2026医保知识考试题库含答案

2026最新医保知识考试题库含答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.2026年国家基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，其核心原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.统一账户、统一管理、统一支付C.全额报销、免费医疗、政府兜底D.市场主导、商业运作、自负盈亏2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，具体比例由各地根据实际情况确定。A.4%B.6%C.8%D.10%3.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。这被称为（）。A.封顶线机制B.共付机制C.起付线机制D.大病保险机制4.2026年医保支付方式改革全面深化，以（）付费为主的多元复合式医保支付方式已基本覆盖所有定点医疗机构。A.按项目付费B.按服务单元付费C.按病种分值（DIP）和按疾病诊断相关分组（DRG）D.按人头总额预付5.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额C.医保报销政策完全参照参保地D.医保目录和报销政策均由就医地自主决定6.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。2026年财政补助与个人缴费比例应保持在合理范围，其中对于特困人员、低保对象等，政府通常给予（）。A.全额资助B.50%资助C.30%资助D.固定金额资助7.基本医疗保险基金不予支付的情形不包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.急诊抢救发生的医疗费用8.医保药品目录中的“甲类”药品是（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用最低，按基本医疗保险规定全额给付B.可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高，按基本医疗保险规定部分给付C.由国家免费提供的疫苗D.主要起辅助治疗作用的药品9.参保人员使用乙类药品时，需先由个人按一定比例（如10%-20%）自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付。这部分个人先行自付的费用称为（）。A.完全自付费用B.部分自付费用C.起付线以下费用D.封顶线以上费用10.长期护理保险（长护险）被称为社保“第六险”，主要解决失能人员（）的护理保障问题。A.住院期间B.居家和社区C.特定职业病D.精神类疾病11.医保智能监控系统利用大数据和人工智能技术，对医保基金使用进行全流程监控。下列哪种行为属于系统重点监控的“违规行为”？（）A.医生根据病情开具常规检查B.患者持本人医保卡就医C.医疗机构分解住院、挂床住院D.定点药店按规定售卖非药品12.职工大额医疗费用补助资金来源一般为（）。A.完全由财政拨款B.完全由职工个人缴纳C.从职工基本医疗保险统筹基金划拨一部分、个人缴纳一部分D.社会慈善捐赠13.参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，通过（）解决。A.基本医疗保险B.公务员补助C.大病保险（或大额医疗补助）D.商业健康保险14.定点零售药店在为参保人员提供外配处方服务时，必须（）。A.允许参保人员用医保卡购买生活用品B.严格核对处方与参保人员信息，并按规定调配药品C.根据参保人员要求随意更改药品剂量D.积存参保人员医保卡15.2026年国家医保局持续推进药品和医用耗材集中带量采购（集采）。中选产品的降价机制主要是通过（）实现。A.政府直接定价B.企业自主申报降价C.招标采购、量价挂钩、以量换价D.医院与企业谈判议价16.医保关系转移接续时，参保人员的（）累计计算。A.统筹基金账户余额B.个人账户余额C.缴费年限D.视同缴费年限和个人账户余额17.对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，医保政策支持实行（）。A.限制单次处方量不得超过7天B.长处方管理，最长可达12周C.必须每次住院开药D.禁止在门诊报销18.医保基金“两定机构”管理中的“两定”是指（）。A.定点医院和定点社区B.定点医疗机构和定点零售药店C.定点医生和定点护士D.定点检查机构和定点检验机构19.参保人员因打架斗殴造成的伤害，其医疗费用（）。A.医保基金全额支付B.医保基金部分支付C.医保基金不予支付D.由医保基金先行支付，再向第三人追偿20.DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，其核心要素是将临床特征相似、资源消耗相近的疾病归入一组，并确定（）。A.