2026年新入职医护病历书写规范试题及答案

2026年新入职医护病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.依据2026年正式实施的《医疗机构病历书写与管理规范（修订版）》，门急诊急危重症患者就诊病历的完成时限为（）A.接诊结束后1小时内B.接诊结束后2小时内C.接诊同时实时完成D.接诊结束后30分钟内2.急诊留观患者的留观病历完整记录应当在患者留观结束后（）内完成归档A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.采用人工智能辅助生成的电子病历，医护人员需对AI生成内容逐字核实修改，相关修改溯源痕迹应当在病历归档后保留不少于（）A.5年B.10年C.15年D.病历全程保存周期4.住院病历中作为患者唯一身份校验标识的组合是（）A.姓名+性别B.姓名+住院号C.姓名+身份证号D.住院号+床位号5.依据DRG/DIP付费配套的病历书写规范要求，主要诊断选择的首要依据是（）A.患者本次住院就诊的主要原因B.患者既往病史中最严重的疾病C.住院期间花费医疗费用最高的疾病D.住院时间最长的疾病6.住院患者入院记录应当在患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时8.接获临床危急值报告后，医护人员应当在（）内完成危急值处置情况的书面记录A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日10.电子病历中符合《电子签名法》要求的医护人员数字签名，其法律效力（）A.低于手写签名B.等同于手写签名C.仅在本院内部有效D.仅在医保结算时有效11.患者因意识不清无法签署知情同意书，且无家属在场的紧急救治场景下，知情同意书的签署要求为（）A.可由科室主任签字后实施救治B.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施救治C.无需签字直接实施救治D.等家属到场后再签字实施救治12.住院病历归档后如需修改，应当提交的审批流程是（）A.书写医师直接修改B.上级医师同意后修改C.科室主任同意并报医务管理部门审批后修改D.只要有修改理由就可以修改13.一级护理患者的病情观察记录应当至少（）记录一次A.每小时B.每2小时C.每4小时D.每班14.下列不属于病历书写基本原则的是（）A.客观真实B.及时准确C.美观整洁D.可溯源15.下列不属于住院病历归档范围内的材料是（）A.患者家属自行拍摄的CT片B.会诊记录C.体温单D.护理记录16.手术安全核查记录的三方核查人员不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房主管医师17.现病史记录内容不包括（）A.本次疾病的起病情况B.本次疾病的诊疗经过C.与本次疾病相关的既往用药史D.患者的家族遗传病史18.出院记录应当在患者出院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当时19.下列关于病历复制粘贴行为的说法，符合2026版规范要求的是（）A.可以直接复制同病种患者的病历内容B.可以复制本人之前书写的同患者的病历内容，无需核实C.复制的内容需经核实确认与患者当前情况一致后方可使用D.所有复制的内容都需要标记来源20.医保监管部门核查病历时，发现下列哪种情形不会被判定为虚假病历（）A.病历记载的诊疗时间与收费时间不一致B.病历中无相关操作记录但有对应收费C.病历记录的症状与患者实际病情不符D.病历中存在少量错别字修改痕迹二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.下列属于2026版病历书写规范中明确禁止的AI辅助病历书写行为的有（）A.直接导入未核实的AI生成病历内容直接归档B.利用AI工具批量生成虚构的病历记录C.用AI生成的签名替代医护人员本人数字签名D.利用AI工具对病历内容进行错别字修正2.已经归档的病历，不得随意修改的情形包括（）A.已作为医疗纠纷举证材料提交的病历B.已完成医保结算的病历C.患者已复印带走的病历D.已完成死亡病例讨论的病历3.主要诊断选择的核心原则包括（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.患者既往患有的慢性疾病4.下列属于病历书写必填要素的有（）A.患者身份标识信息B.书写人员的签名及日期C.