医疗保障基金飞行检查的监管效果研究报告

医疗保障基金飞行检查的监管效果研究报告一、医疗保障基金飞行检查的实施现状（一）飞行检查的覆盖范围与频次自2018年国家医保局成立以来，医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞行检查”）已成为医保基金监管的重要手段。截至2025年底，全国范围内累计开展飞行检查超过3000次，覆盖了31个省、自治区、直辖市的各级各类定点医药机构，包括三级公立医院、基层医疗机构、连锁药店等。从检查频次来看，2023年至2025年，每年飞行检查的次数均保持在800次以上，且呈现逐年递增的趋势，显示出医保部门对基金监管的重视程度不断提升。（二）飞行检查的重点内容与方式飞行检查的重点内容主要集中在定点医药机构的医保基金使用行为上，包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、过度诊疗、串换药品、违规收费等。检查方式则采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的模式，通过现场核查、数据比对、人员访谈等多种手段，确保检查的真实性和有效性。此外，随着信息技术的发展，飞行检查还引入了大数据分析、人工智能监控等技术手段，提高了检查的精准性和效率。二、医疗保障基金飞行检查的监管效果分析（一）对定点医药机构的震慑作用飞行检查的突然性和严厉性对定点医药机构形成了强大的震慑。许多定点医药机构在接受飞行检查后，纷纷开展内部自查自纠，规范医疗服务行为，加强医保基金管理。例如，某省在2024年开展的飞行检查中，发现多家医院存在过度诊疗、串换药品等违规行为，随后该省医保部门对这些医院进行了严肃处理，并要求全省所有定点医药机构开展为期三个月的自查自纠活动。活动结束后，该省医保基金的违规使用率下降了15%，说明飞行检查对定点医药机构的震慑作用显著。（二）对医保基金安全的保障作用飞行检查有效地打击了医保基金的违规使用行为，保障了医保基金的安全。据统计，2023年至2025年，全国通过飞行检查共追回医保基金超过200亿元，查处了一批重大违规案件。例如，2024年国家医保局组织的飞行检查中，发现某大型连锁药店存在虚构销售记录、套取医保基金的行为，涉案金额高达5000万元。随后，医保部门对该药店进行了处罚，并追回了全部违规基金，有效维护了医保基金的安全。（三）对医疗服务质量的提升作用飞行检查不仅关注医保基金的使用情况，还对定点医药机构的医疗服务质量进行监督。通过检查，发现并纠正了一些定点医药机构存在的医疗服务不规范、医疗质量不高等问题，促进了医疗服务质量的提升。例如，某基层医疗机构在接受飞行检查后，针对检查中发现的病历书写不规范、诊疗流程不合理等问题，进行了全面整改，优化了诊疗流程，加强了医务人员的培训，医疗服务质量得到了明显提升，患者满意度也随之提高。三、医疗保障基金飞行检查存在的问题（一）检查力量不足随着飞行检查的范围不断扩大，检查力量不足的问题日益凸显。目前，飞行检查主要由医保部门的工作人员承担，但医保部门的人员编制有限，难以满足日益增长的检查需求。此外，飞行检查需要具备专业知识和技能的人员，如医学、药学、财务等方面的专家，但目前医保部门这类专业人才相对匮乏，影响了检查的质量和效率。（二）信息共享不畅飞行检查涉及多个部门和领域，需要医保、卫生健康、市场监管等部门之间的信息共享和协作配合。但目前各部门之间的信息共享机制还不完善，存在信息壁垒，导致飞行检查难以全面、准确地获取相关信息。例如，在检查定点医药机构的医疗服务行为时，需要获取卫生健康部门的医疗监管信息，但由于信息共享不畅，医保部门难以及时获取这些信息，影响了检查的效果。（三）处罚力度不够虽然飞行检查对违规行为进行了处罚，但部分地区的处罚力度仍然不够，难以形成有效的威慑。一些定点医药机构在受到处罚后，仍然存在侥幸心理，继续违规使用医保基金。此外，对违规行为的处罚主要集中在经济处罚上，对相关责任人的处理不够严厉，缺乏有效的约束机制。（四）后续监管不到位飞行检查结束后，部分地区对定点医药机构的后续监管不到位，存在“查而不处、处而不严”的现象。一些定点医药机构在接受飞行检查后，虽然进行了整改，但整改不彻底，违规行为时有反弹。此外，医保部门对定点医药机构的日常监管也存在薄弱环节，难以持续规范定点医药机构的医保基金使用行为。四、完善医疗保障基金飞行检查的对策建议（一）加强检查力量建设一是增加医保部门的人员编制，充实飞行检查队伍。二是加强专业人才培养，通过内部培训、外部引进等方式，提高飞行检查人员的专业素质和业务能力。三是建立飞行检查专家库，邀请医学、药学、财务等方面的专家参与飞行检查，提高检查的质量和效率。（二）完善信息共享机制一是建立跨部门的信息共享平台，实现医保、卫生健康、市场监管等部门之间的信息互联互通。二是明确各部门的信息共享职责，制定信息共享的标准和规范，确保信息的及时、准确、完整共享。三是加强信息安全管理，保障信息共享过程中的数据安全。（三）加大处罚力度一是提高对违规行为的经济处罚标准，增加违规成本。二是加强对相关责任人的处理，对严重违规的责任人，依法追究其行政责任和刑事责任。三是建立失信联合惩戒机制，将违规的定点医药机构和相关责任人纳入失信名单，实施联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。（四）强化后续监管一是建立飞行检查整改跟踪机制，对定点医药机构的整改情况进行跟踪检查，确保整改到位。二是加强日常监管，通过定期检查、不定期抽查等方式，持续规范定点医药机构的医保基金使用行为。三是建立医保基金监管长效机制，将飞行检查与日常监管、智能监控等手段相结合，形成全方位、多层次的监管体系。（五）发挥社会监督作用一是建立举报奖励制度，鼓励群众举报医保基金违规使用行为。二是加强宣传教育，提高群众对医保基金监管的认识和参与度。三是发挥媒体的监督作用，对违规行为进行曝光，形成良好的社会舆论氛围。五、结论医疗保障基金飞行检查作为医保基金监管的重要手段，在维护医保基金安全、规范医疗服务行为、提升医疗服务质量等方面发挥了重要作用。但目前飞行检查仍然存在检查力量不足、