2026年病历书写规范易错试题及答案

2026年病历书写规范易错试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分，每题只有1个正确答案）1.2026版《医疗机构病历书写规范》调整了不同病情患者的入院记录完成时限，其中病危患者的入院记录应于患者入院后（）内完成。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时2.急诊抢救记录的补记时限为抢救结束后（）内，需明确标注“补记”标识。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.下列主诉书写内容符合2026版规范要求的是（）。A.高血压3级5年，头晕伴恶心1天B.反复上腹痛3年，加重伴黑便2天C.确诊肺癌术后6个月，按期入院复查D.胸痛2小时，疑似急性心梗收入院4.术后首次病程记录需在手术结束后（）内完成，由手术者或第一助手书写。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.2026版规范新增了电子病历AI辅助书写的管理要求，AI生成的病历内容需经（）审核确认并签字后方可生效。A.病案科编码员B.科室主任C.书写该病历的执业医师D.护理组长6.住院患者病程记录中，病情稳定的普通患者至少每（）记录一次病程。A.1天B.2天C.3天D.7天7.死亡病例讨论原则上需在患者死亡后（）内完成，涉及医患纠纷、死因不明的病例需在3个工作日内完成。A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.14个工作日8.下列关于病历修改的要求，说法错误的是（）。A.在院运行病历修改需用双线划去错误内容，在旁书写正确内容，签名并标注修改日期B.归档纸质病历不得涂改，如需更正需另行书写补充说明附于病历对应位置C.实习医师书写的病历修改只需实习医师本人签字即可D.电子病历修改需全程留痕，修改时间、修改人、修改内容永久可查9.急诊留观病历的完成时限为患者留观后（）内，留观超过72小时的需书写转归记录。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列不属于现病史必须包含的内容的是（）。A.起病时间、诱因及主要症状特点B.既往药物过敏史C.本次发病后的诊疗经过及疗效D.发病以来的饮食、睡眠、二便情况11.出院记录需在患者出院后（）内完成，内容需包含出院诊断、诊疗经过、出院指导等核心要素。A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日12.2026版规范要求，手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签字确认，核查的时间节点不包括（）。A.患者入手术室前B.麻醉实施前C.手术开始前D.患者离开手术室前13.下列关于知情同意书签字的要求，说法正确的是（）。A.患者本人意识清醒时，可由患者配偶代签手术同意书B.授权委托人签字需同时提供患者签署的授权委托书原件附于病历中C.紧急抢救无法取得患方签字时，可由管床医师自行决定抢救方案，无需上报D.特殊检查同意书可由实习护士代患者签字14.门诊病历书写时间需精确到（），急诊病历需精确到（）。A.小时；分钟B.日；小时C.日；分钟D.小时；小时15.2026版规范新增医保相关病历书写要求，下列说法错误的是（）。A.诊断名称需与医保疾病分类编码一一对应，不得串换诊断B.诊疗项目记录需与实际执行内容一致，不得虚记、多记C.意外伤害患者病历需明确写明受伤原因，排除第三方责任的需标注D.为提高医保报销比例，可适当调整患者诊断顺序，将报销比例高的诊断放在首位【单选题参考答案及解析】1.答案：B。解析：2026版规范调整入院记录完成时限，普通患者24小时内完成，病重患者12小时内完成，病危患者8小时内完成，易错点为多数医师仍沿用旧规全部按24小时要求执行。2.答案：B。解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，易错点为混淆为“抢救开始后6小时”。