CSCO肺癌诊疗指南（2026版）

CSCO肺癌诊疗指南（2026版）一、肺癌筛查与预防（一）高危人群定义年龄≥40岁且符合以下任一条件者定义为肺癌高危人群：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；②有环境或高危职业暴露史（如石棉、氡气、铍、铀、煤烟、油烟接触史）；③合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；④既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史，尤其一级亲属在<60岁确诊肺癌者。低剂量螺旋CT（LDCT）筛查可降低肺癌死亡率约20%（基于中国肺癌筛查项目2023年10年随访数据），优于胸部X线检查。（二）筛查推荐I级推荐：高危人群每年进行1次LDCT筛查；筛查发现的肺结节，根据结节大小、密度、形态进行分层管理：①实性结节<5mm：12个月后复查；6-8mm：6-12个月复查；>8mm：3个月复查，或行PET-CT、活检；②部分实性结节：<5mm：12个月后复查；5-8mm：6个月复查，持续不变/实性成分增加者考虑干预；>8mm：3个月复查，实性成分>6mm者建议PET-CT/活检/手术；③非实性结节：<10mm：12个月复查；≥10mm：6个月复查，持续存在者考虑干预。II级推荐：可联合外周血循环肿瘤细胞（CTC）、肿瘤自身抗体检测辅助风险分层，不推荐常规行血清肿瘤标志物单独用于筛查。（三）一级预防I级推荐：戒烟，避免二手烟暴露；减少室内油烟、煤炭燃烧污染暴露；职业暴露人群严格执行防护规范；对COPD人群规范抗炎平喘治疗，降低恶变风险。二、肺癌病理诊断分类与分子分型（一）组织学分型采用2021年WHO胸部肿瘤分类，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC，占比85%-88%）和小细胞肺癌（SCLC，占比12%-15%）。NSCLC主要亚型：肺腺癌（LUAD，约占NSCLC的60%）、肺鳞状细胞癌（LUSC，约占NSCLC的30%）、腺鳞癌、肉瘤样癌、涎腺型肿瘤等。1.肺腺癌：原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（伏壁生长型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型，其中微乳头型、实体型为高侵袭性亚型，预后差）。2.肺鳞癌：分为角化型、非角化型、基底细胞样型，根据分化程度分为高、中、低分化。3.SCLC分：纯型SCLC、复合性SCLC（合并NSCLC成分），依据临床分期分为局限期SCLC（LS-SCLC，病变局限于一侧胸腔，能被一个放射野包含，占初治SCLC的30%-40%）和广泛期SCLC（ES-SCLC，病变超出一侧胸腔，包括恶性胸腔积液、心包积液、远处转移，占初治SCLC的60%-70%）。（二）分子检测要求所有经组织学确诊的晚期NSCLC、II-IIIB期可切除NSCLC，均推荐进行全面分子分型检测（I级推荐），检测覆盖基因及变异类型如下：1.必检基因：EGFR（19del、L858R、T790M、C797S、G719X、L861Q、S768I）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、MET14外显子跳变、KRASG12C、RET（融合）、HER2（突变），PD-L1蛋白表达（采用TPS评分，TPS<1%为阴性，1%-49%为低表达，≥50%为高表达）。2.可选检测：NTRK（融合）、NRAS、ERBB2扩增、TMB（肿瘤突变负荷，≥10mut/Mb定义为TMB-H）、MSI（微卫星不稳定性），用于二线后治疗方案选择。3.检测路径：优先采用组织样本，无法获取组织样本者可采用液体活检（外周血循环肿瘤DNA，ctDNA）作为补充，液体活检阴性者建议再次争取组织活检。