2026年病历书写基本规范细则试题及答案

2026年病历书写基本规范细则试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以C选项错误。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容不包括A.就诊时间B.既往史C.诊断D.会诊意见答案：D。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，会诊意见不属于初诊病历记录必备内容，所以选D。3.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应当于患者入院后24小时内完成，所以选C。4.首次病程记录的时间要精确到A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确计时答案：B。首次病程记录的时间要精确到分钟，故答案选B。5.下列关于抢救记录的说法，错误的是A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.详细记录病情变化的时间应当具体到分钟答案：B。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时，所以B选项错误。6.手术记录应当在术后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成，所以选C。7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，所以选C。8.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，所以选C。9.下列哪种病历资料不需要患者签署知情同意书A.手术同意书B.麻醉同意书C.放射检查申请单D.特殊检查、特殊治疗同意书答案：C。手术同意书、麻醉同意书、特殊检查、特殊治疗同意书都需要患者签署知情同意书，放射检查申请单一般不需要签署专门的知情同意书，所以选C。10.上级医师查房记录书写的内容不包括A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.会诊意见D.查房时间答案：C。上级医师查房记录书写内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析和诊疗意见等，会诊意见不属于上级医师查房记录内容，所以选C。11.病程记录的间隔时间应根据病情和诊疗情况确定，一般情况下，病危患者应当每天至少记录A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。一般情况下，病危患者应当每天至少记录1次病程记录，所以选A。12.下列关于医嘱的说法，错误的是A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.口头医嘱下达后，护士可直接执行，不需要复述答案：D。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，所以D选项错误。13.麻醉术前访视记录应当在麻醉实施前完成，内容不包括A.患者一般情况B.现病史、既往史C.过敏史D.手术切口愈合情况答案：D。麻醉术前访视记录应当在麻醉实施前完成，内容包括患者一般情况、现病史、既往史、过敏史、体格检查、实验室和影像学检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式等，手术切口愈合情况在麻醉术前访视时还未涉及，所以选D。14.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容不包括A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血适应证C.输血不良反应D.献血者信息答案：D。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血适应证、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期，不包括献血者信息，所以选D。15.下列关于医疗机构打印病历的说法，错误的是A.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式B.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改C.打印病历不需要手写签名D.打印病历应当及时打印并由相应医务人员手写签名答案：C。打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式；编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改；打印病历应当及时打印并由相应医务人员手写签名，所以C选项错误。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用的墨水颜色有A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.纯蓝墨水答案：ABC。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水用于标注体温单、医嘱单等特殊情况，纯蓝墨水不符合病历书写要求，所以选ABC。2.下列属于住院病历内容的有A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.体温单答案：ABCD。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，所以ABCD均正确。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当包括以下内容A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.诊疗经过答案：ABCD。现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过、病程中的一般情况等，所以ABCD都对。4.下列关于病历管理制度的说法，正确的有A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.患者住院期间，病历由所在病区统一保管C.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历D.除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历答案：ABCD。以上说法均符合病历管理制度的相关要求，所以ABCD全选。5.手术同意书的内容包括A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，所以ABCD都正确。6.下列属于病程记录的有A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.转科记录答案：ABCD。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录等，所以ABCD均正确。7.医疗机构因下列哪些原因需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供相关证明材料A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构D.公安、司法机关答案：ABCD。患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机关等因相应需求查阅、复印或者复制病历资料的，都应当提供相关证明材料，所以ABCD全选。8.下列关于病历质量控制的说法，正确的有A.医疗机构应当建立病历质量控制体系，分级管理B.病历质量控制部门或人员负责对病历书写质量进行检查、评估和反馈C.病历质量评估结果应当与医疗机构及其医务人员的考核、评审和评优评先等挂钩D.医疗机构应当定期对病历质量进行检查，至少每季度进行一次答案：ABC。医疗机构应当定期对病历质量进行检查，至少每月进行一次，而不是每季度，所以D选项错误，ABC选项正确。9.下列关于知情同意书的说法，正确的有A.签署知情同意书是患者及家属的权利，也是其履行的义务B.签署知情同意书可以保护患者的知情权和选择权C.签署知情同意书可以一定程度上避免医疗纠纷的发生D.所有有创检查和治疗都必须签署知情同意书答案：ABCD。签署知情同意书体现了患者及家属的权利和义务，能保护患者知情权和选择权，在一定程度上还可避免医疗纠纷，且所有有创检查和治疗通常都必须签署知情同意书，所以ABCD都对。10.下列关于病历保管的说法，正确的有A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构的病历保管部门应当按照病历号顺序排列，妥善保管病历D.病历保存期限：门（急）诊病历最少保存15年，住院病历最少保存30年答案：ABCD。以上关于病历保管的说法均符合相关规定，所以ABCD全选。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写仅需对病情进行详细描述，不需要记录对患者的人文关怀内容。（×）病历书写不仅要对病情进行详细描述，也应体现对患者的人文关怀内容，如医患沟通情况等。2.同一患者一天内多次就诊的，可以只书写一份门（急）诊病历。（×）同一患者一天内多次就诊的，应当分别书写门（急）诊病历。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。（√）上级医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成，有利于及时指导诊疗。4.抢救记录可以在抢救结束后根据回忆补记，无需注明补记时间。（×）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，要注明补记时间。5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，应当在手术结束后即刻完成。（√）手术安全核查记录需要三方共同核对，且应在手术结束后即刻完成，以保障手术安全。6.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（√）术前小结内容涵盖简要病情、术前诊断、手术指征等多个方面，以帮助做好手术准备和评估。7.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）使用红色墨水标注“取消”字样并签名，可以清晰表明医嘱取消情况，避免混淆。8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（√）这些病历资料根据相关规定可以为申请人复印或复制。9.复印或者复制病历资料时，无需医务人员在场监督。（×）复印或者复制病历资料时，应当有医务人员在场监督，以确保病历资料的真实性和完整性以及患者隐私安全。10.病历书写过程中，如出现错字较多，可将该页病历销毁，重新书写。（×）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得销毁病历重新书写。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病程记录的主要内容。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。主要内容包括：（1）患者的病情变化情况，症状的增减、缓解或加重，有无新症状出现等。（2）重要的辅助检查结果及临床意义，如实验室检查、影像学检查等结果的变化及对病情判断的影响。（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等，体现不同级别医师对病情的判断和诊疗方案的制定或调整。（4）所采取的诊疗措施和效果，如用药名称、剂量、用法及疗效，手术情况及术后反应等。（5）医嘱更改及理由，说明医嘱调整的原因和目的。（6）向患者及其近亲属告知的重要事项，如病情告知、预后情况、诊疗方案等，体现医患沟通情况。（7）病程中的特殊情况，如抢救记录、有创诊疗操作记录等，详细记录特殊事件的时间、经过及处理措施。2.简述病历复印或复制的流程。（1）申请人提出申请：申请人可以是患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安司法机关等。申请人需提供相关证明材料，如申请人身份证明（患者本人身份证、代理人身份证及授权委托书、死亡患者近亲属身份证及亲属关系证明等），保险机构需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明等，公安司法机关需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。（2）医疗机构审核：医疗机构