每个病组的点数及分值点值B.每个项目的具体价格C.每个医生的绩效系数D.每个医院的级别系数21.下列关于医保个人账户使用的说法，错误的是（）。A.主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用B.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.可以用于购买商业健康保险D.可以用于提取现金或购买保健品、化妆品等生活用品22.医保经办机构在审核医疗费用时，发现医疗机构存在过度诊疗、过度检查等行为，正确的处理措施是（）。A.按项目全额拨付费用B.拒绝支付违规费用，并依据协议给予处罚C.仅给予口头警告D.增加该机构下一年度的预算总额23.城乡居民基本医疗保险一般（）缴纳一次费用，享受相应周期的医疗保障待遇。A.按月B.按季C.按年D.按日24.异地就医备案有效期内，参保人员可根据就医需求多次就诊。若参保人员备案信息发生变更，应（）。A.无需处理，系统自动更新B.及时到经办机构或通过线上渠道办理变更C.直接注销原备案，重新申请D.只能在就医地医保局变更25.基本医疗保险诊疗项目目录中，不予报销的诊疗项目通常包括（）。A.核磁共振成像（MRI）B.彩色多普勒超声检查C.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）D.血常规检查26.医保信用管理体系建设中，对失信的定点医药机构，可采取的措施是（）。A.提高医保预付金比例B.暂停或解除医保协议C.增加医保定点资质D.减免监督检查频次27.参保人员在定点医疗机构住院治疗，办理入院手续时，必须（）。A.交纳全额押金B.出示医保电子凭证或社会保障卡C.填写复杂的商业保险申请表D.提供收入证明28.生育保险和职工基本医疗保险已合并实施，生育保险待遇包括（）。A.生育医疗费用和生育津贴B.仅生育医疗费用C.仅生育津贴D.产假工资和哺乳期补贴29.医保基金财务管理的“专款专用”原则是指（）。A.基金可以用于平衡政府财政预算B.基金可以用于经办机构建设C.基金只能用于参保人员的医疗保障支出，不得挪作他用D.基金可以投资高风险股市以获取高收益30.2026年医保电子凭证的全渠道应用场景已覆盖所有环节，其优势在于（）。A.必须携带实体卡片B.仅能在参保地使用C.全国通用、方便快捷、不依托实体卡D.需要定期更换密码二、多项选择题（共20题，每题2.5分。多选、少选、错选均不得分）31.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助E.公益慈善32.职工基本医疗保险个人账户的计入办法改革后，计入资金一般包括（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分（改革后通常逐步减少至取消或仅保留特定人群）C.历史结余资金产生的利息D.财政补贴资金E.社会捐赠资金33.下列哪些情形属于医疗保险欺诈骗保行为？（）A.允许或者诱导非参保个人以参保人名义就医的B.将应当由医保基金支付的的费用转由参保人个人支付的C.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的D.挂床住院、分解住院的E.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的34.参保人员享受基本医疗保险待遇的条件通常包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.达到国家规定的退休年龄C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准D.在定点医药机构就医购药E.拥有当地户籍35.关于城乡居民基本医疗保险大病保险，下列说法正确的有（）。A.是对居民医保因高额医疗费用导致的超过基本医保支付限额后的进一步保障B.资金主要从居民医保基金中划拨，无需个人额外缴费C.起付线通常参照当地居民人均可支配收入确定D.报销比例通常高于基本医保，并随医疗费用增加而提高E.覆盖所有城乡居民基本医保参保人员36.医保定点医疗机构在提供医疗服务时，应遵循的原则有（）。A.合理诊疗B.合理用药C.合理收费D.严格控制非医疗必需类高值耗材使用E.以创收为首要目标37.医保经办机构的主要职能包括（）。A.基本医疗保险登记B.基金征收（或配合税务征收）C.个人权益记录D.医疗费用审核与支付E.定点医药机构协议管理38.下列医疗费用中，基本医疗保险基金通常不予支付的有（）。A.在非定点医疗机构就医（急诊除外）B.因交通事故产生的医疗费用（有责任人且责任人已赔偿）C.美容整形手术费用D.健康体检费用E.工性工伤医疗费用39.国家组织药品集中带量采购（集采）对医保基金的影响包括（）。A.显著降低药品采购价格，减轻患者用药负担B.节约医保基金支出，提高基金使用效率C.促进医药行业供给侧结构性改革D.导致医保基金结余过多，无法使用E.增加医保基金管理风险40.参保人员异地就医备案可以通过哪些渠道办理？（）A.