2026年门诊医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年门诊医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《门诊医保保障基金使用监督管理条例》，门诊医保基金支付范围严格执行国家规定的（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.药品目录、耗材目录、诊疗项目目录C.诊疗项目目录、医疗服务设施标准、耗材目录D.药品目录、医疗服务设施标准、检查检验目录答案：A2.定点医疗机构应当建立门诊医保基金使用内部管理制度，明确（）为第一责任人。A.医保办主任B.临床科室负责人C.法定代表人或主要负责人D.财务部门负责人答案：C3.参保人员使用门诊医保基金时，不得利用其享受的保障待遇（）。A.重复开药B.转卖药品C.要求超量开药D.以上均属于答案：D4.医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查时，被检查对象拒绝提供相关资料的，可处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.2万元以上6万元以下D.3万元以上8万元以下答案：A5.定点零售药店通过伪造购药记录骗取门诊医保基金支出的，医疗保障行政部门除责令退回外，还应处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.参保人员将本人医保凭证转借他人使用，造成基金损失的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C7.门诊医保基金监督检查中，发现定点医疗机构存在“挂床门诊”行为的，属于（）。A.合理诊疗行为B.轻微违规行为C.欺诈骗保行为D.管理疏漏行为答案：C8.医疗保障行政部门应当建立健全（），将定点医药机构、参保人员的信用信息纳入全国信用信息共享平台。A.黑名单制度B.信用评价制度C.风险预警制度D.联合惩戒制度答案：B9.定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报告（）等情况，接受监督。A.门诊量B.药品库存C.医保基金使用D.医务人员变动答案：C10.参保人员涉嫌骗取门诊医保基金支出的，医疗保障行政部门应当（）。A.直接暂停其医保待遇B.先调查核实，再决定处理C.移交公安机关D.要求其所在单位协助追缴答案：B11.门诊医保基金监督检查中，对跨区域的定点医药机构违规行为，由（）的医疗保障行政部门协调处理。A.参保地B.就医地C.共同上级D.违规行为发生地答案：C12.定点医疗机构通过虚记诊查费方式骗取基金的，除退回基金外，还应（）。A.警告B.暂停医保结算3个月C.处骗取金额2倍罚款D.吊销执业许可证答案：C13.医疗保障行政部门开展现场检查时，检查人员不得少于（），并应当出示执法证件。A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B14.参保人员发现定点医药机构存在骗保行为的，有权向（）举报。A.卫生健康部门B.市场监管部门C.医疗保障行政部门D.税务部门答案：C15.门诊医保基金使用监督管理应当遵循（）的原则。A.公开、公平、公正B.效率优先C.保护患者权益优先D.医疗机构自主管理答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.门诊医保基金使用应当符合（）的要求。A.保障基本B.公平适度C.权责清晰D.可持续答案：ABCD2.定点医药机构不得有下列行为（）。A.诱导参保人员重复挂号B.串换药品、耗材、诊疗项目C.虚开费用单据D.按规定为参保人员提供药品答案：ABC3.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取的措施包括（）。A.查阅、复制与医保基金使用相关的财务账目B.询问与检查事项有关的人员C.对相关药品、耗材进行抽样检验D.查封、扣押相关证据材料答案：ABCD4.参保人员使用医保凭证时，应当（）。A.妥善保管本人凭证B.如实提供与就医相关的信息C.不得将凭证转借他人D.可以委托他人代为购药答案：ABC5.定点医药机构违反条例规定，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可采取的处理措施有（）。A.责令退回损失的基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停医保结算6个月D.