3.答案：C。解析：主诉书写原则上不得使用诊断性术语，仅无症状复查、调整慢病治疗方案等明确确诊且无本次发病症状的患者，可使用“确诊+疾病+就诊目的”的表述；A选项以诊断术语作为主诉开头不符合要求，B选项未明确是否为已确诊患者，表述不严谨；D选项包含医师诊断性描述，不符合要求。4.答案：A。解析：术后首次病程记录需在手术结束后2小时内完成，易错点为混淆为术后4小时或6小时。5.答案：C。解析：AI生成病历仅为辅助工具，执业医师对病历内容的真实性、准确性负全部责任，需审核签字后方可生效，易错点为误认为AI生成内容无需审核。6.答案：C。解析：病情稳定的普通患者至少每3天记录一次病程，病重患者至少每4小时记录一次，病危患者至少每1小时记录一次，易错点为沿用旧规认为普通患者需每天记录。7.答案：C。解析：普通死亡病例7个工作日内完成讨论，特殊情况3个工作日，易错点为混淆为7自然日或14个工作日。8.答案：C。解析：实习医师书写的病历修改需经带教执业医师审核签字后方可生效，仅实习医师签字无效。9.答案：C。解析：急诊留观病历24小时内完成，留观超72小时需书写转归记录，易错点为混淆为12小时。10.答案：B。解析：药物过敏史属于既往史范畴，不属于现病史必填内容，易错点为将基础病、过敏史全部纳入现病史。11.答案：A。解析：出院记录需在出院后24小时内完成，易错点为混淆为出院当日或48小时。12.答案：A。解析：手术安全核查的三个节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，入手术室前不属于规范要求的核查节点。13.答案：B。解析：授权委托人签字需留存授权委托书原件；A选项患者意识清醒时需本人签字，C选项紧急情况无法取得患方签字需上报医疗机构负责人或授权负责人批准后方可实施抢救，D选项医护人员不得代患者签署知情同意书。14.答案：C。解析：门诊病历精确到日，急诊病历精确到分钟，易错点为认为门诊病历需精确到小时。15.答案：D。解析：诊断顺序需按照疾病严重程度、与本次诊疗的相关性排序，不得为提高医保报销比例随意调整，否则属于医保欺诈骗保行为。二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列病历文书中，需要患方（患者本人或授权委托人）签字确认的有（）。A.手术知情同意书B.入院记录C.有创特殊检查知情同意书D.自动出院告知书E.病危（重）通知书2.2026版规范规定，主诉书写需符合的要求有（）。A.简明扼要，一般不超过20字，特殊情况可适当放宽B.症状表述顺序需与现病史时间线一致C.所有患者均不得使用诊断术语作为主诉内容D.需能够直接反映疾病的本质和就诊目的E.无症状复查患者可使用“确诊某病+时间+就诊目的”的表述3.下列属于病历书写严重差错的有（）。A.篡改、隐匿、销毁病历内容B.重要诊疗记录遗漏导致诊疗决策错误C.模仿他人或代他人签署病历文书D.病历内容存在错别字，已按规范修改E.复制粘贴病历内容未核实，导致患者过敏史记录错误引发不良事件4.电子病历的管理要求包括（）。A.操作人员需实名认证，一人一号，不得借用账号B.运行病历修改需全程留痕，修改记录永久可查C.归档后电子病历可直接修改原内容，无需补充说明D.电子病历打印后需经书写医师手写签名确认方可生效E.跨科室调取电子病历需经授权，不得随意泄露患者隐私5.现病史的核心组成部分包括（）。A.起病情况与主要症状特点B.伴随症状C.诊疗经过与疗效D.发病以来的一般情况E.与本次诊疗密切相关的基础疾病情况6.下列关于病程记录的书写要求，说法正确的有（）。A.病危患者至少每1小时记录一次病情变化B.上级医师查房记录需注明查房医师的职称、姓名C.会诊记录需在会诊结束后24小时内完成，由会诊医师书写D.出院前一天需书写上级医师查房评估出院指征的记录E.输血后24小时内需书写输血疗效评估记录7.死亡病例讨论记录的必备内容包括（）。A.患者诊疗过程回顾B.死亡原因分析C.诊疗行为存在的不足分析D.针对性整改措施E.家属的诉求记录8.2026版规范新增流行病学史书写要求，门诊及住院病历需问询记录的内容包括（）。A.重大公共卫生事件相关暴露史B.传染病接触史C.境外旅居史D.特殊职业暴露史E.