临床诊疗指南：物理医学与康复分册肩关节

临床诊疗指南：物理医学与康复分册肩关节一、范围本指南规定了肩关节常见疾病的康复评定、康复治疗、并发症防治及随访管理的规范化流程，适用于各级医疗机构的康复医学科、骨科、运动医学科、全科医疗科等相关科室的医务人员，针对肩袖损伤、肩关节周围炎、肩关节不稳、肩峰下撞击综合征、肱二头肌长头腱炎、肩关节术后等常见肩关节疾病的康复诊疗工作。二、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本指南必不可少的条款。其中注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本指南。1.《国际功能、残疾和健康分类（ICF）》（WHO，2001）2.中华医学会运动医疗分会《肩袖损伤诊疗指南》（2022版）3.中国康复医学会《肩关节周围炎康复指南》（2021版）4.美国骨科医师学会（AAOS）《肩关节不稳临床实践指南》（2020版）5.美国物理医学与康复学会（AAPM&R）《肩峰下撞击综合征康复指南》（2023版）6.国家卫生健康委《骨科加速康复外科临床路径》（2022版）三、术语与定义3.1肩关节复合体由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节4个关节结构，以及肩袖、关节囊、韧带、滑囊等软组织共同构成，是全身活动范围最大的关节，主导上肢的前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋、环转等运动功能。3.2肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱共同组成的袖套样结构，包绕肱骨头，主要功能是维持肱骨头与关节盂的正常对合关系，为肩关节运动提供动态稳定性。3.3疼痛弧综合征即肩峰下撞击综合征，指肩关节外展60°~120°范围内肩峰下间隙内的肩袖、滑囊等结构与肩峰、喙肩韧带发生摩擦、撞击，引发疼痛的临床综合征，是中老年肩关节疼痛的最常见病因，占肩关节疾病的44%~65%。3.4冻结肩即肩关节周围炎，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑囊的慢性非特异性炎症，以肩关节进行性疼痛、活动范围全面受限为特征，好发于50岁左右人群，女性发病率略高于男性，自然病程为12~42个月，约10%~15%的患者会遗留长期功能障碍。四、康复评定所有肩关节疾病患者在首次就诊、治疗中每2周、治疗结束时均需完成规范评定，评定内容需包含结构功能、活动能力、参与能力三个维度，评定过程需严格遵循操作规范，保证数据准确可重复。4.1病史采集1.现病史：详细记录疼痛的部位、性质、程度、诱发因素、缓解因素、持续时间，有无夜间痛，活动受限的具体方向和程度，有无外伤史、手术史、既往肩关节疾病史，是否伴随上肢麻木、无力、放射痛等神经症状。2.既往史：明确有无糖尿病、甲状腺疾病、类风湿性关节炎、颈椎病、心血管疾病等基础病，其中糖尿病患者冻结肩发病率是普通人群的5~10倍，且病程更长、恢复更差；类风湿性关节炎患者易出现肩关节滑膜增生、软骨破坏，康复方案需兼顾原发病控制。3.职业与生活习惯：了解患者是否存在长期上肢过顶工作（如油漆工、羽毛球运动员、教师）、伏案久坐、肩关节反复劳损等情况，明确康复目标的个性化设置依据。4.2体格检查4.2.1视诊观察双侧肩关节是否对称，有无肿胀、瘀斑、肌肉萎缩（重点观察三角肌、冈上肌、冈下肌），有无方肩畸形、翼状肩胛等异常形态。方肩畸形提示肩关节脱位或三角肌萎缩；翼状肩胛提示前锯肌或胸长神经损伤，需调整康复方案重点训练前锯肌功能。