诊疗行为的时间节点精确到分钟D.所有检查结果的异常值标注5.危急值记录应当包含的内容有（）A.危急值项目及数值B.接获危急值的人员及时间C.处置措施及实施时间D.后续复查结果及医师评估意见6.知情同意书签署应当满足的要件包括（）A.告知内容充分涵盖诊疗行为的风险、获益、替代方案B.签署人具备完全民事行为能力C.委托代理人签署的需注明委托关系及代理人身份信息D.紧急情况下可免签署任何知情同意书7.下列关于电子病历管理的说法正确的有（）A.电子病历系统应当设置操作权限，不同层级医护人员具有对应的修改、查阅权限B.电子病历的所有修改操作都应当留下可溯源的痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容C.电子病历归档后可以根据临床需求随时解封修改D.电子病历备份数据应当至少保存30年8.护理记录应当包含的内容有（）A.患者的生命体征变化B.医嘱执行情况及效果C.护理措施实施情况D.患者的心理状态变化9.门诊病历的复诊记录应当包含的内容有（）A.上次就诊后的病情变化B.上次就诊后的治疗效果C.本次就诊的查体情况、诊断及处置方案D.患者的既往家族病史10.下列属于病历书写常见违规问题的有（）A.病历记录时间前后矛盾B.上级医师未对下级医师书写的病历进行审核签字C.诊断名称使用非规范的缩写或者俗称D.病程记录中未对异常检查结果进行分析及处置说明三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.实习医务人员书写的病历无需上级医师审核签字即可归档。（）2.患者可以申请复印其住院期间的全部病历资料，包括病程记录、会诊记录、死亡病例讨论记录。（）3.急诊抢救病历因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识。（）4.AI辅助生成的病历内容只要经过医护人员签字确认，就无需保留修改痕迹。（）5.主要诊断可以选择住院期间偶然发现的、不影响本次住院诊疗的慢性疾病。（）6.病历中出现错别字时，可以用涂改液直接覆盖修改。（）7.患者出院时，医院可以直接扣留患者的门急诊病历手册。（）8.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经手术者审核签字确认。（）9.为了提高书写效率，可以将同病房多名患者的护理记录批量复制粘贴后仅修改姓名。（）10.住院病历的保存期限自患者出院之日起不少于30年。（）11.知情同意书可以由患者的同事代为签署，无需提供委托授权材料。（）12.病程记录应当每3天记录一次，病危患者应当每天至少记录1次。（）13.医嘱的开具时间、执行时间都应当精确到分钟。（）14.患者死亡后，其家属可以代其申请复印全部病历资料。（）15.医保结算时，病历中记载的诊断、操作与收费项目不符的，会被判定为套取医保基金。（）四、简答题（共3题，每题8分，共24分）1.简述2026版《医疗机构病历书写与管理规范（修订版）》中对人工智能辅助生成病历的管理要求。2.简述DRG/DIP付费背景下主要诊断选择的核心原则及3种常见的错误类型。3.简述病历书写中涉及患者知情告知的核心要件及特殊场景下的签署要求。五、案例分析题（共1题，11分，总分100分）患者李某，男，72岁，2026年4月18日19:27因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入住神经内科，入院诊断为急性脑梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。入院后值班医师王某使用AI辅助病历生成工具书写入院记录，未核实AI生成的内容，将患者“左侧肢体肌力2级”错误记载为“右侧肢体肌力2级”，未对患者入院时血糖18.7mmol/L的异常结果进行分析处置，也未在病程记录中体现。4月19日08:12护士接获检验科危急值报告提示患者血糖22.3mmol/L，仅口头告知值班医师，未做任何书面记录，医师仅予胰岛素静脉推注，未在病历中记录处置情况。4月21日患者因脑梗死进展合并高渗性昏迷转ICU治疗，家属申请复印病历时发现上述问题，向医院提出投诉，同时医保部门核查时发现该病历时，认定存在诊疗记录与实际不符的情形，不予支付相关费用。请结合2026版病历书写规范，指出该案中存在的病历书写违规问题，说明对应的规范要求，并提出整改措施。