CSCO胰腺癌诊疗指南2024

CSCO胰腺癌诊疗指南(2024）一、诊断与分期本指南推荐级别定义：I级推荐为循证证据充分、临床可及性高、专家共识度高；II级推荐为循证证据中等、可及性良好、共识度较高；III级推荐为循证证据有限，经专家讨论推荐用于临床。本指南所有推荐针对占胰腺恶性肿瘤90%以上的胰腺导管腺癌（PDAC），少见病理类型可参考调整。（一）病理诊断1.诊断原则：组织病理学检查是胰腺癌诊断的金标准；对于无法获取组织标本、临床影像学高度怀疑胰腺癌且细胞学检查找到恶性肿瘤细胞者，可结合肿瘤标记物、影像学特征做出临床诊断，指导后续治疗。2.标本处理要求：手术切除标本需用10%中性福尔马林固定12~72h，规范标注肿瘤部位、各切缘（腹膜后切缘、胰腺切缘、胆管切缘、胃肠道切缘），分组送检淋巴结，按规范取材制片，保证切缘评估、淋巴结分期及分子检测需求。穿刺活检标本推荐至少送检2~4条合格组织标本，不足者可重复穿刺，分子检测优先使用石蜡包埋组织块。3.分子病理检测：（1）I级推荐：所有经病理确诊的PDAC，均推荐行BRCA1/2基因致病性突变检测、NTRK基因融合检测、错配修复功能（dMMR/MSI-H）检测。流行病学数据显示，约4%~7%的PDAC携带BRCA1/2致病性突变，<1%携带NTRK基因融合，1%~2%为dMMR/MSI-H，上述生物标志物对靶向、免疫治疗具有明确指导价值，检测成本可及性高，证据等级充分。（2）II级推荐：①同源重组修复缺陷（HRD）检测，约20%~25%的PDAC存在HRD阳性，HRD状态可指导PARP抑制剂用药选择；②循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，用于治疗前分子分型、治疗后微小残留病（MRD）监测及复发预警；③全外显子组测序（WES）/全基因组测序（WGS），用于难治性患者的泛癌种治疗靶点筛选。（二）影像诊断1.I级推荐：①多层螺旋CT胰腺多期增强扫描，作为胰腺癌诊断、分期、可切除性评估的首选影像学检查，对直径>2cm的胰腺癌诊断敏感度达85%~90%，特异度达90%~95%，可清晰显示肿瘤与周围血管、邻近器官的毗邻关系，准确评估可切除性；②超声内镜（EUS）引导下穿刺活检，对于怀疑胰腺癌、CT引导无法穿刺获取标本者，EUS引导穿刺的诊断准确率达85%~92%，是首选的活检路径。2.II级推荐：胰腺MRI+MRCP，对直径<2cm的小胰腺癌诊断敏感度达90%以上，优于CT的70%~75%，可清晰显示肝内微小转移灶、腹膜后淋巴结转移，也可用于胆道梗阻的定位定性诊断，推荐用于CT检查禁忌或诊断不明确的患者。3.III级推荐：18F-FDGPET-CT，用于排查隐匿性远处转移、评估治疗后肿瘤活性、鉴别治疗后纤维化与肿瘤复发，不推荐作为常规分期检查。（三）临床分期与可切除性分层本指南采用AJCC第8版TNM分期，同时基于治疗选择将胰腺癌分为4类可切除性分层，为诊疗策略选择依据：1.可切除胰腺癌：①无远处转移；②肿瘤未侵犯腹腔干（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（HA）；③肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）未受侵犯，或受侵犯但未出现管腔闭塞，可完成切除重建。2.交界可切除胰腺癌：①无远处转移；②静脉受累：SMV/PV节段性侵犯、闭塞，受累段长度<2cm，近远端血管正常可完成切除重建；③动脉受累：SMA侵犯范围<180°管壁周径，CA侵犯范围<180°管壁周径，未侵犯腹主动脉或其他邻近器官。3.局部进展期不可切除胰腺癌（LAPC）：①无远处转移；②动脉受累：SMA/CA侵犯范围≥180°，或侵犯腹主动脉、下腔静脉；③SMV/PV受累段无法切除重建，或肿瘤侵犯周围器官无法完整切除。4.转移性胰腺癌（mPC）：存在远处转移或腹膜种植转移。二、各分期诊疗策略（一）可切除胰腺癌1.手术治疗：I级推荐根治性胰切除术联合标准区域淋巴结清扫，根据肿瘤部位选择术式：胰头癌行胰十二指肠切除术（PD），胰体尾癌行胰体尾联合脾脏切除术，多中心病灶或全胰受累者行全胰切除术。