解除医保服务协议答案：ABCD6.下列属于门诊医保基金监督管理重点内容的有（）。A.定点机构是否按规定提供服务B.参保人员是否存在冒名就医C.基金支出是否符合“三个目录”D.医疗机构是否过度检查答案：ABCD7.医疗保障行政部门应当与（）建立沟通协调、案件移送等机制，协同做好基金监管。A.卫生健康部门B.市场监管部门C.财政部门D.公安机关答案：ABCD8.定点零售药店应当遵守的规定包括（）。A.核对参保人员医保凭证B.按规定陈列药品C.不得摆放非药品类商品D.如实记录药品销售信息答案：ABD9.参保人员存在（）行为的，由医疗保障行政部门责令改正，造成基金损失的需退回。A.利用医保凭证套取现金B.重复享受医保待遇C.合理使用家庭共济账户D.虚构医药服务项目答案：ABD10.对定点医药机构的信用评价结果，可作为（）的依据。A.调整医保支付标准B.确定检查频次C.续签服务协议D.评优评先答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.门诊医保基金可用于支付参保人员在非定点医疗机构的急诊费用。（）答案：×（需符合急诊抢救等特殊情形并按规定备案）2.定点医疗机构可以将医保基金用于偿还债务。（）答案：×（禁止挪用）3.参保人员有权要求定点医疗机构提供费用明细查询服务。（）答案：√4.医疗保障行政部门可以委托第三方机构开展医保基金使用绩效评价。（）答案：√5.定点零售药店为提高销量，可主动向参保人员推荐超量购买慢性病药品。（）答案：×（禁止诱导超量开药）6.参保人员将本人医保凭证借给亲属使用，未造成基金损失的，不构成违规。（）答案：×（即使未损失，转借行为本身违规）7.定点医疗机构因系统故障导致费用上传错误，属于欺诈骗保行为。（）答案：×（属于管理疏漏，非主观欺诈）8.医疗保障行政部门对举报属实的人员，应当给予奖励。（）答案：√9.定点医药机构的医保管理人员只需熟悉诊疗规范，无需掌握医保政策。（）答案：×（需同时掌握医保政策）10.门诊医保基金监督检查结果应当向社会公开，接受社会监督。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门诊医保基金使用的基本原则。答案：坚持保障基本、公平适度原则；遵循权责清晰、管用高效要求；严格执行国家规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；确保基金安全、可持续使用。2.定点医药机构在医保基金使用管理中应履行哪些义务？答案：建立内部管理制度，明确责任人；规范提供医药服务，执行“三个目录”；核验参保人员身份，如实记录费用；向医保部门报告基金使用情况；配合监督检查；不得实施诱导消费、串换项目、虚记费用等违规行为。3.参保人员使用门诊医保基金时的禁止性规定有哪些？答案：不得将本人医保凭证转借他人；不得虚构医药服务、伪造费用单据；不得利用医保待遇转卖药品、套取现金；不得重复享受医保待遇；不得提供虚假信息骗取基金。4.医疗保障行政部门实施现场检查时，被检查对象有哪些配合义务？答案：如实提供与检查相关的资料（如财务账目、处方、费用清单等）；不得拒绝、阻碍检查；不得转移、隐匿、篡改、销毁证据；按要求说明情况，接受询问。5.定点医药机构骗取门诊医保基金支出的，应承担哪些法律责任？答案：由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金；处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任人员的医保服务；情节严重的，解除医保服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某社区卫生服务中心为增加收入，在参保人员未实际就诊的情况下，通过虚开“普通门诊诊查费”“血常规检查”等项目，向医保基金申报结算，累计骗取基金12万元。问题：该机构的行为是否违规？应如何处理？答案：该行为属于欺诈骗取门诊医保基金支出的违规行为（依据条例规定，虚记费用属于禁止性行为）。处理措施：（1）责令退回骗取的12万元基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即24万-60万元）；（3）暂停该机构相关责任人员（如负责人、财务人员）的医保服务；（4）情节严重的，解除其医保服务协议；（5）若构成犯罪，移送司法机关追究刑事责任。案例2：参保人张某将本人医保电子凭证借给朋友李某使用，李某持该凭证在定点药店购买治疗高血压