国家医保服务平台APPB.异地就医备案微信小程序C.当地医保经办大厅窗口D.医保局官方网站E.定点医疗机构代办41.医保支付方式改革中，按病种分值付费（DIP）的特点包括（）。A.利用大数据技术建立病种分值库B.基于全样本数据真实世界平均成本确定分值C.侧重于反映疾病严重程度和资源消耗D.诱导医疗机构降低成本、提高效率E.完全依赖医生的主观判断42.医疗救助制度在医疗保障体系中的作用是（）。A.保障困难群众基本医疗权益B.对特困人员、低保对象等给予参保资助C.对经基本医保、大病保险等报销后个人负担仍然较重的医疗费用给予补助D.替代基本医疗保险E.提供高端医疗服务43.下列关于医保“三个目录”的说法，正确的有（）。A.包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录B.是医保基金支付范围的依据C.实行动态调整机制D.全国所有地区执行完全统一的目录E.甲类目录全额纳入报销范围，乙类目录需个人自付一定比例44.参保人员对医保报销结果有异议，可以通过哪些途径解决？（）A.向就诊医院医保办咨询B.向当地医保经办机构投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼E.拒绝支付个人自付部分45.2026年医保基金监管重点领域包括（）。A.虚假住院、虚假诊疗B.诱导住院、过度诊疗C.串换药品、医用耗材D.违规销售倒卖医保药品E.医保卡违规套现46.医保药品目录调整时，调入药品的考量因素通常包括（）。A.临床必需、安全有效B.价格合理C.技术成熟D.基金可承受E.中西药并重47.下列关于医保待遇等待期的说法，正确的有（）。A.参保人员首次参保或中断缴费后重新参保，通常设有待遇等待期B.在等待期内发生的医疗费用，医保基金不予支付C.连续缴费人员通常不设等待期D.居民医保通常设1-3个月的等待期E.职工医保中断缴费超过3个月，重新参保通常设等待期48.定点零售药店提供医保服务时，不得（）。A.停留、积压医保卡B.为非定点零售药店代刷医保卡C.将医保目录外的药品串换为目录内药品D.进销存台账不符E.刷卡购买食品、日用品49.基本医疗保险基金预算管理遵循的原则有（）。A.科学编制B.严格执行C.强化监督D.绩效评价E.随意调整50.医保信息化标准化建设的主要内容包括（）。A.建设全国统一的医保信息平台B.推广应用医保电子凭证C.统一医保业务编码标准（疾病诊断、药品、耗材等）D.实现全国医保数据互联互通E.建立数据安全和隐私保护机制三、判断题（共20题，每题1分。正确的打“√”，错误的打“×”）51.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户可以提取现金用于日常消费。（）52.参保人员使用基本医疗保险基金，必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。（）53.所有在医保定点医院发生的医疗费用，基本医疗保险基金都应当予以报销。（）54.职工基本医疗保险参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费，但需满足累计缴费年限达到国家规定标准。（）55.医保智能监控系统对医保基金使用进行实时监控，可以有效防范和打击欺诈骗保行为。（）56.跨省异地就医直接结算时，参保人员执行参保地的医保目录，执行就医地的报销政策。（）57.定点医疗机构应当将基本医疗保险费用结算情况、参保人员医疗费用明细等数据及时、准确上传至医保信息系统。（）58.医疗救助是政府资助困难群众参加基本医疗保险，并对其经基本医保等补偿后难以负担的医疗费用给予补助的制度。（）59.国家对基本医疗保险药品目录实行定期调整，原则上每年调整一次。（）60.参保人员确因病情需要，经定点医疗机构检查诊断后，可以使用医保基金支付非治疗性的美容整形项目费用。（）61.按疾病诊断相关分组（DRG）付费是一种预付制付费方式，有助于控制医疗费用不合理增长。（）62.医保个人账户资金可以用于支付参保人员及其家庭成员在定点零售药店购买符合规定的医疗器械的费用。（）63.参保人员应当妥善保管本人医保电子凭证或社会保障卡，不得转借他人使用。（）64.定点医药机构违反医保服务协议，医保经办机构可以追回已支付的医保基金，并处以违约金。（）65.城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病医疗费用，门诊统筹待遇逐步覆盖。（）66.医保基金结余可以用于平衡地方公共财政预算或挪作基础设施建设。（）67.长期护理保险试点地区，失能人员享受护理服务待遇时，通常需要经过失能等级评估。（）68.A型血和O型血之间输血引起的溶血反应，医保基金应予支付。（）69.参保人员在急诊、抢救状态下，在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金可以按规定支付。（）70.商业健康保险可以替代基本医疗保险的作用，因此有了商业保险就可以不参加基本医保。（）四、填空题（共15题，每题1分）71.