标准淋巴结清扫范围：PD需清扫第5、6、8、12a、12p、13a、13b、14a、14b、17a、17b组淋巴结；胰体尾癌需清扫第10、11、18组淋巴结。循证证据显示，扩大淋巴结清扫不能改善总生存（OS），反而增加手术并发症发生率，因此不推荐常规开展。根治性手术目标为R0切除（切缘阴性），R1/R2切除者术后需补充辅助治疗。2.新辅助治疗：I级推荐常规可切除胰腺癌不推荐术前新辅助治疗，直接行手术切除。II级推荐对于高复发风险可切除胰腺癌（影像学高度怀疑淋巴结转移、术前CA19-9>1000U/ml、肿瘤直径>4cm），可考虑行2~4周期新辅助化疗后再手术，现有数据显示新辅助治疗可提高R0切除率10%~15%，降低术后复发风险，OS存在获益趋势。3.术后辅助治疗：所有R0/R1切除的患者，术后身体状况恢复后（一般术后4~8周内）均需行辅助治疗，具体推荐：（1）I级推荐：①改良mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶），适用于ECOGPS0~1分的患者，基于PRODIGE24研究结果，mFOLFIRINOX辅助治疗的中位OS达54.4个月，5年OS率达42%，显著优于吉西他滨单药的35个月和31%，是目前体能状况良好患者的首选方案；②吉西他滨联合卡培他滨，适用于ECOGPS0~1分、无法耐受mFOLFIRINOX毒性的患者，基于ESPAC-4研究，联合治疗的中位OS28个月，显著优于吉西他滨单药的25.5个月；③吉西他滨单药，适用于ECOGPS≥2分、无法耐受联合化疗的患者。（2）II级推荐：①卡培他滨联合奥沙利铂（CAPEOX方案），替代mFOLFIRINOX用于体能良好患者；②对于携带BRCA1/2致病性突变的患者，完成铂类为基础的辅助化疗后未进展者，可给予奥拉帕利维持治疗，现有循证证据显示可延长无复发生存期（RFS）。（二）交界可切除胰腺癌I级推荐首选新辅助治疗，治疗2~4周期后重新评估可切除性，无进展者争取根治性切除。新辅助治疗方案I级推荐：①mFOLFIRINOX方案，②吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇，均适用于PS0~1分患者。II级推荐：①氟尿嘧啶类为基础的同步放化疗，②mFOLFIRINOX序贯放化疗。新辅助治疗后需在2~4周内重新进行影像学评估，符合可切除/交界可切除标准、无远处进展者，I级推荐行根治性手术切除，术后辅助治疗方案同可切除胰腺癌。循证数据显示，交界可切除胰腺癌经规范新辅助治疗后，R0切除率可达60%~70%，中位OS达28~30个月，显著优于直接手术的15~18个月，生存获益明确。若新辅助治疗后出现肿瘤进展、远处转移，按转移性胰腺癌治疗。（三）局部进展期不可切除胰腺癌（LAPC）诊疗策略分为转化治疗与姑息治疗，根据体能状态分层处理：1.ECOGPS0~1分：①一线转化治疗：I级推荐mFOLFIRINOX方案、吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇；II级推荐吉西他滨联合替吉奥、CAPEOX方案。治疗2~4周期后重新评估，肿瘤退缩达到可切除/交界可切除标准者，I级推荐行根治性手术切除，转化治疗后R0切除患者的中位OS可达30个月以上，显著高于未切除患者的10~12个月，生存获益明确。对于一线治疗后疾病控制（CR/PR/SD）、无法手术切除者，II级推荐加用局部放疗，包括立体定向放射治疗（SBRT）、调强适形放疗（IMRT）同步氟尿嘧啶类增敏，SBRT的局部控制率可达70%~80%，可显著改善疼痛症状，延长局部无进展生存。②靶向与免疫治疗：I级推荐：携带BRCA1/2致病性突变，一线含铂化疗16周后未进展者，给予奥拉帕利维持治疗；携带NTRK基因融合者，给予拉罗替尼或恩曲替尼治疗；dMMR/MSI-H者，给予帕博利珠单抗治疗。II级推荐HRD阳性患者，给予PARP抑制剂联合铂类化疗。2.ECOGPS≥2分：I级推荐吉西他滨单药、替吉奥单药、最佳支持治疗（BSC），以改善症状、提高生活质量为主要目标。（四）转移性胰腺癌（mPC）1.