CSCO甲状腺癌诊疗指南2025

CSCO甲状腺癌诊疗指南2025本指南基于CSCO甲状腺癌专家委员会2024年多学科循证证据更新，遵循“基于证据、兼顾可及、结合共识”的原则，推荐等级分为：I级推荐：1A/2A类证据，专家共识度高，临床可及性好；II级推荐：1B/2A类证据，共识度较高，可及性较好；III级推荐：证据级别较低，供临床选择。一、肿瘤分类与风险分期1.1病理分类更新基于WHO2022版甲状腺肿瘤分类，本指南将甲状腺癌分为四大类：①分化型甲状腺癌（DTC）：包括甲状腺乳头状癌（PTC，占所有甲状腺癌80%~85%）、甲状腺滤泡状癌（FTC，占5%~10%）、嗜酸细胞癌；②甲状腺髓样癌（MTC，占3%~5%，起源于滤泡旁C细胞，分为散发性占70%~75%，遗传性占25%~30%）；③未分化甲状腺癌（ATC，占1%~2%）；④其他少见类型：鳞状细胞癌、淋巴瘤、转移癌等。本指南新增分子亚型分类，对于DTC根据分子特征分为：①BRAFV600E单突变型；②BRAFV600E+TERT启动子双突变型；③RAS突变型；④RET融合型；⑤NTRK融合型；⑥其他融合/突变型；⑦双野生型。分子亚型与复发风险直接相关：BRAFV600E+TERT启动子双突变型DTC的10年复发风险为75%，疾病特异性死亡率为20%，显著高于双野生型的8%复发风险、1%以下死亡率，因此分子亚型正式纳入DTC风险分层核心依据。1.2分期与风险分层本指南采用AJCC第8版TNM分期，同时推荐结合初始风险分层、动态风险分层指导诊疗：初始低危DTC：①PTC，无肉眼可见包膜外侵犯；②所有原发灶≤4cm，临床评估颈部淋巴结阴性（cN0）；③无远处转移；④无高危分子特征；⑤全切除术后刺激后Tg<1ng/mL（未接受碘清甲者<2ng/mL）。初始中危DTC：①原发灶T1b-T2，cN1（转移淋巴结≤5个，直径<2cm）；②微小包膜外侵犯；③存在BRAFV600E单突变，无TERT启动子突变；④全切除术后刺激后Tg1~10ng/mL。初始高危DTC：①原发灶T3-T4；②转移淋巴结>5个，或任意淋巴结直径>3cm；③远处转移；④肉眼可见血管侵犯；⑤存在BRAF+TERT双突变、TERT单突变等高危分子特征；⑥全切除术后刺激后Tg>10ng/mL。本指南强调动态风险分层的核心地位：要求初始治疗后每1~2年重新评估风险，根据随访结果调整分层，若5年以上无复发迹象，可将原高危/中危降为低危，调整后续管理策略，避免过度治疗。二、诊断与评估2.1影像学检查1.颈部超声：I级推荐（1A类证据）。所有疑似甲状腺结节或甲状腺癌患者初始评估首选颈部超声，明确结节大小、数目、位置、回声、边界、钙化、血流特征，同时评估颈部I~VII区淋巴结状态，采用TI-RADS分类评估恶性风险，处理推荐如下：TI-RADS分类恶性风险处理推荐10常规年度体检2<1%每年随访1次32%~5%结节>1cm推荐FNA，<1cm可6~12个月随访4A5%~20%推荐FNA4B20%~70%推荐FNA4C70%~95%推荐FNA5>95%推荐FNA+术前分期评估2.细针穿刺抽吸活检（FNA）：I级推荐（1A类证据）。指征：①TI-RADS4类及以上，直径>1cm的结节；②TI-RADS3类，直径>1.5cm合并高危因素（儿童期颈部放疗史、甲状腺癌一级亲属家族史）；③无论结节大小，合并颈部淋巴结异常肿大怀疑转移者。FNA采用Bethesda系统分类，不同分类处理推荐：BethesdaI/II：良性，I级推荐常规随访；BethesdaIII/IV：意义不明确/滤泡性肿瘤，I级推荐FNA标本分子检测（BRAF、TERT、RAS、RET等），阳性推荐手术，阴性推荐观察；BethesdaV/VI：可疑恶性/恶性，I级推荐手术治疗。3.CT/MRI：I级推荐（1A类证据）。用于评估晚期甲状腺癌侵犯周围器官（气管、食管、颈动脉、纵隔）情况，或中央区高位淋巴结、纵隔淋巴结转移评估。2025版指南更新：对于计划术后行131I治疗的患者，采用非离子低渗造影剂后，仅需间隔2周即可行131I治疗（原指南推荐间隔4周），该更新基于低渗造影剂碘残留量低、不影响131I摄取的循证证据。II级推荐（2B类证据）：MRI用于怀疑碘造影剂过敏患者的分期评估。