基于大样本中国人群肺癌分子流行病学数据（2024年全国多中心研究，n=12879），各驱动变异在肺腺癌中占比：EGFR敏感突变39.8%、ALK融合5.6%、ROS1融合1.1%、BRAFV600E1.7%、MET14跳变2.1%、KRASG12C3.3%、RET融合1.3%、HER220外显子插入突变2.2%、NTRK融合0.3%，驱动基因阴性占比约42%，与欧美人群存在显著差异。（三）SCLC分子分型II级推荐：根据转录组特征将SCLC分为四种亚型：SCLC-A（ASCL1高表达，占约70%，对免疫治疗相对敏感）、SCLC-N（NEUROD1高表达，占约20%，免疫原性低）、SCLC-Y（YAP1高表达，占约8%，偏上皮表型）、SCLC-P（POU2F3高表达，占约2%），分型可为后续治疗选择提供参考。三、分期诊断采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期，推荐分期检查流程：（一）NSCLC分期检查I级推荐：①胸部+上腹部增强CT（包含肾上腺、肝脏）；②脑部MRI增强（优先）或增强CT；③颈部超声；④全身骨扫描（排除骨转移）；⑤全身PET-CT（评估纵隔及远处转移，对纵隔淋巴结分期准确率85%-90%，优于CT）；对于临床I-II期患者，纵隔淋巴结阴性者可直接手术，怀疑纵隔淋巴结转移者建议行纵隔镜/超声支气管镜（EBUS）活检明确分期，避免过度治疗。（二）SCLC分期检查I级推荐：除上述全身检查外，需常规行骨髓穿刺/活检排除骨髓转移，合并中枢神经系统症状者需立即行脑部MRI检查。四、非小细胞肺癌多学科诊疗（一）I期（T1-2N0M0）NSCLCI级推荐：1.对于周围型T1a-T1bN0M0腺癌，优先推荐亚肺叶切除（解剖性肺段切除+系统性淋巴结采样），切缘阴性者无需术后辅助治疗，5年生存率约92%；若患者无法耐受手术，推荐立体定向放射治疗（SBRT），局部控制率可达90%以上，5年总生存（OS）约70%。2.T1c-T2aN0M0、中央型T1N0M0，推荐解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫/采样，切缘阴性无需辅助治疗。切缘阳性者推荐再次手术切除+淋巴结清扫，无法耐受手术者行根治性放疗。II级推荐：切缘阳性R1切除者，可补充术后放疗。（二）II期（T1-2N1M0、T2bN0M0、T3N0M0）NSCLCI级推荐：1.可手术者：行解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫，术后切缘阴性、N1阳性者，推荐辅助靶向治疗（驱动基因阳性）或辅助化疗（驱动基因阴性）。基于ADAURA研究5年随访数据，EGFR突变II期NSCLC术后辅助奥希替尼治疗可降低复发风险77%，5年无病生存（DFS）率达83%（对照组64%），因此I级推荐EGFR敏感突变II期患者术后辅助奥希替尼治疗3年；ALK融合患者术后辅助阿来替尼治疗基于ALINA研究结果，可降低复发风险42%，列为II级推荐。驱动基因阴性II期患者，术后辅助培美曲塞联合铂类化疗4周期，5年OS率较观察组提高约5%。2.T3N0M0（肿瘤>7cm、累及胸壁/膈肌）患者，推荐整块切除肿瘤+受累胸壁/膈肌+肺叶切除+淋巴结清扫，术后行辅助治疗；不可切除者行根治性同步放化疗。（三）III期NSCLCIII期分为可切除（IIIa期部分、IIIb期T3N2M0）、不可切除（大部分IIIa、全部IIIb、IIIc期）两类，需多学科评估。1.可切除III期NSCLCI级推荐：根治性手术切除+系统性淋巴结清扫，术后根据分子分型选择辅助治疗：①EGFR敏感突变：辅助奥希替尼治疗3年，DFS获益显著优于辅助化疗，5年DFS率53%vs32%；②驱动基因阴性：ECOGPS0-1分者，行辅助化疗4周期，PD-L1TPS≥50%者，可在化疗基础上联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-671研究：4年OS率67%vs55%，降低死亡风险23%）；③N2阳性患者，术后建议行辅助放疗降低局部复发风险（II级推荐）。