4.2.2触诊依次触诊肩峰下间隙、肱骨大结节、结节间沟、肩锁关节、喙突、肩胛上角、冈上窝、冈下窝等部位，明确压痛点位置：肩峰下间隙压痛提示肩峰下撞击综合征或肩袖损伤；肱骨大结节压痛提示冈上肌肌腱损伤；结节间沟压痛提示肱二头肌长头腱炎；肩锁关节压痛提示肩锁关节脱位或退变。4.2.3活动度评定采用量角器测量双侧肩关节主动活动度（AROM）和被动活动度（PROM），正常参考值如下：前屈0°~180°，后伸0°~60°，外展0°~180°，内收0°~75°，内旋0°~90°（手背可触及T7~T10棘突为正常），外旋0°~90°（外展90°位时）。若主动活动度明显小于被动活动度，提示肌肉肌腱损伤或神经功能障碍；若主动与被动活动度均受限，提示关节囊粘连、关节内结构破坏。4.2.4特殊试验1.肩袖损伤相关试验空杯试验（Jobe试验）：患者坐位，肩关节外展90°、前屈30°、前臂内旋拇指向下，检查者施加向下的阻力，患者对抗阻力时出现肩峰下疼痛或肌力下降为阳性，诊断冈上肌损伤的敏感度为88%，特异度为82%。落臂试验：患者被动外展肩关节至90°，嘱其缓慢放下，若不能控制下落速度、出现疼痛或掉落为阳性，提示肩袖全层撕裂，特异度可达98%。外旋迟滞试验：患者肩关节外展90°、外旋最大角度，检查者撤去支撑后患者不能维持外旋角度、回落角度>15°为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。内旋迟滞试验（lift-off试验）：患者手背置于下背部，嘱其向后抬起手背离开背部，不能完成或力量弱于对侧为阳性，提示肩胛下肌损伤，敏感度为76%，特异度为97%。2.肩峰下撞击综合征相关试验Neer试验：检查者一手固定患者肩胛带，另一手使患者肩关节前屈内旋，前屈过程中出现肩峰下疼痛为阳性，敏感度为91%。Hawkins-Kennedy试验：患者肩关节前屈90°、屈肘90°，检查者被动内旋肩关节，出现肩峰下疼痛为阳性，敏感度为92%，两种试验联合应用诊断肩峰下撞击综合征的准确率可达95%。3.肩关节不稳相关试验前抽屉试验：患者仰卧位，肩关节外展80°、前屈20°、外旋30°，检查者一手固定肩胛盂，另一手向前牵拉肱骨头，肱骨头向前移位>1cm或出现疼痛、恐惧感为阳性，提示前向不稳，敏感度为85%。恐惧试验：患者坐位，肩关节外展90°、外旋至最大角度，检查者施加向前的应力，患者出现明显的肩关节即将脱位的恐惧感为阳性，诊断创伤性前向不稳的特异度为96%。4.肱二头肌长头腱炎相关试验Yergason试验：患者屈肘90°、前臂旋前，检查者施加旋后阻力，患者对抗时出现结节间沟疼痛为阳性，敏感度为67%。Speed试验：患者肩关节前屈50°、伸肘、前臂旋后，检查者施加向下的阻力，出现结节间沟疼痛为阳性，敏感度为90%。4.3影像学评定1.X线检查：常规拍摄肩关节正位、冈上肌出口位、腋位片，可明确有无肩峰骨刺、肩峰形态异常（钩型肩峰撞击发生率是平型肩峰的3倍）、肱骨头向上移位（肩袖全层撕裂时肩峰-肱骨头间距<10mm）、肩锁关节退变、肩关节脱位、骨折等骨性结构异常。2.超声检查：作为肩袖损伤、肱二头肌长头腱病变的首选筛查手段，诊断肩袖全层撕裂的敏感度为96%、特异度为93%，可动态观察肩关节活动过程中肌腱的滑动情况，且无辐射、费用低，适合治疗过程中的反复评估。3.MRI检查：是肩关节软组织病变诊断的金标准，可清晰显示肩袖撕裂的程度、范围、肌肉萎缩程度，关节囊厚度、盂唇损伤、韧带损伤等情况，为制定康复方案、判断预后提供准确依据：肩袖撕裂<1cm属于小撕裂，1~3cm属于中等撕裂，3~5cm属于大撕裂，>5cm属于巨大撕裂，不同撕裂程度的康复进度存在显著差异。4.4功能评定1.疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，分别评定静息痛、活动痛、夜间痛的评分。疼痛VAS评分≥7分时不建议进行主动力量训练，需先进行疼痛控制。2.