4.18F-FDGPET-CT：II级推荐（2A类证据）。用于评估复发转移性甲状腺癌，尤其是RAIR-DTC、MTC、ATC的分期，DTC术后Tg>10ng/mL且131I全身显像阴性者，推荐PET-CT寻找隐匿复发灶。2.2病理与分子诊断I级推荐（1A类证据）：所有手术标本必须行常规病理诊断，明确病理类型、TNM分期、切缘状态。分子检测指征：①BethesdaIII/IV类FNA标本需明确良恶性；②中高危DTC初始分层，预测复发风险；③复发转移性晚期甲状腺癌需指导靶向药物选择。核心检测基因Panel包括：BRAFV600E、TERT启动子、RAS（HRAS/KRAS/NRAS）、RET融合/点突变、NTRK1/3融合，该Panel对BethesdaIII/IV结节良恶性判断的阴性预测值达94%~97%，阳性预测值达82%~88%，可避免约30%的良性结节不必要手术，卫生经济学效益显著。三、分化型甲状腺癌的分层诊疗3.1低危DTC初始治疗2025版指南更新，对于符合以下指征的低危PTC，主动监测列为I级推荐（1A类证据）：①单发或多灶（所有病灶直径之和≤1cm）PTC；②无肉眼可见包膜外侵犯，临床评估颈部淋巴结阴性（cN0）；③病灶远离气管、喉返神经；④无高危分子特征（无BRAF+TERT双突变）；⑤患者无法耐受手术或意愿选择观察。主动监测方案：前2年每6个月复查颈部超声，之后每年1次，若出现病灶直径增大>2mm或出现新发淋巴结转移，可转为延迟手术。现有循证数据显示：低危PTC主动监测的10年疾病特异性生存率达99.6%，进展需手术的比例仅3.2%，与直接手术预后无差异，且避免了手术并发症（永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤）的发生。手术治疗：对于不符合主动监测指征，或患者意愿手术者，I级推荐（1A类证据）：单侧腺叶+峡部切除术，适用于cT1-T2N0单侧病灶、低危患者，该术式保留了正常甲状腺组织，永久性甲状旁腺功能减退发生率仅2%~4%，远低于全甲状腺切除的10%~12%，且10年生存率与全甲状腺切除无差异。II级推荐（2A类证据）：全甲状腺切除术，适用于多灶癌、对侧合并高危结节、既往颈部放疗史患者。淋巴结清扫：I级推荐（1A类证据）：低危cN0PTC不推荐预防性中央区淋巴结清扫，该操作不改善患者生存率，却将永久性甲状旁腺功能减退风险从3.5%升高至12.8%，喉返神经损伤风险从1%升高至4%。II级推荐（2A类证据）：中高危患者行预防性中央区淋巴结清扫，术前怀疑侧颈淋巴结转移者行治疗性侧颈清扫，不推荐预防性侧颈清扫。3.2中高危DTC初始治疗I级推荐（1A类证据）：全甲状腺切除术+治疗性中央区/侧颈淋巴结清扫。对于T4期侵犯气管食管患者，推荐多学科评估，实施保留器官功能的根治性切除，术后补充辅助放疗。3.3术后辅助放射性碘（131I）治疗本指南基于分层原则推荐131I治疗，2025版更新核心内容：低危DTC：I级推荐不常规行131I清甲治疗，仅对于术后Tg持续升高怀疑残留病灶者，给予30mCi低剂量清甲；中危DTC：I级推荐选择性清甲，对于合并BRAF突变、中央区淋巴结转移>3个者，给予30~100mCi清甲，多项随机对照研究证实低剂量清甲的成功率与高剂量无差异，且副反应显著降低；高危DTC：I级推荐100~150mCi清甲治疗，对于可切除的术后残留灶，清甲前补充手术切除。对于复发转移性DTC，病灶摄碘、直径<1cm的转移灶，I级推荐观察，>1cm摄碘转移灶给予100~150mCi清灶治疗，1年累计剂量不超过600mCi，避免过高剂量增加第二原发肿瘤风险。3.4术后TSH抑制治疗I级推荐（1A类证据）：DTC术后均需左旋甲状腺素（LT4）TSH抑制治疗，根据动态风险分层设定个体化目标：持续低危：TSH控制目标0.5~2.0mIU/L；持续中危：TSH控制目标0.1~0.5mIU/L；持续高危：TSH控制目标<0.1mIU/L；术后5年以上无复发，原中危/高危可放宽TSH目标至0.5~2.0mIU/L。I级推荐（1A类证据）：对于年龄>50岁、绝经后女性TSH长期抑制者，常规补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800~1000IU/d），降低骨质疏松骨折风险；合并冠心病、房颤患者适当放宽TSH目标，减少心血管不良事件。