家庭医生签约服务协议合同

前言为积极响应国家关于推进家庭医生签约服务的政策导向，构建和谐医患关系，提升基层医疗卫生服务能力，保障居民获得连续、综合、便捷的健康管理服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、协商一致的原则，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议，以兹共同遵守。第一条签约双方信息甲方（服务对象/家庭代表）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：____年____月____日家庭住址：____________________________________联系电话：________________________紧急联系人：____________________联系电话：________________________乙方（服务提供方）：医疗机构名称：____________________________________（以下简称“乙方机构”）家庭医生团队负责人：____________________执业医师资格证号：____________________家庭医生团队联系方式：________________________服务地点（主要）：____________________________________第二条服务期限本协议有效期自____年____月____日起至____年____月____日止，共计____年/月。协议期满前一个月，双方如无书面异议，本协议可自动续期____年/月，或双方可协商重新签订协议。第三条服务对象与范围1.服务对象：本协议服务对象为甲方本人，及甲方家庭中自愿纳入签约服务范围的其他成员（如有，请另附页列明成员信息，并经双方确认）。2.服务范围：乙方家庭医生团队主要在其执业的乙方机构内为甲方提供约定服务，并根据服务项目和甲方需求，提供必要的上门服务（具体上门服务条件及范围另行约定或按乙方机构规定执行）。第四条服务内容与方式乙方家庭医生团队根据国家及地方关于家庭医生签约服务的基本规范，并结合甲方的健康需求，为甲方提供以下服务（包括但不限于）：1.健康评估与规划：*建立和管理电子健康档案。*定期进行健康状况评估，包括生活方式、既往病史、家族史等。*制定个性化的健康管理计划和健康促进方案。2.健康咨询与指导：*提供日常健康问题咨询，包括合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等生活方式指导。*解答常见疾病预防、用药注意事项等问题。3.常见病、多发病诊疗：*对常见疾病、慢性病稳定期提供诊疗服务，开具处方。*提供一般体格检查。4.慢性病管理：*对高血压、糖尿病等慢性疾病患者进行规范化管理，包括定期随访、用药指导、病情监测、并发症筛查等。5.预防保健服务：*提供国家基本公共卫生服务项目相关内容，如预防接种（针对儿童）、孕产妇保健、老年人健康管理等。*开展健康知识宣教，推广疫苗接种。6.转诊服务：*根据甲方病情需要，提供及时、规范的双向转诊服务，协助联系上级医疗机构。*为转诊患者提供必要的病历资料和病情介绍。7.其他约定服务：*_________________________________________________________*_________________________________________________________*（可根据实际情况增删具体服务项目）服务方式：包括但不限于门诊服务、电话咨询、网络咨询、家庭访视（按约定）、健康讲座等。第五条双方的权利与义务（一）甲方的权利：1.有权享受本协议约定的家庭医生签约服务。2.有权了解乙方家庭医生团队的资质、服务内容、服务流程及相关政策。3.有权对乙方的服务质量提出意见和建议，对服务过程中不满意之处进行投诉。4.有权知晓本人的健康状况、检查结果及治疗方案，并对诊疗方案享有知情权和选择权（特殊情况除外）。5.有权要求乙方对其个人健康信息予以保密。（二）甲方的义务：1.向乙方提供真实、准确的个人及家庭成员健康信息、既往病史、用药史等。2.积极配合乙方家庭医生团队开展健康管理、疾病诊疗等服务，遵守医嘱。3.按时足额支付约定的签约服务费（如有）。4.尊重乙方家庭医生团队的劳动，遵守乙方机构的各项规章制度。5.如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知乙方。（三）乙方的权利：1.有权要求甲方提供真实、完整的健康相关信息。2.有权根据专业判断制定和实施诊疗方案。3.有权按照约定收取签约服务费（如有）。4.有权拒绝甲方提出的不合理或超出协议约定范围的服务要求。（四）乙方的义务：1.按照本协议约定的服务内容和质量标准，为甲方提供连续、优质、便捷的家庭医生服务。2.保证家庭医生团队成员具备相应的执业资质和服务能力。3.严格遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗规范和职业道德。4.妥善保管甲方的健康档案和个人信息，严格遵守保密规定，不得泄露。5.建立畅通的沟通渠道，及时回应甲方的健康咨询和服务需求。6.对甲方的投诉和建议及时进行处理和反馈。第六条服务费用与支付1.本协议项下的家庭医生签约服务费（如有）标准为：人民币________元/年/人（大写：________________________元整）。此费用不包含诊疗过程中产生的药品费、检查费、治疗费等其他医疗费用，该部分费用按国家及地方相关医疗收费标准执行。2.支付方式：□现金□银行转账□微信支付□支付宝□其他____________3.支付时间：____________________________________4.如遇国家或地方政策调整签约服务收费标准，双方应友好协商调整。第七条保密条款乙方及其家庭医生团队成员应对在服务过程中知悉的甲方个人隐私、健康信息等承担严格的保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。本保密义务在本协议终止后仍然有效。第八条协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方如因迁居等原因，不再属于乙方服务区域，可提前____日书面通知乙方解除本协议。3.乙方机构如发生撤并、地址变迁等重大变化，影响服务提供的，应提前____日书面通知甲方，并协助甲方办理协议转移或解除手续。4.任何一方严重违反本协议约定，经书面催告后____日内仍未改正的，另一方有权解除本协议。5.协议期满，且双方未达成续期协议的，本协议自动终止。6.协议终止或解除后，乙方应向甲方提供其健康档案的查询或复制服务（法律法规另有规定的除外）。第九条违约责任1.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.甲方未按时支付服务费的，经乙方催告后仍不支付的，乙方有权暂停或终止服务。3.乙方未按约定提供服务或服务质量不达标，经甲方指出后仍不改进的，甲方有权要求退还相应费用或解除协议。第十条争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方机构所在地的卫生健康行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。第十一条其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商，并可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议附件（如有）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。3.本