肌力评定：采用徒手肌力检查（MMT）分级，重点评估三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、前锯肌、斜方肌中下部的肌力，肌力≤3级时以被动活动、神经肌肉电刺激治疗为主，肌力≥4级时可进行抗阻训练。3.肩关节功能评分：采用美国肩肘外科医师评分（ASES）、Constant-Murley评分，其中ASES评分满分100分，疼痛占50分、功能占50分，评分越高提示功能越好；Constant-Murley评分满分100分，疼痛15分、日常活动20分、活动范围40分、肌力25分，是目前应用最广泛的肩关节功能结局评定工具。4.日常活动能力评定：评估患者穿衣、梳头、如厕、取高处物品、拎重物等日常动作的完成情况，明确患者的功能障碍程度与康复需求。五、常见肩关节疾病康复治疗5.1肩袖损伤肩袖损伤分为非手术治疗和术后康复两类，非手术治疗适用于肩袖部分撕裂（撕裂厚度<50%）、症状较轻、病程<3个月的患者；术后康复适用于肩袖全层撕裂、经3~6个月保守治疗无效的患者。5.1.1非手术治疗1.急性期（发病1~2周，VAS评分≥4分）休息与体位：避免上肢过顶动作、提拉重物，疼痛明显时用吊带悬吊患肢，吊带佩戴时间不超过2周，避免出现肩关节粘连。物理因子治疗：①冷疗：冰袋敷于肩峰下区域，每次15~20分钟，每天3~4次，适用于疼痛肿胀明显的患者；②超声波治疗：频率1MHz，强度0.8~1.2W/cm²，脉冲模式，每次10分钟，每天1次，可促进肌腱修复、减轻炎症；③短波治疗：无热量，每次15分钟，每天1次，改善局部血液循环。药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布200mg口服，每天2次，疗程不超过2周；疼痛严重者可在超声引导下肩峰下间隙注射糖皮质激素（如复方倍他米松1ml+利多卡因2ml），12个月内注射不超过3次，避免多次注射导致肌腱变性。关节活动度训练：以被动活动、辅助主动活动为主，包括钟摆训练（患者弯腰90°，患肢自然下垂，做前后、左右、环转摆动，每次10分钟，每天2次）、滑墙训练（患者面对墙站立，患侧手指沿墙面向上滑动，至最大活动范围维持5秒，每次15组，每天2次），活动度训练以不引起明显疼痛为度。2.恢复期（发病2~12周，VAS评分<4分）物理因子治疗：改为温热疗法，如蜡疗、红外线照射，每次20分钟，每天1次，放松肌肉、改善组织延展性；继续超声波治疗，强度调整为1.0~1.5W/cm²，连续模式，促进肌腱修复。肌力训练：先进行肩胛稳定肌训练，包括前锯肌训练（墙面推撑：面对墙站立，双手推墙，肩胛骨前伸后缩，每组15次，每天3组）、斜方肌中下部训练（俯卧位，双臂外展90°呈“T”型，抬臂至肩胛骨内收，每组12次，每天3组）；再进行肩袖肌力训练，包括弹力带外旋训练（患侧屈肘90°，上臂贴紧躯干，手握弹力带做外旋动作，每组12次，每天3组）、内旋训练（同样体位，手握弹力带做内旋动作，每组12次，每天3组），训练负荷以完成每组动作后肌肉有酸胀感、无明显疼痛为宜。运动模式纠正：指导患者避免耸肩、肩前伸的异常运动模式，进行肩关节运动时先沉肩、收肩胛骨，再启动上肢运动，减少肩峰下撞击的发生。3.重返活动期（发病12周以后）渐进性抗阻训练：增加哑铃负荷，进行肩关节前屈、外展、外旋抗阻训练，负荷从1kg逐渐增加至3~5kg，每组10~12次，每天3组。功能性训练：针对患者的工作、运动需求，进行过顶动作训练、抛接球训练、专项运动模拟训练，逐步恢复日常活动和运动能力，训练后若出现疼痛VAS评分>3分，需适当降低训练强度。5.1.2术后康复肩袖修补术后康复需根据术中修补的张力、撕裂大小制定个性化方案，避免过早负重导致修补失败。1.术后0~6周（保护期）体位：术后佩戴肩关节外展支具，外展角度30°~45°，使肩袖处于无张力状态，睡眠时需佩戴支具，避免患侧卧位压迫肩关节。