一线治疗（按体能状态分层）：（1）ECOGPS0~1分：I级推荐：①吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇，基于MPACT研究，中位OS8.5个月，1年OS率35%，优于吉西他滨单药的6.7个月和22%；②mFOLFIRINOX方案，基于PRODIGE4研究，中位OS11.1个月，优于吉西他滨单药的6.8个月；③尼妥珠单抗联合吉西他滨，适用于K-Ras野生型转移性胰腺癌，基于中国NOTUM研究，中位OS8.6个月，显著优于吉西他滨单药的6.0个月，疾病进展风险降低35%，生存获益明确；④含铂双药化疗，适用于携带BRCA1/2致病性突变的患者。II级推荐：吉西他滨联合替吉奥、CAPEOX方案、帕博利珠单抗联合化疗（适用于PD-L1CPS≥1分的患者）。（2）ECOGPS≥2分：I级推荐最佳支持治疗、吉西他滨单药、替吉奥单药。2.维持治疗：一线化疗4~6周期后疾病控制（CR/PR/SD）的患者，推荐维持治疗：I级推荐：①携带BRCA1/2致病性突变，含铂化疗后未进展者，奥拉帕利维持治疗，基于POLO研究，奥拉帕利维持的中位无进展生存（PFS）7.4个月，显著优于安慰剂的3.8个月，3年无进展生存率18.8%vs0.8%，中位OS37.6个月，显著优于安慰剂的35.4个月；②NTRK基因融合患者，拉罗替尼/恩曲替尼维持治疗；③dMMR/MSI-H患者，帕博利珠单抗维持治疗。II级推荐：①无明确驱动基因突变的患者，卡培他滨/替吉奥单药维持治疗，可延长PFS，改善生活质量；②HRD阳性患者，奥拉帕利维持治疗。3.二线及后线治疗：一线治疗进展后，体能状态良好者推荐二线治疗：I级推荐：①一线接受吉西他滨为基础化疗者，二线给予mFOLFIRINOX方案；②一线接受FOLFIRINOX为基础化疗者，二线给予吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。II级推荐：①伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙，基于NAPOLI-1研究及中国桥接研究，对于吉西他滨治疗进展的患者，联合治疗中位OS6.1个月，显著优于氟尿嘧啶单药的3.9个月，疾病进展风险降低31%；②携带KRASG12C突变者，给予阿达格拉西布或索托拉西布，现有数据显示客观缓解率约21%，中位PFS约4个月；③携带BRAFV600E突变者，给予达拉非尼联合曲美替尼；④体能状态差无法耐受联合化疗者，给予最佳支持治疗。三、最佳支持治疗最佳支持治疗贯穿胰腺癌诊疗全程，目标是缓解症状、改善生活质量、延长生存：1.疼痛管理：约70%~80%的胰腺癌患者存在肿瘤相关性疼痛，I级推荐按照WHO三阶梯止痛原则规范使用镇痛药物，首选口服阿片类药物，根据疼痛滴定剂量。II级推荐对于药物镇痛效果不佳、出现不可耐受不良反应的患者，行超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术，可有效缓解疼痛，减少阿片类药物用量30%~50%。2.梗阻性黄疸管理：对于合并梗阻性黄疸的患者，I级推荐：①拟行根治性手术者，术前胆红素>200μmol/L需行术前减黄，首选经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）下塑料支架置入；②不可切除晚期患者，首选ERCP下金属支架置入引流，中位支架通畅时间可达6~12个月，优于塑料支架。II级推荐对于ERCP引流失败的患者，行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），外引流后可择期置入内支架。3.营养支持：约80%的胰腺癌患者初诊时即存在营养不良，I级推荐所有患者初诊时常规行营养风险筛查（NRS2002评分），NRS2002≥3分者给予营养干预，能经口进食者优先给予肠内营养，无法经口进食者给予肠外营养。对于恶病质患者，I级推荐给予甲地孕酮或糖皮质激素改善食欲，增加体重，改善生活质量。4.静脉血栓栓塞（VTE）预防与治疗：胰腺癌是VTE最高发的恶性肿瘤之一，初诊VTE发生率达20%~30%，活动性转移患者发生率可达40%以上。I级推荐对于Khorana评分≥2分的高危患者，给予低分子肝素预防性抗凝；发生VTE的患者，给予低分子肝素规范抗凝治疗至少6个月，活动性肿瘤患者需长期抗凝。四、随访