我国基本医疗保险制度主要分为职工基本医疗保险和__________两大类。72.基本医疗保险统筹基金的起付标准，又称“起付线”，是指参保人员发生医疗费用后，进入统筹基金支付前，按规定需由__________自行负担的费用额度。73.医保药品目录中的药品分为甲类和__________。74.参保人员跨省异地就医直接结算，备案有效期限一般不少于__________个月。75.医保定点医疗机构应严格执行__________和医保支付政策，合理控制医疗费用。76.国家医保局统一部署的医保信息平台建设工程，旨在实现全国医保业务的__________。77.对欺诈骗取医保基金的行为，除追回资金外，还可处以骗取金额__________倍的罚款。78.职工基本医疗保险个人账户的划入比例，一般为本人缴费基数的__________左右（具体比例各地不同）。79.按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的__________体系。80.参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用，通过__________解决。81.医疗救助对象主要包括特困人员、低保对象、__________等。82.定点零售药店应当凭__________销售医保目录内的处方药。83.医保基金财务管理实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。基金结余除预留一定的__________外，主要用于购买国家债券或转存定期存款。84.生育保险待遇包括生育医疗费用和__________。85.建立健全医保信用评价体系，对守信的定点医药机构给予__________，对失信的依法依规实施惩戒。五、简答题（共5题，每题5分）86.简述基本医疗保险“三个目录”的定义及其作用。87.简述参保人员跨省异地就医直接结算的基本流程。88.简述按疾病诊断相关分组（DRG）付费与传统按项目付费相比的主要优势。89.简述医保基金监管中“三假”欺诈骗保行为的具体表现。90.简述职工基本医疗保险个人账户改革的主要方向和内容。六、计算与案例分析题（共5题，每题10分）91.某统筹地区职工医保政策如下：三级医院住院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%（在职），年度封顶线为10万元。甲类药品全额纳入报销，乙类药品个人先自付比例为15%，诊疗项目个人先自付比例为10%。在职职工王某因肺炎在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用总计20000元，其中使用乙类药品费用3000元，使用乙类诊疗项目费用2000元，其余为甲类药品和甲类诊疗项目费用。请计算王某本次住院医保统筹基金应支付多少元？个人需支付多少元？92.某地城乡居民医保住院报销政策为：乡镇卫生院起付线100元，报销比例85%；二级医院起付线400元，报销比例70%；三级医院起付线800元，报销比例55%。年度内二次及以上住院起付线减半。参保居民李某，因同一疾病在年度内先后在二级医院和三级医院各住院一次。第一次在二级医院发生符合政策范围的医疗费用6000元；第二次在三级医院发生符合政策范围的医疗费用30000元。请计算李某这两次住院医保基金分别支付多少元？个人分别支付多少元？93.案例分析：某定点医院为了增加收入，采取以下行为：1.将一次住院分解为两次住院，以收取两次起付线费用；2.在患者无指征的情况下，开具高价营养支持药品；3.将医保目录外的检查项目串换为目录内项目进行结算。请问：(1)该医院的上述行为分别违反了医保政策的哪些规定？(2)医保经办机构应如何处理此类违规行为？94.案例分析：退休人员张某，患有高血压、糖尿病两种慢性病，长期在门诊服药。2026年当地医保政策规定，门诊慢性病（两病）用药报销不设起付线，政策范围内报销比例为60%，年度最高支付限额为高血压800元、糖尿病600元，合并两种慢性病年度最高支付限额为1200元。张某某月在门诊发生高血压药品费用500元（均为甲类），糖尿病药品费用400元（均为甲类），另有其他普通门诊费用200元（普通门诊起付线50元，报销比例50%）。请计算张某该月医保基金在门诊慢性病和普通门诊方面分别能报销多少元？95.案例分析：参保人赵某在街头捡到一张他人遗失的医保卡，遂持该卡到定点药店刷卡购买了大量滋补类药品和日用品，共计花费2000元。后被药店工作人员发现并举报。请问：(1)赵某的行为构成了什么性质的行为？(2)定点药店在此次事件中若未进行核验即刷卡，是否承担责任？为什么？(3)针对赵某的行为，医保部门应如何追责？参考答案一、单项选择题1.A2.B3.B4.C5.A6.A7.D8.A9.B10.B11.C12.C13.C14.B15.C16.C17.B18.B19.C20.A21.D22.B23.C24.B25.C26.B27.B28.A29.C30.C二、多项选择题31.ABCDE32.AC33.ACDE34.ACD35.ABCDE36.ABCD37.ABCDE38.ABCDE39.ABC40.ABCD41.ABCD42.ABC43.ABCE44.ABCD45.ABCDE46.ABCDE47.ABCDE48.ABCDE49.ABCD50.ABCDE三、判断题51.