家族遗传病史9.下列关于病案归档的要求，说法正确的有（）。A.住院病历需在患者出院后3个工作日内完成归档B.归档病历内容需完整，缺项、漏项的不得归档C.病案编码需与病历诊断、诊疗内容一致，不得随意编码D.患者本人可直接调取归档病历进行修改E.归档病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于30年10.下列属于不符合规范的病历复制粘贴行为的有（）。A.复制同病种患者的现病史内容，仅修改患者姓名B.复制上级医师查房记录内容作为本人书写的病程记录C.复制前一天的病程记录，仅修改日期无新内容补充D.复制患者既往的检查结果内容，标注引用来源E.复制患者的过敏史内容到本次入院记录中，经核实无误【多选题参考答案及解析】1.答案：ACDE。解析：入院记录由执业医师书写签字，无需患方签字，其余文书均需患方签字确认，易错点为误认为入院记录需患者签字核实内容。2.答案：ABDE。解析：无症状复查、调整慢病治疗方案的患者可使用诊断术语作为主诉内容，C选项“所有患者均不得”表述错误。3.答案：ABCE。解析：D选项属于一般性书写错误，按规范修改即可，不属于严重差错。4.答案：ABDE。解析：归档后电子病历不得修改原内容，如需更正需另行书写补充病程说明，标注更正原因、内容、时间及签字，C选项错误。5.答案：ABCDE。解析：上述内容均为现病史的核心组成部分，与本次诊疗密切相关的基础病需纳入现病史，其余基础病纳入既往史，易错点为认为基础病全部属于既往史。6.答案：ABCDE。解析：所有选项均符合2026版病程记录书写要求，其中输血后疗效评估、出院前上级医师查房评估为2026版新增要求，多数医师容易遗漏。7.答案：ABCD。解析：家属诉求不属于死亡病例讨论的必备内容，需记录的是医师讨论的核心内容，E选项错误。8.答案：ABCD。解析：家族遗传病史属于家族史范畴，不属于流行病学史内容，E选项错误。9.答案：ABCE。解析：患者本人仅可申请复印病历的公开部分，不得修改归档病历，D选项错误。10.答案：ABC。解析：D、E选项属于规范的引用行为，复制内容经核实无误、标注来源的符合要求，其余均属于违规复制粘贴行为。三、判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.实习医师书写的病历无需带教医师审核签字即可归档。（）2.为节省书写时间，同病种患者的病历内容可直接复制粘贴，无需核实内容真实性。（）3.2026版规范要求，病重患者的病程记录至少每4小时记录一次。（）4.出院诊断需与入院诊断完全一致，不一致的需删除不一致的内容。（）5.紧急抢救生命垂危的患者，无法取得患者及授权委托人意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可直接实施抢救。（）6.门诊病历需交由患者自行保管，医疗机构无需留存副本。（）7.电子病历打印后无需手写签名，加盖电子签章即可生效。（）8.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包含诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（）9.患者的既往手术史、外伤史、输血史需记录在既往史中。（）10.手术同意书只需列明手术名称，无需列明手术风险及替代治疗方案。（）11.病案科工作人员可随意修改归档病历的编码及内容，无需通知管床医师。（）12.2026版规范要求，病历书写需使用中文，通用的外文缩写可直接使用，无正式中文译名的症状、疾病名称可使用外文。（）13.患者要求自动出院的，只需在出院记录中注明即可，无需签署自动出院告知书。（）14.患者的隐私内容，如性病、精神疾病史等，无需记录在病历中，避免泄露隐私。（）15.2026版规范要求，住院病历的医嘱单需每日核对，由核对护士签字确认。（）【判断题参考答案及解析】1.×。解析：实习医师书写的病历需经带教执业医师审核、修改并签字后方可归档，带教医师对病历内容负主要责任。2.×。解析：复制粘贴病历内容需逐字核实，确保与患者实际情况一致，不得照搬其他患者的内容。3.√。