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：2026版规范明确要求急危重症患者就诊时需实时完成病历书写，避免因延迟记录导致诊疗信息遗漏，为后续抢救、追责提供准确依据。2.答案：C解析：急诊留观病历需在留观结束后24小时内完成归档，较旧版规范的48小时时限有所压缩，适配急诊患者流转速度快、追溯需求高的特点。3.答案：D解析：AI生成病历的修改痕迹需与病历绑定全程保存，不得随意删除，作为医疗纠纷举证、监管核查的核心溯源依据。4.答案：B解析：住院号为院内唯一分配的身份标识，与姓名组合使用可有效避免同名患者的病历混淆，身份证号为身份校验补充项，床位号随住院周期调整不唯一。5.答案：A解析：主要诊断选择的首要依据为患者本次住院的就诊原因，其余花费、住院时长等为次要判断标准，不得颠倒优先级。6.答案：C解析：入院记录需在入院后24小时内完成的要求保持不变，确保入院信息完整记录。7.答案：C解析：首次病程记录需在入院后8小时内完成，需包含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四大核心内容。8.答案：B解析：2026版规范将危急值处置记录时限从原1小时压缩至30分钟，确保危急值处置全流程可追溯。9.答案：B解析：旧版规范要求死亡病例讨论7个工作日内完成，2026版修订为5个工作日，适配医疗纠纷快速处置、医保结算的时效要求。10.答案：B解析：符合《电子签名法》要求的数字签名与手写签名具备同等法律效力，可用于医保结算、纠纷举证等全部场景。11.答案：B解析：紧急救治场景下无家属、无授权代理人的，需经医疗机构负责人或授权的医务部门负责人签字后方可实施救治，不得无签字直接实施，也不得因等待家属延误救治。12.答案：C解析：归档病历修改需提交书面申请说明修改理由，经科室主任审核签字后报医务管理部门审批，审批通过后方可在系统解封修改，修改痕迹全程保留。13.答案：A解析：一级护理患者需每小时记录一次病情观察情况，二级护理每2小时记录一次，三级护理每班记录一次。14.答案：C解析：2026版规范明确病历书写的基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范、可溯源，美观整洁不属于强制要求，不得因追求整洁涂改原始记录。15.答案：A解析：患者家属自行拍摄的CT片不属于医疗机构出具的诊疗记录，无需纳入住院病历归档范围，其余会诊记录、体温单、护理记录均为归档必填内容。16.答案：D解析：手术安全核查的三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，病房主管医师不属于三方核查人员范畴。17.答案：D解析：家族遗传病史属于家族史记录范畴，不属于现病史内容，现病史需涵盖起病情况、症状特点、诊疗经过、饮食睡眠二便等与本次疾病相关的内容。18.答案：A解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，包含入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱四大核心内容。19.答案：C解析：复制粘贴的病历内容需经书写人员逐字核实，确认与患者当前病情一致后方可使用，不得直接复制他人病历，复制内容无需强制标记来源，但需对内容真实性负责。20.答案：D解析：少量错别字修改只要符合规范要求，保留修改痕迹，不属于虚假病历范畴，其余时间不符、无记录收费、病情不符均属于虚假病历判定标准。二、多项选择题1.答案：ABC解析：利用AI工具进行错别字修正属于合规使用场景，其余直接导入未核实内容、批量生成虚构病历、替代签名均为明确禁止的行为。2.答案：ABC解析：已完成死亡病例讨论但未提交举证、未结算、未被患者复印的归档病历，确有错误的可按流程申请修改，其余三类情形不得随意修改。3.答案：ABC解析：主要诊断需优先选择对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病，既往慢性疾病未作为本次住院诊疗核心的，不得作为主要诊断。4.答案：ABD解析：仅抢救、危急值、手术等关键诊疗节点的时间需精确到分钟，普通病程记录、入院记录等时间精确到日即可，其余均为必填要素。5.答案：ABCD解析：危急值记录需完整涵盖接获、处置、复查全流程信息，缺一不可。6.答案：ABC解析：紧急情况下无法取得患者及家属意见的，需经医疗机构负责人签字，不得完全免除知情同意签署流程。7.