新辅助治疗推荐：对于局部侵犯明显的IIIa期N2患者，I级推荐新辅助治疗后手术：驱动基因阳性EGFR突变者，新辅助奥希替尼治疗可提高主要病理缓解（MPR）率至30%以上（NeoADAURA研究），列为I级推荐；驱动基因阴性者，新辅助化疗联合免疫治疗（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗+化疗），MPR率可达35%-40%，pCR率约15%-20%，显著提高DFS，列为I级推荐。2.不可切除III期NSCLCI级推荐：ECOGPS0-1分者，行根治性同步放化疗（化疗采用培美曲塞联合铂类（非鳞）/吉西他滨联合铂类（鳞癌），总放疗剂量60-66Gy/30-33次），同步放化疗后疾病未进展者，序贯度伐利尤单抗巩固治疗1年（PACIFIC研究5年OS率42.9%vs33.4%，中位OS47.5个月vs29.1个月）；对于不能耐受同步放化疗者，可行序贯放化疗，序贯放化疗后也可联合度伐利尤单抗巩固治疗（II级推荐）。针对PD-L1高表达、不能耐受放化疗的老年患者，可选择帕博利珠单抗单药治疗（II级推荐）。（四）IV期驱动基因阳性NSCLC驱动基因阳性IV期NSCLC以精准靶向治疗为核心，一线治疗推荐如下：1.EGFR敏感突变（19del/L858R）I级推荐：三代EGFR-TKI奥希替尼：FLAURA研究中位OS38.6个月vs一代TKI31.8个月，5年OS率31.3%vs18.7%，脑转移患者中位PFS15.2个月vs9.6个月，是首选一线治疗。阿美替尼、伏美替尼：两项III期研究（AENEAS、FURLONG）显示中位PFS分别为19.3个月、20.8个月，均优于一代吉非替尼，脑转移控制效果良好，列为I级推荐。II级推荐：一代/二代EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼），适合经济条件受限患者；EGFR突变合并PD-L1高表达者，不推荐一线靶向联合免疫，增加不良反应无生存获益。2.EGFR罕见突变（G719X、L861Q、S768I）I级推荐：阿法替尼、奥希替尼，客观缓解率（ORR）可达60%-70%，优于一代TKI。3.EGFRTKI耐药后处理①进展为寡进展/孤立进展（≤2个进展病灶）：原TKI继续治疗+局部放疗（SBRT），中位PFS可延长8-12个月（I级推荐）；②系统进展：优先行二次活检明确耐药机制，若T790M阳性，奥希替尼/阿美替尼/伏美替尼（I级推荐）；若C797S单突变（无T790M），一代TKI敏感，若顺式C797S+T790M，推荐BLU-945联合奥希替尼（II级推荐），或参加临床试验；MET扩增（耐药占比15%-20%），推荐奥希替尼联合赛沃替尼（II级推荐），ORR可达50%左右；耐药后无靶向可用者，按驱动基因阴性NSCLC给予化疗联合免疫治疗（I级推荐）。4.ALK融合阳性I级推荐：阿来替尼，ALEX研究中位PFS34.8个月，5年OS率62.5%，脑转移控制率达80%以上，为一线首选；其次洛拉替尼（CROWN研究中位PFS未达到，3年PFS率63.5%，对G1202R耐药突变有效）、塞瑞替尼，均列为I级推荐；II级推荐：克唑替尼，适合经济受限患者。ALK-TKI耐药后，根据耐药突变选择：二代TKI耐药后G1202R突变者，洛拉替尼为I级推荐；无靶点可用者，化疗联合免疫治疗。5.ROS1融合阳性I级推荐：克唑替尼、恩曲替尼，ORR可达65%-75%，中位PFS15-19个月；洛拉替尼对克唑替尼耐药后ORR可达60%以上，列为II级推荐。6.BRAFV600E突变I级推荐：达拉非尼+曲美替尼，ORR64%，中位OS24.6个月，优于单药治疗。7.MET14外显子跳变I级推荐：赛沃替尼，中国人群研究ORR49.2%，中位PFS9.7个月；卡马替尼，列为II级推荐。8.KRASG12C突变I级推荐：Sotorasib、阿达格拉西布，ORR可达40%-43%，中位PFS6-8个月；国内获批的格雷舒尼替尼ORR41.2%，中位PFS8.3个月，列为I级推荐。