医疗美容病历书写基本规范

医疗美容病历书写基本规范一、法规依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，国家通用强制标准）《医疗美容服务管理办法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》重要提示：国家暂无单独发文《医疗美容病历书写基本规范》官方独立文件，医美病历执行通用《病历书写基本规范》，结合医疗美容行业诊疗特点增加专项书写要求。二、总体基本原则病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写主体：仅限具备资质的医美主诊医师、执业医师；实习/试用期医务人员书写病历，必须经主诊医师审核、修改、签名。护士不得书写诊疗病历。时限要求门诊医美病历：接诊即时完成；手术记录：术后24小时内完成；急诊医美处置：即刻记录。文字与修改规则使用中文，规范医学术语；通用外文缩写可使用；纸质病历：蓝黑/碳素墨水；改错：双线划销，保留原文清晰可见，标注修改时间+修改人签名；严禁刮、涂、粘贴、消字；电子病历：全程留痕，不可删除原始记录，保留操作日志，有效电子签名等同于手写签名。时间格式：统一24小时制（例：2026-07-3115:30）。签名要求：每项诊疗记录必须书写医师全名，禁止仅盖章代替手写/有效电子签名。三、医疗美容门诊病历核心内容（绝大多数医美机构使用门诊病历）（一）一般项目姓名、性别、出生日期、年龄、民族、职业、联系电话、现住址、过敏史、病历号、就诊日期。医美重点：务必留存有效联系方式，未成年人必须记录监护人信息。（二）主诉（美容诉求，简明扼要≤20字）规范模板：求美者主要容貌/形体缺陷+诉求时长、改善需求

✅示例：双侧上睑皮肤松弛5年，要求重睑术；面部黄褐斑3年，要求激光治疗

❌禁止：想变好看、脸不好看等模糊表述（三）现病史（医美病历重中之重）求美者自觉畸形/色斑/皱纹等出现时间、演变过程；既往所有医美治疗史（核心！）：手术、注射、激光、填充、埋线等，机构名称、时间、材料、有无并发症、恢复情况；有无局部反复红肿、硬结、瘢痕、过敏；有无近期外用祛斑、维A酸、肉毒素、抗凝药物；求美者心理预期、有无过高期待（建议文字记录）。（四）既往史、个人史、家族史既往重大疾病：高血压、糖尿病、凝血障碍、自身免疫病、瘢痕体质、疱疹病史；手术史、输血史；药物过敏史、材料过敏史（玻尿酸、利多卡因、金属等单独列明）；女性：月经史、妊娠/备孕计划（注射、手术、光电项目必填）；家族瘢痕、遗传皮肤病史。（五）体格检查（局部专科查体，尽量量化描述）要求术前拍摄标准体位照片（正面、侧面、45°角，标注日期），影像资料归入病历存档。

书写要点：部位、形态、大小、颜色、范围、皮肤松紧、不对称程度、瘢痕、凹陷、隆起、血管分布。

✅示例：双侧颞部凹陷，右侧较左侧明显；静态额纹3条，深度中度；（六）辅助检查术前检验：血常规、凝血功能、传染病筛查（手术类项目）；光电/注射按需完善；所有报告单粘贴归档。（七）初步诊断使用规范医学名称，禁止网络俗称。

例：上睑皮肤松弛；颧部黄褐斑；鼻根部软组织凹陷。（八）治疗方案、适应症、禁忌症评估明确记录：拟开展项目名称、方式、麻醉方式、预估范围。

必须书面记录禁忌症排查结果。（九）知情告知记录（医美纠纷核心证据）病历内需要文字记录：已向求美者充分告知：适应症、预期效果、局限性、无法保证达到求美者理想状态、并发症、风险、替代方案、术后护理、恢复期、二次修复可能性。配套文书：单独《医疗美容知情同意书》，求美者本人手写签名+日期；未成年人监护人签字。（十）处置记录（操作/手术记录）1.注射美容（肉毒素、玻尿酸、溶脂等强制记录）药品名称、生产厂家、批号、追溯码、剂量、注射点位、每点用量、麻醉方式；术中有无出血、肿胀、求美者即时反应；术后即时外观；术后注意事项告知。2.光电治疗（激光、光子、射频）仪器型号、治疗模式、能量参数、光斑、治疗区域、治疗次数、皮肤即时反应。3.整形手术记录（参照外科手术记录标准）术前诊断、术中诊断、手术名称、麻醉方式、手术起止时间；术者、助手；术中层次、剥离范围、出血量、假体/材料信息；术中异常情况及处理；标本处置；术中生命体征。（十一）术后医嘱局部护理、冷敷/热敷、用药、禁止行为、复查时间、异常情况（持续肿胀、疼痛、感染、视力异常）紧急就诊提示。（十二）复诊记录每次复诊记录恢复情况、有无并发症、处理方案、下次随访时间。四、住院医疗美容病历额外要求适用于全麻假体手术、大范围吸脂等住院医美项目，完整执行住院病历规范：入院记录、术前小结、术前讨论、手术安全核查记录、麻醉记录、手术清点记录、病程记录、出院记录。五、影像资料管理（医美特有强制要求）术前、术中（必要）、术后即时、复查对比照片，唯一编号关联病历号；照片不得随意修图；标注拍摄时间、体位；电子影像与纸质病历同步长期保存；严格保护求美者肖像隐私，禁止对外传播。六、病历保管、保存期限门诊医美病历：保存不少于15年；住院医美病历：保存不少于30年；电子病历定期备份，防丢失、防篡改；除司法调取、本人持有效证件外，严禁向第三方提供病历。七、高频违规风险（卫监重点查处）无资质人员书写、签署诊疗病历；无既往医美史、过敏史记录；缺少术前查体、无术前照片；只写项目名称，未记录药品批号、参数、材料信息；未记录风险告知，缺少知情同意书；事后补记、篡改病历、删除电子记录；病历大量空白、无医师亲笔签名；丢弃、擅自销毁求美者病历。八、附件：门诊医美病历简易书写模板（可直接机构落地使用）病历号：\\\\\\\\就诊时间：****年_\月\_日:

姓名：**性别：**年龄：\\联系电话：\\\\\\\\

过敏史：□无□有：\\\\\\\\\\\\\\\\主诉：

现病史：

求美者自述\\\\；既往医美史：；有无外用/口服特殊药物：\\\\；心理预期沟通情况：

\\既往史：\\高血压□糖尿病□凝血异常□瘢痕体质□复发性疱疹□其他：\\\\

女性：末次月经\\\\，备孕/妊娠：□是□否

专科查体：（部位、形态、颜色、不对称、瘢痕等）

术前照片：已拍摄□正面□侧面□45°

诊断：

治疗方案：

禁忌症评估：无绝对禁忌