产后出血防治诊疗指南（2025修订版）

产后出血防治诊疗指南（2025修订版）一、指南制定背景与适用范围产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因，据2023年WHO全球孕产妇死亡监测数据显示，产后出血占孕产妇死亡原因的27%，其中70%以上的死亡可通过规范化防治避免。我国2020-2024年孕产妇死亡监测数据显示，产后出血占孕产妇死亡构成比为22.3%，尽管较2015-2019年下降11.2个百分点，但农村、基层医疗机构产后出血救治不规范、识别不及时的问题仍较为突出。本指南在《产后出血防治诊疗指南（2020版）》基础上，结合近5年国内外高质量临床研究证据、我国孕产妇人群特征及基层医疗服务能力修订而成，适用于各级各类医疗机构产科、急诊科、重症医学科、麻醉科等相关科室医护人员开展产后出血的预防、识别、救治及管理工作。二、定义与诊断标准（一）核心定义产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml；严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1500ml，或出血合并低血容量休克、凝血功能障碍、多器官功能衰竭。难治性产后出血指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。（二）出血量评估方法1.称重法：为临床首选评估方法，准确率达90%以上。出血量=（湿敷料重量-干敷料重量）/1.05（血液比重），需注意区分羊水、尿液污染的敷料，避免低估出血量。2.容积法：收集阴道流出的血液至带刻度的收集器中直接读取数值，阴道分娩时需在胎儿娩出、羊水流尽后放置集血器，剖宫产时需分别测量吸引瓶中羊水量和血液量。3.休克指数法：适用于未及时准确测量出血量的紧急场景，休克指数（SI）=脉率/收缩压。SI=0.5提示血容量正常；SI=1.0提示失血量约为总血容量的20%-30%（约1000-1500ml）；SI=1.5提示失血量约为总血容量的30%-50%（约1500-2500ml）；SI≥2.0提示失血量≥总血容量的50%（≥2500ml）。4.血红蛋白检测法：产后2小时内血红蛋白较产前下降10g/L，提示出血量约500ml，但需注意产后血液浓缩的影响，单次血红蛋白检测正常不能排除产后出血，需动态监测。三、产后出血风险分层评估（一）产前风险分层1.低危：无任何产后出血高危因素，既往无产后出血史，本次妊娠产检无异常，预计分娩方式顺利。该人群产后出血发生率约1%-3%。2.中危：存在1-2项次要高危因素，包括：子宫过度扩张（双胎妊娠、羊水过多、巨大儿）、产程延长（第一产程≥12小时、第二产程≥2小时）、缩宫素引产或催产时间≥4小时、既往有1次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、轻度贫血（血红蛋白90-109g/L）、妊娠期高血压疾病（非重度）。该人群产后出血发生率约8%-12%。3.高危：存在≥3项次要高危因素或1项及以上主要高危因素，主要高危因素包括：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、重度子痫前期、HELLP综合征、既往有产后出血史、≥2次剖宫产史、凝血功能障碍（遗传性凝血因子缺乏、血小板减少<50×10^9/L、抗凝药物使用史）、羊水栓塞、严重肝脏疾病。该人群产后出血发生率约30%-50%，其中胎盘植入人群严重产后出血发生率可达70%以上。（二）产时动态评估所有产妇在产程中需每2小时重新评估出血风险，出现宫缩乏力、胎膜早破、产程进展异常、急诊剖宫产等情况时需立即调整风险等级。高危产妇分娩前需建立至少2条18G以上静脉通路，常规备血400-800ml，由副主任医师及以上职称的产科医师负责产程管理，提前通知麻醉科、输血科、新生儿科到场待命。四、产后出血的预防（一）普遍性预防措施1.第三产程积极管理：为预防产后出血的核心措施，所有产妇均需实施，可使产后出血发生率降低60%。具体内容包括：①胎儿前肩娩出后立即预防性使用宫缩剂；②控制脐带牵拉，胎儿娩出后1-3分钟、脐带搏动停止后，在宫缩时适度牵拉脐带，同时耻骨联合上方按压子宫下段协助胎盘娩出；③胎盘娩出后立即按摩子宫2分钟，检查胎盘胎膜完整性，观察子宫收缩情况。2.宫缩剂预防性使用：缩宫素：为一线预防用药，阴道分娩者予缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射，或10U加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，滴速100-150ml/h；剖宫产者予缩宫素10U子宫肌层注射，同时10U加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，维持2小时。