2026年门诊住院医保结算规范试题（含答案）

2026年门诊住院医保结算规范试题（含答案）1.根据2026年全国统一医保结算规范，参保人员门诊统筹待遇起付标准的累计规则是以下哪项A.自然年度内累计，跨年度不结转B.自然年度内累计，跨年度按50%结转C.医保年度内累计，跨年度不结转D.医保年度内累计，跨年度按原额度结转答案：A2.参保人员办理住院医保登记时，定点医疗机构核验发现参保人冒用他人医保凭证办理住院，应当首先采取以下哪项处理方式A.直接拒绝违规结算，第一时间上报属地医保部门B.先行办理住院登记，治疗结束后再上报医保部门C.扣留冒用的医保凭证，直接报警处理D.为不影响患者救治，先完成结算再上报医保部门答案：A3.根据2026年异地就医结算规范，异地长期居住人员办理备案后，在备案地住院发生的合规医疗费用，医保基金支付比例较参保地统筹区内住院支付比例的差距不得超过多少个百分点A.3个B.5个C.8个D.10个答案：B4.参保职工办理门诊慢特病待遇认定后，在定点零售药店购药享受医保统筹结算的前提条件是A.慢特病待遇生效即可直接购药结算，不需要额外材料B.由定点医疗机构开具外配处方，且药品符合病种报销范围C.凭慢特病病历即可购药结算D.只需要个人账户支付，统筹基金不予结算答案：B5.根据2026年医保结算规范，定点医疗机构应当在参保人员出院后多长时间内完成医保联网直接结算A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日答案：B6.因医保信息系统故障等不可抗原因无法完成直接结算，参保人员垫付医疗费用后申请手工报销，定点医疗机构协助提交材料后，医保基金到账最长时限不得超过多少个工作日A.10B.15C.20D.30答案：D二、多项选择题1.根据2026年门诊住院医保结算规范，以下哪些医疗费用，医保基金不予支付结算A.应当由第三人负担的交通事故伤害医疗费用，经法院判决确认第三人无赔付能力无法执行的B.应当由公共卫生负担的适龄儿童免费计划免疫接种费用C.参保人员赴境外旅游期间在境外医疗机构发生的门诊治疗费用D.参保人员自主选择的美容祛疤、亚健康调理等非医疗必需的费用E.参保人员因醉酒斗殴引发伤害治疗产生的住院费用答案：BCDE2.以下关于2026年住院医保起付线结算规则，说法正确的有A.一个自然年度内参保人员多次住院的，起付线可依次递减，第二次及以后住院起付线最低可降至原起付线标准的50%，部分统筹地区可累计年度起付线总额B.特困人员、低保对象等医疗救助对象住院起付线按规定降低后，结算时直接减免，不需要参保人员垫付后再申请报销C.参保人员由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构住院，起付线只收取等级差额部分，不得重复收取D.参保人员住院期间，因病情需要发生的院内门诊检查费用，统一纳入住院费用一并结算，不需要单独计算起付线E.参保人员转往省外医疗机构住院，起付线标准按照参保地省外住院标准执行，原转出医疗机构不收取本次住院起付线答案：ABCDE3.根据2026年门诊共济保障结算规范，以下哪些门诊费用可以按规定纳入统筹基金结算A.参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的常见病、多发病门诊医疗费用B.门诊慢特病患者在定点二级医疗机构发生的符合病种范围的门诊治疗费用C.参保人员住院前72小时内，在同一定点医疗机构发生的与本次住院病因相关的急诊检查费用D.定点零售药店凭定点医疗机构外配处方销售的，符合慢特病病种范围的药品费用E.参保人员出差期间在异地联网定点医疗机构发生的急诊门诊合规费用答案：ABCDE4.以下关于DRG/DIP付费定点医疗机构年终结算规范，说法正确的有A.定点医疗机构年度统筹基金实际费用低于结算标准的结余部分全部留归医疗机构使用，超支部分全部由医疗机构自行承担B.因疾病谱变化、重大突发公共卫生事件、新政策调整等特殊原因导致的合理超支，医保经办机构可按规定给予合理分担C.年度结算时，应当提前扣除医疗机构分解住院、挂床住院、过度医疗、违规收费等违规行为产生的不合理费用D.符合规定的结余留用资金，医疗机构可自主用于院内医疗服务分配，医保部门不对结余留用额度设置不合理限制E.年度清算产生的结余和超支直接清零，不得结转滚存至下一年度使用答案：BCD三、判断题1.参保人员急诊抢救留观未收入住院治疗的，其留观期间发生的合规医疗费用按门诊待遇标准结算。答案：正确2.参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，留观期间发生的门诊费用应当单独结算，不纳入住院统筹支付范围。答案：错误3.异地住院直接结算遵循“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的规则，起付线、支付比例、最高支付限额均执行参保地政策。答案：正确4.根据2026年个人账户家庭共济结算规范，个人账户可以直接支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，结算时自动关联家庭成员个人账户余额扣款。答案：正确5.参保人员住院期间，因本院无对应检查设备，外送其他医疗机构检查产生的费用，可由外送医疗机构单独结算，不纳入本次住院总费用。答案：错误6.定点医疗机构可以根据参保人员要求，将自费项目转为医保基金支付项目结算，只要不超出参保人员年度医保报销额度即可。答案：错误四、案例分析题案例：某市参保职工李某，2026年6月12日因突发脑出血在本市三级定点医院住院治疗，6月28日治愈出院，住院总费用28000元，其中医保范围内合规费用23000元。该市三级医院住院起付线标准为1000元，统筹基金支付比例为85%，该市规定一个自然年度内住院起付线累计最高不超过1800元；本次住院是李某当年第三次住院，前两次住院已经累计收取起付线1200元；另外，李某本次住院前60小时（6月10日）因突发不适在该院急诊做了脑出血相关检查，共计花费1800元，全部属于医保合规费用，李某此前未对该笔费用申请报销。请结合2026年门诊住院医保结算规范，回答以下问题：1.本次住院应当计算的起付线金额是多少？请说明依据。2.本次住院前的急诊检查费用应当如何结算？请说明依据。3.本次住院整体，医保统筹基金应当支付的金额是多少？请列出计算过程。答案：1.本次住院起付线应当计算为600元。依据2026年医保结算规范，统筹地区实行自然年度累计起付线政策的，一个自然年度内参保人员多次住院，起付线累计计算，累计总额不超过统筹地区规定的年度最高起付线标准。本案中李某年度累计最高起付线为1800元，前两次住院已经累计1200元，因此本次起付线为1800-1200=600元。2.本次住院前的1800元急诊检查费用应当并入本次住院费用合并结算，不再单独按门诊待遇结算。依据2026年医保结算规范，参保人员住院前72小时内，在同一定点医疗机构发生的与本次住院病因直接相关的急诊门诊费用，应当并入本次住院