3.5复发/转移性RAI难治性DTC（RAIR-DTC）诊疗RAIR-DTC定义：①病灶从未摄碘；②某次治疗后丧失摄碘能力；③部分病灶摄碘部分不摄碘，病灶持续进展。诊疗推荐：局部病灶可切除：I级推荐手术切除；不可切除局部病灶：II级推荐射频消融/粒子植入局部治疗，控制局部进展；系统治疗：一线治疗I级推荐：1.仑伐替尼（1A类证据）：适用于所有进展性RAIR-DTC，SELECT研究显示中位无进展生存期（PFS）18.3个月，客观缓解率（ORR）64.8%，总生存期（OS）52.2个月，显著优于安慰剂；2.索凡替尼（1A类证据，中国人群III期数据）：中位PFS10.3个月，安慰剂组4.0个月，ORR21.4%，安全性可控，已纳入医保，可及性好；3.达拉非尼+曲美替尼（1A类证据）：适用于BRAFV600E突变型RAIR-DTC，ORR56%，中位PFS15.1个月；4.普拉替尼/塞尔帕替尼（1A类证据）：适用于RET融合型RAIR-DTC，ORR65%~71%，中位PFS16.5个月；5.拉罗替尼/恩曲替尼（1A类证据）：适用于NTRK融合型RAIR-DTC，ORR75%。二线治疗I级推荐：安罗替尼（2A类）、索拉非尼（2A类），II级推荐免疫治疗（帕博利珠单抗单药或联合靶向）。四、甲状腺髓样癌（MTC）诊疗4.1初始诊断与分层所有MTC患者I级推荐行RET基因胚系检测（1A类证据），遗传性MTC约95%携带RET胚系突变，对于突变携带者家属推荐筛查，预防性甲状腺切除可降低遗传性MTC死亡率90%以上。初始分期评估除常规影像学，I级推荐检测血清基础降钙素、癌胚抗原（CEA），降钙素水平与肿瘤负荷正相关，<10pg/mL提示无残留，>1000pg/mL提示远处转移，降钙素倍增时间<6个月提示预后不良，需尽早干预。4.2初始治疗I级推荐（1A类证据）：手术是唯一可治愈MTC的手段，所有局限期MTC推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，术前评估侧颈淋巴结转移者行治疗性侧颈清扫。对于遗传性MTC，携带RET高危突变者，推荐5岁前预防性甲状腺切除。4.3进展转移性MTC治疗对于术后复发不可切除、转移性MTC，I级推荐系统治疗：一线治疗：①普拉替尼（1A类证据）：RET突变型MTC，ORR65%，中位PFS22个月，中国人群数据显示安全性良好；②凡德他尼（1A类证据）：适用于所有进展期MTC，中位PFS30.5个月；③卡博替尼（1A类证据）：中位PFS11.2个月；④安罗替尼（2A类，中国数据）：ORR31.1%，中位PFS12.9个月，可及性好。二线治疗：II级推荐其他靶向药物交替或联合免疫治疗。五、未分化甲状腺癌（ATC）诊疗ATC恶性程度极高，中位OS3~6个月，1年生存率<20%，推荐多学科诊疗模式（MDT），分层处理：IVA/B期（局部进展无远处转移）：可切除者I级推荐根治性手术切除+术后同步放化疗+靶向治疗，不可切除者I级推荐同步放化疗+靶向治疗；BRAFV600E突变者I级推荐达拉非尼+曲美替尼联合治疗，研究显示该方案联合放化疗的中位OS达14.8个月，2年生存率达34%，远高于传统放化疗的5%以下；NTRK融合者I级推荐NTRK抑制剂；IVC期（合并远处转移）：I级推荐靶向+免疫治疗联合，一般状况差者推荐最佳支持治疗，缓解气道梗阻、疼痛等症状，改善生活质量。六、特殊人群诊疗1.妊娠相关甲状腺癌：妊娠期间发现的分化型甲状腺癌，I级推荐：低危患者观察，分娩后再治疗，妊娠期间TSH抑制目标控制在0.3~2.0mIU/L，避免过度抑制影响妊娠结局；若妊娠24周前病灶进展明显、或为中高危，可在妊娠中期手术，不推荐无指征终止妊娠，产后哺乳不影响肿瘤预后。MTC患者妊娠前必须完成RET基因检测，明确遗传风险，指导新生儿筛查。2.儿童甲状腺癌：儿童PTC侵袭性较高，颈部淋巴结转移率可达60%~70%，但预后好，10年生存率98%以上，推荐全甲状腺切除+治疗性淋巴结清扫，术后TSH抑制目标0.5~1.0mIU/L，放射性碘治疗仅用于远处转移高危患者。七、随访与长期管理I级推荐根据风险分层制定随访方案：DTC低危：术后前2年每6