9.RET融合阳性I级推荐：塞普替尼、普拉替尼，ORR60%-65%，中位PFS16-17个月。10.HER220外显子插入突变I级推荐：阿法替尼、吡咯替尼，ORR30%-40%；德曲妥珠单抗（DS-8201）二线治疗ORR54.9%，中位PFS8.2个月，列为I级推荐。11.NTRK融合阳性I级推荐：拉罗替尼、恩曲替尼，ORR55%-75%，中位PFS20个月以上。（五）IV期驱动基因阴性NSCLC根据PD-L1表达分层选择一线治疗：1.PD-L1TPS≥50%I级推荐：帕博利珠单抗/阿替利珠单抗/卡瑞利珠单抗单药治疗，中位OS20-24个月，5年OS率约25%，优于化疗；对于肿瘤负荷大、症状明显者，推荐帕博利珠单抗联合化疗，ORR更高，症状缓解更快（I级推荐）。2.PD-L1TPS1%-49%I级推荐：免疫治疗联合化疗，优于单纯化疗或单纯免疫，中位OS17-19个月；ECOGPS评分差不能耐受化疗者，可选择帕博利珠单抗单药治疗。3.PD-L1TPS<1%I级推荐：①非鳞癌：培美曲塞+铂类联合帕博利珠单抗/阿替利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗，中位OS可达24-27个月，优于单纯化疗；②鳞癌：吉西他滨/紫杉醇+铂类联合上述免疫检查点抑制剂，中位OS18-21个月；对于高龄（≥75岁）PS0-1分患者，可降低化疗剂量，联合免疫治疗仍可获益（I级推荐）。4.二线治疗一线未使用免疫者，驱动基因阴性二线推荐免疫联合化疗；一线使用免疫化疗进展后，推荐多西他赛单药化疗，或安罗替尼（III期ALTER0303研究中位OS9.6个月vs6.3个月，优于安慰剂）；TMB-H（≥10mut/Mb）患者，可选择帕博利珠单抗单药治疗（II级推荐）。5.三线及后线治疗I级推荐：安罗替尼口服靶向治疗，或参加临床试验；PS0-1分者可选择单药化疗（多西他赛/培美曲塞）。（六）IV期NSCLC脑转移治疗对于无症状脑转移，可先给予全身靶向/免疫治疗，每月复查脑部MRI；对于有症状脑转移，优先行局部治疗（SBRT/手术切除），后续全身治疗；1-3个脑转移灶，优先SBRT，>3个脑转移灶可行全脑放疗（WBRT）联合SBRT推量，EGFR/ALK突变脑转移患者，三代EGFR-TKI（奥希替尼）、二代ALK-TKI（阿来替尼）血脑屏障穿透率高，可优先选择靶向治疗。五、小细胞肺癌多学科诊疗（一）局限期SCLC（LS-SCLC）I级推荐：ECOGPS0-2分者，行同步放化疗，化疗采用依托泊苷联合顺铂（EP方案），放疗在化疗第1-2周期开始，总剂量45Gy/30次（每日2次）或60-66Gy/30-33次（每日1次），同步放化疗后肿瘤完全缓解者，推荐预防性全脑照射（PCI），降低脑转移发生率，提高2年生存率约5%（I级推荐）；PS3-4分（由肿瘤导致）者，可序贯放化疗，或单纯化疗联合免疫治疗（II级推荐）；对于孤立结节型LS-SCLC，评估可手术切除者，先行手术切除，术后行辅助放化疗+PCI（II级推荐）。（二）广泛期SCLC（ES-SCLC）I级推荐：ECOGPS0-2分者，一线采用EP/IP（依托泊苷+卡铂）方案联合阿替利珠单抗/度伐利尤单抗，中位OS可达15-16个月，2年OS率约30%，显著优于单纯化疗（中位OS10-12个月）；对于合并脑转移无症状者，先免疫联合化疗，序贯PCI或脑部SBRT；有症状脑转移者，先局部放疗，再全身治疗；PS>2分者，最佳支持治疗联合姑息放疗，缓解症状。二线治疗：一线化疗后复发≤6个月（敏感复发），推荐拓扑替康单药化疗，或安罗替尼（ALTER1202研究中位PFS4.1个月vs0.7个月，中位OS8.4个月vs5.6个月，优于安慰剂），或卢比替定（I级推荐）；复发>6个月（耐药复发），可沿用原一线方案联合免疫，或选择安罗替尼、参加临床试验；PD-L1阳性复发SCLC，可选择帕博利珠单抗单药治疗（II级推荐）。三线及后线推荐安罗替尼口服，或参加临床试验。（三）SCLC脑转移预防LS-SCLC放化疗后完全缓解者，PCI推荐剂量25-30Gy/10次（I级推荐）；ES-SCLC全身治疗后