答案：ABD解析：电子病历归档后不得随意解封，确需修改的需按流程审批，其余说法均符合2026版电子病历管理要求。8.答案：ABCD解析：护理记录需涵盖患者生理、心理状态，医嘱执行情况，护理措施及效果等全部内容。9.答案：ABC解析：复诊记录无需重复记录既往家族病史，仅需记录与本次复诊相关的病情变化、治疗效果、本次处置方案即可。10.答案：ABCD解析：四类情形均为病历书写常见的违规问题，也是医保核查、病历质量评审的核心扣分项。三、判断题1.答案：×解析：实习医务人员、规培医务人员书写的病历需经上级执业医师审核签字后方可归档，上级医师对病历内容的真实性负责。2.答案：√解析：2026年配套修订的《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定患者有权复印全部病历资料，无范围限制。3.答案：√解析：抢救病历补记时限仍为6小时，需注明补记标识，不得伪造抢救时间。4.答案：×解析：AI生成病历的修改痕迹需全程保留，不得因签字确认删除。5.答案：×解析：主要诊断不得选择偶然发现的、不影响本次住院诊疗的慢性疾病。6.答案：×解析：错别字修改需采用双线划在错字上，注明修改时间及修改人签名，不得使用涂改液、刮擦等方式掩盖原始记录。7.答案：×解析：门急诊病历手册由患者自行保管，医院不得扣留。8.答案：√解析：手术记录原则上由手术者书写，特殊情况由第一助手书写的，需手术者审核签字确认。9.答案：×解析：不得批量复制粘贴不同患者的护理记录，每份记录需结合患者实际情况书写，对内容真实性负责。10.答案：√解析：2026版规范将住院病历保存期限从原30年调整为自出院之日起不少于30年，门急诊病历保存期限不少于15年。11.答案：×解析：非直系亲属代为签署知情同意书的，需提供患者本人签署的委托授权材料，否则签字无效。12.答案：×解析：病危患者需随时记录病情变化，至少每天记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定的患者至少每3天记录1次。13.答案：√解析：医嘱的开具、执行时间均需精确到分钟，作为诊疗行为追溯的核心依据。14.答案：√解析：患者死亡后，其近亲属可持身份证明、亲属关系证明代为申请复印全部病历资料。15.答案：√解析：诊断、操作与收费项目不符属于套取医保基金的典型情形，会被处以追回费用、罚款等处罚。四、简答题1.参考答案：2026版规范对AI辅助生成病历的管理要求共包含6项核心内容：（1）医疗机构需建立AI辅助病历书写工具的准入审核机制，对工具的生成逻辑、数据来源、隐私保护能力进行评估，未经审核的工具不得在临床使用；（2）医护人员为AI生成病历的第一责任人，需对AI生成的所有内容逐字核实，确认与患者实际病情、诊疗行为一致后方可签字确认，不得仅签字不审核；（3）AI生成病历的修改痕迹需全程保留，包含AI原始生成内容、医护人员修改内容、修改人、修改时间，不得删除或隐匿；（4）禁止使用AI工具批量生成虚构病历、复制其他患者的病历内容、替代医护人员签名；（5）AI工具的使用日志需与病历绑定保存，保存期限与病历保存期限一致；（6）医疗机构需定期对医护人员开展AI辅助病历书写的培训，明确使用权限及违规责任。2.参考答案：核心原则：主要诊断应当选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，优先匹配患者本次住院的核心就诊原因。常见错误类型：（1）低码高编：将较轻的疾病作为主要诊断，隐瞒更严重的核心疾病，套取更高的医保付费额度；（2）高码低编：将非核心的慢性疾病作为主要诊断，未选择本次住院诊疗的核心疾病，导致医保付费低于实际应付额度；（3）信息错配：主要诊断与手术操作、收费项目不匹配，比如主要诊断为糖尿病，却有骨折内固定的收费项目，无法纳入正确的DRG/DIP分组。3.参考答案：核心要件：（1）告知内容充分：需明确告知患者或代理人诊疗行为的具体内容、潜在风险、预期获益、替代诊疗方案、不实施诊疗行为的后果，不得隐瞒或误导；（2）告知对象适格：签署人需为具备完全民事行为能力的患者本人，或患者授权的委托代理人，或法定监护人；（3）签署流程合规：需在告知后给予签署人充分的考虑时间，不得强迫签署，委托代理人签署的需注明委托关系、代理人身份信息，留存委托授权材料。特殊场景签署要求：（1）患者不具备完全民事行为能力的，由法定监护人签署；（2）患者意识不清无法签字、家属在场的，由近亲属签署；（3）紧急救治场景下无家属、无代理人的，需经医疗机构负责人或授权的医务部门负责人签字后方可实施救治，不得因等