物理因子治疗：术后24小时内冷敷，每次20分钟，每4小时1次；术后3天开始超声波治疗、经皮神经电刺激（TENS）治疗，减轻疼痛、促进伤口愈合。活动度训练：仅进行被动活动，由治疗师完成肩关节前屈、外展、外旋训练，术后6周内前屈不超过120°、外旋不超过45°，禁止主动活动、禁止用患肢支撑体重、提拉物品。肌力训练：仅进行握拳、伸指、腕关节屈伸、肘关节屈伸等远端肢体肌力训练，以及肩胛骨等长收缩训练（保持上肢不动，做肩胛骨内收、外展动作，每组10次，每天3组）。2.术后6~12周（功能恢复期）支具佩戴：可在休息时佩戴支具，进行康复训练时去除支具。活动度训练：从辅助主动活动逐渐过渡到主动活动，前屈活动度逐渐增加至180°，外旋增加至60°，内旋至T10水平，训练以轻微酸痛为度，避免暴力牵拉。肌力训练：开始进行肩袖等长收缩训练（患侧屈肘90°，上臂贴紧躯干，外侧抵住墙面做外旋动作，不产生关节活动，维持5秒，每组15次，每天3组），以及肩胛稳定肌抗阻训练，禁止肩袖主动抗阻训练。3.术后12~24周（肌力重建期）肌力训练：开始进行肩袖主动抗阻训练，从弹力带训练逐渐过渡到哑铃训练，重点加强外旋、内旋肌力，同时进行三角肌、前锯肌的抗阻训练，逐渐增加训练负荷。功能性训练：进行日常生活动作训练，如穿衣、梳头、取物，逐渐恢复轻度家务劳动。4.术后24周以后（重返运动期）肌力达到健侧的85%以上、活动度恢复正常、无明显疼痛时，可逐步恢复体育活动，术后6个月内避免剧烈的过顶运动、对抗性运动，降低肩袖再次撕裂的风险。5.2肩关节周围炎（冻结肩）冻结肩分为疼痛期、僵硬期、缓解期三个阶段，康复的核心是缓解疼痛、恢复关节活动度、避免肌肉萎缩，90%的患者通过保守治疗可获得良好预后。1.疼痛期（病程1~3个月，以进行性疼痛加重、夜间痛为主要表现）疼痛控制：口服NSAIDs类药物，或超声引导下关节腔注射糖皮质激素+玻璃酸钠，可快速缓解疼痛，研究显示关节腔注射后2周内疼痛VAS评分可降低4~5分。物理因子治疗：TENS治疗、超声波治疗、冲击波治疗（发散式冲击波，能量0.12~0.2mJ/mm²，每次2000次冲击，每周1次，共3~5次），可有效减轻炎症、缓解疼痛。活动度训练：以轻柔的被动活动、辅助主动活动为主，包括钟摆训练、滑墙训练、仰卧位辅助前屈训练（健侧手托住患侧肘部，缓慢向上举，至最大活动范围维持10秒，每组10次，每天2次），避免暴力推拿、过度牵拉，防止炎症加重。2.僵硬期（病程3~12个月，疼痛逐渐减轻，以关节活动度全面受限为主要表现）物理因子治疗：温热疗法（蜡疗、中药熏洗），每次20分钟，每天1次，改善关节囊延展性；关节松动术：采用Maitland松动术Ⅱ~Ⅲ级手法，分别对盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节进行松动，每次20分钟，每天1次，研究显示规范的关节松动术治疗4周后，肩关节前屈活动度可平均增加35°。活动度训练：进行主动助力活动、牵伸训练，包括外旋牵伸（患侧屈肘90°，上臂贴紧躯干，用健侧手拉动患侧前臂做外旋动作，至有牵拉感维持20秒，每组10次，每天3组）、内旋牵伸（患侧手置于下背部，健侧手握住患侧手腕向对侧牵拉，维持20秒，每组10次，每天3组）、爬墙训练（正面爬墙、侧面爬墙，每次至最大高度标记，逐步提高），训练后可冷敷10分钟，减轻训练后的肿胀疼痛。肌力训练：进行三角肌、肩袖、肩胛稳定肌的等长收缩训练和轻抗阻训练，避免肌肉废用性萎缩。3.缓解期（病程12个月以后，疼痛基本消失，活动度逐步恢复）抗阻肌力训练：增加训练负荷，重点加强薄弱肌肉的肌力，改善运动功能。功能性训练：进行日常活动、工作相关的动作训练，全面恢复肩关节功能。对于经12个月以上保守治疗活动度仍明显受限、严重影响生活的患者，可考虑麻醉下手法松解或关节镜下关节囊松解术，术后按照冻结肩康复流程继续训练，2~3个月可恢复正常活动度。