缩宫素24小时总用量不超过60U，避免快速静脉推注，防止发生低血压、心动过速等不良反应。卡贝缩宫素：为长效缩宫素受体激动剂，适用于有宫缩乏力高危因素的产妇，100μg单次静脉推注（1分钟以上）或肌内注射，作用维持时间达6小时，可减少产后2小时出血量，不良反应与缩宫素类似。前列腺素类制剂：存在缩宫素使用禁忌或高危产妇可联合使用，包括米索前列醇400μg舌下含服，或卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射，哮喘、青光眼、严重心血管疾病患者禁用前列腺素类制剂。3.产程管理优化：严格掌握缩宫素使用指征，规范产程观察，避免急产（总产程<3小时）和产程延长，减少不必要的阴道助产和剖宫产操作，胎盘娩出后常规检查软产道是否存在裂伤，及时缝合止血。（二）高危人群针对性预防1.胎盘植入人群：产前由多学科会诊（产科、放射科、介入科、麻醉科、输血科）制定分娩方案，孕34-36周择期剖宫产，术前常规放置腹主动脉球囊或髂内动脉球囊，胎儿娩出后立即充盈球囊阻断动脉血流，减少胎盘剥离面出血，根据胎盘植入深度选择保守性手术（胎盘部分切除、局部缝扎、宫腔填塞）或子宫切除术。2.前置胎盘人群：术前明确胎盘位置与宫颈内口的关系，剖宫产切口尽量避开胎盘，胎儿娩出后立即予缩宫素、卡前列素氨丁三醇联合促宫缩，胎盘剥离面出血可采用“8”字缝合、宫腔球囊填塞、子宫动脉上行支结扎等方法止血。3.凝血功能异常人群：产前纠正凝血功能，血小板<50×10^9/L的产妇分娩前预防性输注单采血小板1-2U，凝血因子缺乏者术前补充对应凝血因子，服用华法林的产妇术前3-5天停药，改用低分子肝素抗凝，术前12小时停用低分子肝素，产后12-24小时恢复抗凝治疗。五、产后出血的识别与预警所有产妇产后2小时内需在产房留观，每15分钟监测1次生命体征、宫缩情况、阴道出血量，产后2-6小时每30分钟监测1次，产后6-24小时每2小时监测1次。出现以下任意1项预警指标需立即启动产后出血应急处理：①阴道出血量持续增加，10分钟内出血量≥100ml；②子宫质软、轮廓不清，按摩后宫缩无改善；③产妇出现头晕、心慌、出冷汗、面色苍白、烦躁不安等低血容量表现；④休克指数≥1.0；⑤血红蛋白较产前下降≥20g/L。六、产后出血的救治产后出血救治需遵循“快速反应、多学科协作、病因处理优先、容量复苏与止血同步”的原则，采用“四步止血法”流程，同时防治休克、凝血功能障碍等并发症。（一）第一步：初步处理（出血后0-15分钟）1.立即启动院内产后出血急救团队：团队核心成员包括产科医师、麻醉医师、助产士、输血科人员、护理人员，高危出血病例需同时通知重症医学科、介入科、普外科医师到场。2.维持呼吸循环稳定：予面罩吸氧，氧流量5-10L/min，维持血氧饱和度≥95%；建立2条以上18G静脉通路，采集血标本查血常规、凝血功能、肝肾功能、交叉配血，同时送检血栓弹力图评估凝血状态。3.快速查找出血原因：按“四T”原则逐一排查：①宫缩乏力（Tone）：占产后出血原因的70%-80%，表现为子宫质软、轮廓不清，阴道出血为暗红色、有凝血块；②软产道损伤（Trauma）：占10%-15%，表现为胎儿娩出后立即出现鲜红色阴道出血，子宫收缩良好，检查可见宫颈、阴道、会阴裂伤或血肿；③胎盘因素（Tissue）：占10%-15%，包括胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，胎盘娩出后检查发现胎盘胎膜不完整，或胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出；④凝血功能障碍（Thrombin）：占1%-2%，表现为阴道出血不凝、全身多部位出血，凝血功能检查提示异常。4.对症实施基础止血措施：宫缩乏力：立即予以持续子宫按摩，左手戴无菌手套伸入阴道前穹隆顶住子宫前壁，右手在腹部按压子宫后壁，持续均匀按压，每10分钟评估1次宫缩情况；同时予缩宫素10U静脉推注，继以缩宫素20U加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，维持滴速40-60滴/分钟；缩宫素无效时予卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射，间隔15-90分钟可重复给药，总用量不超过2mg；或予米索前列醇400μg直肠给药。软产道损伤：立即暴露损伤部位，逐层缝合止血，缝合时需超过裂伤顶端0.5cm，避免遗留死腔，阴道血肿需切开清除血肿后缝合，必要时放置引流条。胎盘因素：胎盘已剥离但滞留者，立即导尿后牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘粘连者行徒手剥离胎盘术，操作需轻柔，避免强行撕扯；怀疑胎盘植入者禁止强行剥离，根据出血量选择保守治疗或手术治疗。