×52.√53.×54.√55.√56.×57.√58.√59.√60.×61.√62.√63.√64.√65.√66.×67.√68.×69.√70.×四、填空题71.城乡居民基本医疗保险72.个人73.乙类74.675.诊疗规范76.标准化和互联互通77.2至578.2%79.分值付费80.大病保险（或大额医疗费用补助）81.低收入家庭成员82.处方83.支付费用84.生育津贴85.激励措施五、简答题86.答：基本医疗保险“三个目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》。作用：它们是基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的范围和标准。只有列入“三个目录”且符合规定的费用，医保基金才按规定予以支付。其中，药品目录分为甲类（全额纳入报销范围）和乙类（个人需先自付一定比例）；诊疗项目和医疗服务设施标准也规定了准予支付、部分支付和不予支付的项目。通过“三个目录”管理，保障了参保人员的基本医疗需求，控制了医疗费用的不合理增长，维护了医保基金的可持续性。87.答：跨省异地就医直接结算的基本流程如下：(1)备案：参保人员通过线上（国家医保服务平台APP、小程序等）或线下渠道（医保经办大厅）办理跨省异地就医备案登记，选择就医地。(2)持卡/码就医：参保人员在备案有效期内，持医保电子凭证或社会保障卡到就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医。(3)结算：参保人员办理出院或门诊结算时，定点医疗机构按照“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的原则进行实时结算。即使用就医地的医保目录判断费用是否合规，按照参保地的起付线、报销比例、封顶线计算报销金额，并由就医地医保经办机构与参保地医保经办机构进行资金清算。(4)个人支付：参保人员只需支付个人自付（含个人自费）的费用，医保报销部分由医保基金与医疗机构直接支付。88.答：DRG付费与传统按项目付费相比的主要优势：(1)控制医疗费用不合理增长：DRG按病组打包付费，设定了每组疾病的支付标准，促使医院主动控制成本，避免过度检查、过度用药和过度治疗。(2)提高医疗服务效率：医院为了在固定支付标准下获得结余，会优化诊疗流程，缩短平均住院日，提高床位周转率。(3)促进医院精细化管理：促使医院加强病案质量管理、成本核算和临床路径管理。(4)提升医疗质量同质化：通过比较不同医院治疗同一DRG病组的费用和疗效，促进医院提升医疗技术水平和服务质量。(5)减轻患者负担：有效遏制了“大处方”、“大检查”，降低了患者不必要的医疗支出。89.答：医保基金监管中“三假”欺诈骗保行为的具体表现：(1)假病人：通过挂床住院、虚假住院、诱导无指征住院等方式，虚构医疗服务对象，骗取医保基金。(2)假病情：伪造医疗文书、伪造诊断证明、虚构诊疗项目、虚构医疗服务记录，将未发生的医疗行为或不符合报销条件的病情伪装成可报销情形。(3)假票据：通过伪造、变造医疗费用票据、发票、费用清单等，虚报医疗费用，骗取医保基金支付。90.答：职工基本医疗保险个人账户改革的主要方向和内容：(1)改革计入办法：在职职工个人账户计入标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。(2)拓展使用范围：允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索用于支付参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。(3)增强共济功能：通过改革，弱化个人账户的积累功能，增强门诊共济保障功能，将更多资金纳入统筹基金，用于提高门诊待遇，解决“门诊看病贵”问题，实现互助共济。六、计算与案例分析题91.解：(1)计算乙类项目个人先行自付费用：乙类药品先行自付=3000×乙类诊疗先行自付=2000×个人先行自付总额=450+(2)计算进入统筹报销范围的费用（即符合政策规定的费用减去个人先行自付部分，再作为基数计算起付线和共付）：符合政策范围总费用=20000元需纳入统筹计算基数（即符合甲类及乙类扣除自付后）的费用=20000−(3)计算起付线以上费用：起付线=800元起付线以上费用=19350−(4)计算统筹基金支付金额：统筹支付=18550×(5)计算个人支付金额：个人支付=总费用-统筹支付=20000−（或：个人支付=起付线+个人先行自付+(起付线以上费用×个人自付比例15%)=800+答：王某本次住院医保统筹基金应支付15767.5元，个人需支付4232.5元。92.解：第一次住院（二级医院）：起付线=400元政策范围内费用=6