5.3肩峰下撞击综合征根据Neer分型，Ⅰ型为肩峰下水肿、出血，Ⅱ型为肩峰下滑囊纤维化、肩袖肌腱炎，Ⅲ型为肩袖部分或全层撕裂，Ⅰ型、Ⅱ型以保守治疗为主，Ⅲ型根据肩袖损伤程度选择治疗方案。1.保守治疗去除诱因：避免长期过顶动作、反复抬举重物，纠正耸肩、含胸的不良姿势，睡眠时避免患侧卧位。物理因子治疗：急性期冷敷、超声波治疗、冲击波治疗，慢性期采用温热疗法、超声波治疗，减轻滑囊炎症、缓解疼痛。药物治疗：NSAIDs类药物口服，或肩峰下间隙注射糖皮质激素，快速控制炎症。运动训练：核心是加强肩胛稳定肌和肩袖肌力，纠正异常运动模式，具体训练方法同肩袖损伤非手术治疗的恢复期训练，研究显示规范的运动训练可使80%的Ⅰ型、Ⅱ型患者症状完全缓解，避免手术。2.手术治疗经6个月以上保守治疗无效的患者，可进行关节镜下肩峰成形术、喙肩韧带松解术，术后康复：术后0~2周佩戴吊带，进行被动活动训练；术后2~6周进行主动活动、肩胛稳定肌训练；术后6~12周进行肩袖抗阻训练；术后12周逐步恢复正常活动。5.4肩关节不稳分为创伤性不稳和非创伤性不稳，创伤性前向不稳最为常见，首次脱位后20岁以下患者复发率高达80%~90%，40岁以上患者复发率为10%~20%。1.非手术治疗适用于首次脱位、无明显盂唇损伤、骨缺损的患者：急性期：脱位复位后佩戴肩关节吊带3周，限制外旋、外展动作，期间进行握拳、腕关节、肘关节活动训练，以及肩胛骨等长收缩训练。恢复期：3周后去除吊带，逐步恢复肩关节活动度，重点加强肩袖、肩胛稳定肌、三角肌前束的肌力训练，增强肩关节动态稳定性，避免再次脱位。2.手术治疗适用于复发脱位、存在盂唇撕裂（Bankart损伤）、骨性Bankart损伤的患者，可行关节镜下盂唇修补术、骨块移植术，术后康复：术后0~6周：佩戴肩关节外展支具，外展30°、内旋位，限制外旋活动，进行被动前屈、内旋训练，以及远端肌力训练。术后6~12周：去除支具，逐步恢复全范围活动度，进行肩胛稳定肌、肩袖等长收缩训练。术后12~24周：进行渐进性抗阻肌力训练，重点加强肩关节外旋、内旋、前屈肌力，增强动态稳定性。术后24周以后：肌力达到健侧90%以上，无不稳定症状时，可逐步恢复对抗性运动。5.5肱二头肌长头腱炎常与肩峰下撞击综合征、肩袖损伤合并存在，单纯肱二头肌长头腱炎以保守治疗为主：1.急性期：避免屈肘、肩关节前屈负重，冷敷、超声波治疗，口服NSAIDs类药物，或结节间沟注射糖皮质激素，缓解疼痛。2.恢复期：进行肱二头肌牵伸训练（患侧手臂伸直，掌心向后，另一只手握住手掌向后牵拉，维持20秒，每组10次，每天3组），以及肩胛稳定肌、肩袖肌力训练，减少肱二头肌的代偿性负荷。3.经保守治疗无效、肌腱明显退变或滑脱的患者，可行关节镜下肱二头肌长头腱切断固定术，术后康复：术后0~2周吊带制动，进行被动活动；术后2~6周主动活动；术后6周开始抗阻训练，12周恢复正常活动。六、并发症防治6.1肩关节粘连是肩关节疾病及术后最常见的并发症，发生率为10%~30%，高危因素包括糖尿病、甲状腺功能减退、术后制动时间过长、康复训练不规范。防治措施：①严格控制血糖，糖尿病患者空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下；②避免不必要的长期制动，肩袖术后、不稳术后支具佩戴时间不超过6周；③康复过程中定期评定活动度，一旦出现活动度进展延迟，及时调整关节松动术、牵伸训练的强度，必要时联合玻璃酸钠关节腔注射。6.2肌肉萎缩常见于长期制动、神经损伤的患者，以三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩最为多见，防治措施：①制动期间尽早进行肌肉等长收缩训练，以及神经肌肉电刺激治疗（频率30~50Hz，脉宽200μs，每次20分钟，每天1次），预