凝血功能障碍：早期输注凝血物质，维持凝血功能正常。（二）第二步：保守止血治疗（出血后15-60分钟，经初步处理出血仍未控制）1.宫腔填塞：包括纱布填塞和球囊填塞，适用于宫缩乏力、胎盘剥离面弥漫性出血的患者。①宫腔球囊填塞：为首选方法，将球囊置入宫腔后注入生理盐水300-500ml，根据出血情况调整注水量，球囊放置后需密切观察出血量，24-48小时后缓慢放水取出，同时预防性使用抗生素；②宫腔纱布填塞：将碘仿纱条从宫底开始逐层填塞宫腔，不留死腔，纱布末端留置于宫颈口外，24-48小时后取出，填塞后需密切观察宫底高度，避免宫腔内隐匿性出血。2.子宫压迫缝合术：适用于宫缩乏力经药物和按摩治疗无效的患者，常用术式包括B-Lynch缝合、Cho缝合、Hayman缝合。术后需观察有无子宫坏死、感染、宫腔粘连等并发症，保留生育功能的患者术后需避孕1-2年。3.盆腔血管结扎术：包括子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎，可减少子宫血流量60%-70%，适用于宫缩乏力、胎盘因素导致的出血，结扎后仍需联合促宫缩药物治疗。（三）第三步：介入或外科手术治疗（出血后60-120分钟，保守治疗无效，出血量≥1500ml）1.经导管动脉栓塞术（TAE）：适用于生命体征相对稳定、难治性产后出血患者，止血成功率达90%以上。通过股动脉穿刺将导管插入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞出血血管，栓塞后动脉血流可在2-3周后复通，不影响后续月经和生育功能。生命体征不稳定、无法转运至介入室的患者禁用该方法。2.子宫切除术：为挽救患者生命的最终措施，适用于经上述所有治疗措施仍无法止血、合并凝血功能障碍、多器官功能衰竭的患者，或胎盘植入面积超过1/2、无法保留子宫的患者。紧急子宫切除术建议行次全子宫切除术，缩短手术时间，减少术中出血，合并宫颈裂伤或前置胎盘累及宫颈者行全子宫切除术。（四）第四步：并发症防治1.低血容量休克复苏：复苏目标：维持收缩压≥90mmHg，舒张压≥60mmHg，心率<100次/分，尿量≥30ml/h，中心静脉压6-12cmH2O，血氧饱和度≥95%，神志清楚，四肢温暖。液体复苏：初始1小时内快速输注晶体液（0.9%氯化钠注射液或平衡液）1000-2000ml，晶体液与胶体液输注比例为3:1，羟乙基淀粉分子量>130kD的制剂禁用，避免加重凝血功能障碍。输血治疗：采取限制性输血策略，血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液，出血量≥1500ml时按红细胞悬液:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1的比例输注，每输注4U红细胞悬液补充1g钙剂，预防枸橼酸钠中毒。血栓弹力图提示纤维蛋白原<1.5g/L时输注冷沉淀10-15U，或纤维蛋白原3-6g。2.凝血功能障碍防治：早期识别弥散性血管内凝血（DIC），出现阴道出血不凝、血小板进行性下降、纤维蛋白原<1.5g/L、凝血酶原时间延长3秒以上时，立即补充凝血物质，避免大量输注晶体液和红细胞悬液导致的稀释性凝血功能障碍。不推荐常规使用氨甲环酸，仅当合并纤溶亢进时予氨甲环酸1g静脉滴注，必要时4-6小时重复给药1g，需在出血后3小时内使用，超过3小时使用会增加血栓栓塞风险。3.多器官功能衰竭防治：密切监测心、肝、肾、肺功能，维持水电解质酸碱平衡，避免长时间低血压导致的急性肾小管坏死、急性呼吸窘迫综合征等并发症。休克纠正后仍需在重症医学科监护24-48小时，待生命体征稳定、凝血功能恢复正常后转回普通病房。七、特殊场景产后出血处理（一）院外产后出血基层医疗机构或居家分娩发生产后出血时，立即予子宫按摩、肌内注射缩宫素10U，快速建立静脉通路输注平衡液，同时联系上级医院转运，转运途中持续监测生命体征，按摩子宫，观察出血量，避免仅输注葡萄糖溶液。（二）晚期产后出血指分娩24小时后、产褥期内发生的子宫大量出血，最常见原因为胎盘胎膜残留、子宫复旧不良、剖宫产切口愈合不良。出血量<500ml、生命体征稳定者予促宫缩、抗感染治疗，同时完善超声检查明确宫腔情况；出血量≥500ml者立即行清宫术，剖宫产切口愈合不良者需根据切口愈合情况选择介入治疗或手术治疗，避免清宫时导致切口破裂大出血。八、质量控制与管理要求1.机构能力要求：二级及以上医疗机构需建立产后出血急救绿色通道，储备足量缩宫素、前列腺素类宫缩剂、宫腔填塞球囊、止血药物、血液制品，每年组织不少于2次产后出血应急演练，急救团队到位时间≤5分钟，交叉配血报告出具时间≤30分钟。2.人员培训要求：所有产科医护人员需每年接受产后出血防治知识培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括出血量评估、宫缩剂使用、急救流程、复苏技术等，助产士需熟练掌握子宫按摩、软