解析：病危患者每1小时记录一次，病重每4小时，病情稳定普通患者每3天一次，符合2026版规范要求。4.×。解析：出院诊断为患者本次住院的最终诊断，与入院诊断不一致的需在出院记录中说明诊断变更的原因，不得随意删除内容。5.√。解析：符合《医师法》及病历书写规范中紧急救治的相关要求。6.×。解析：医疗机构需留存门诊病历副本，电子门诊病历需永久留存，纸质副本留存时间不少于15年。7.×。解析：打印的电子病历需经书写医师手写签名确认，电子签章需符合国家电子签名法的要求方可生效。8.√。解析：死亡记录需在24小时内完成，为2026版规范明确要求。9.√。解析：既往史包含既往疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等内容。10.×。解析：手术知情同意书需明确列明手术名称、手术风险、并发症、替代治疗方案、患方知情选择内容等核心要素。11.×。解析：病案编码人员发现病历诊断、内容有误的，需通知管床医师核实修改，不得自行修改病历内容。12.√。解析：符合病历书写的文字规范要求。13.×。解析：患者自动出院的，需签署自动出院告知书，明确告知出院风险及后果，由患方签字确认。14.×。解析：患者的疾病史无论是否涉及隐私，均需如实记录在病历中，医疗机构及医务人员需对患者隐私信息负保密责任。15.√。解析：医嘱单每日核对为2026版新增的护理文书书写要求，可有效避免医嘱执行错误。四、案例分析题（共25分）1.案例一（12分）：患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月12日14:00入院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死，入院后紧急行PCI手术，术中出现心脏骤停，经抢救无效于16:30宣告临床死亡。管床医师因忙于收治其他患者，于抢救结束后7小时补记抢救记录，未标注“补记”标识；2026年5月22日组织科室死亡病例讨论，讨论记录仅记载了死亡原因，未提及诊疗过程中的不足及整改措施；患者家属复印病历时发现，入院记录中既往史遗漏了患者10年前的脑梗死病史，认为病历记录不全导致诊疗失误，提出投诉。问题：请指出该案例中不符合2026版病历书写规范的问题，并提出整改措施。参考答案：（1）存在的问题（共6分，每点2分）①抢救记录书写不符合规范：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注“补记”标识，本例补记超时且未标注标识，不符合要求。②死亡病例讨论不符合规范：普通死亡病例需在死亡后7个工作日内完成讨论，本例距离死亡时间10天才组织讨论，超时限；同时讨论记录需包含诊疗过程回顾、死亡原因分析、诊疗不足、整改措施四个核心部分，本例仅记录死亡原因，内容不全。③入院记录内容遗漏：入院记录既往史需完整记录患者既往的慢性疾病史、手术外伤史等，本例遗漏脑梗死病史，属于病历内容缺项，且该病史与本次心梗诊疗方案制定密切相关，属于严重书写差错。（2）整改措施（共6分，每点2分）①立即组织科室全员培训2026版病历书写规范中抢救记录、死亡病例讨论、入院记录的书写要求，对所有在架病历开展专项排查，及时整改类似问题。②重新组织该病例的死亡病例讨论，补充缺失的讨论内容，对遗漏的既往史内容，以补充病程的形式如实说明遗漏原因、补充内容，由管床医师及科室主任签字后附于病历对应位置，同时告知患者家属补充内容的情况，做好沟通解释。③对管床医师予以绩效考核扣5分、全院通报批评的处理，要求其提交书面整改报告，同时将病历书写质量纳入科室月度绩效考核指标，每月开展质控通报。2.案例二（13分）：患者女性，34岁，因“转移性右下腹痛1天”于2026年6月3日入院，诊断为急性化脓性阑尾炎，当日行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，于6月6日出院。管床医师在术后3小时才书写术后首次病程记录，出院记录中手术名称仅记载为“阑尾切除术”，未标注手术入路，出院指导仅写了“注意休息，定期复查”，未提及饮食要求、拆线时间、切口护理要点及异常情况就诊指征。患者出院后第5天出现切口红肿渗液，到医院复诊认为医院未履行告知义务，要求赔