗废物暂时贮存时间不得超过48小时，贮存设施设备应符合要求，远离医疗区、食品加工区、人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防儿童接触等安全措施。（三）交接与登记医疗废物专职运送人员与产生科室人员应进行交接登记，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等，资料至少保存3年。医院医疗废物暂时贮存点管理人员与医疗废物集中处置单位人员应进行交接登记，实行危险废物转移联单管理，资料至少保存5年。严禁买卖、丢弃医疗废物，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将其混入其他废物和生活垃圾。