中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南一、指南制定背景与目的急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是卒中最常见的类型，占我国卒中发病的70%~80%，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。《中国卒中报告2023》数据显示，我国每年新发AIS患者约394万，每年因AIS死亡人数达179万，存活患者中约70%遗留不同程度的神经功能障碍，给家庭和社会带来沉重负担。早期血管内介入治疗是开通闭塞颅内大血管、恢复脑组织灌注、改善患者预后的核心手段，近年来随着介入材料迭代、临床证据更新，诊疗策略不断优化。本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践现状，明确AIS早期血管内介入诊疗的适应证、操作规范、围手术期管理及并发症防治要求，为各级医疗机构开展相关诊疗工作提供标准化指导，旨在规范临床操作、提升救治效率、改善患者预后。二、院前与急诊评估流程（一）院前识别与转运1.卒中快速识别：推荐采用“BEFAST”量表进行院前卒中筛查，即Balance（平衡障碍，突发行走不稳）、Eyes（视力障碍，突发视物模糊/复视/偏盲）、Face（面部不对称，微笑时一侧口角歪斜）、Arm（肢体无力，一侧上肢下垂/持物不稳）、Speech（言语障碍，表达不清/理解困难）、Time（快速送医，记录发病时间），识别敏感度可达92%以上。对于突发上述症状的患者，急救人员需在10分钟内完成初步评估，高度怀疑大血管闭塞（LargeVesselOcclusion,LVO）的患者需优先转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。2.LVO院前预判：符合以下任意2项的患者高度提示前循环LVO：①NIHSS评分≥10分；②存在凝视麻痹；③运动功能缺损评分≥2分且合并失语/忽视。后循环LVO的预判要点包括突发意识障碍、交叉性瘫痪、眼球运动障碍、共济失调等。对于预判为LVO的患者，若发病时间在6小时内，且距离卒中中心车程<30分钟，可直接绕行至卒中中心介入手术室启动术前准备，无需经过急诊分诊，该模式可缩短患者入院至穿刺时间约20~30分钟。3.转运信息同步：急救人员转运途中需同步将患者发病时间、症状、生命体征、初步NIHSS评分等信息传送至目标卒中中心，启动卒中绿色通道预警，确保患者到达后可直接完成影像学评估。（二）急诊院内评估1.核心评估项目：患者到达急诊后需在45分钟内完成以下评估：①病史采集：明确发病时间（末次正常时间为起病时间，醒后卒中患者以入睡时间为起病时间，无法明确时间者需结合影像学评估）、既往病史（高血压、房颤、糖尿病、卒中史、抗凝/抗血小板药物使用史）；②生命体征评估：心率、血压、血氧饱和度、意识状态；③实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、肾功能、电解质、心肌损伤标志物，无需等待所有结果回报即可启动影像学评估；④神经功能评估：采用NIHSS量表完成全面神经功能缺损评分。2.影像学评估要求：平扫CT（NCCT）：作为首选筛查手段，需在患者到达后20分钟内完成扫描，排除颅内出血、肿瘤、大面积脑梗死等禁忌证。采用ASPECTS评分评估梗死核心范围：前循环梗死ASPECTS评分≥6分提示适合血管内治疗，0~5分患者需结合灌注成像结果进一步评估。后循环梗死需评估脑干、小脑低密度灶范围，若低密度灶超过脑干1/3或小脑梗死体积>1/3小脑容积，不推荐常规血管内治疗。CT血管成像（CTA）：需覆盖主动脉弓至颅内动脉全段，明确闭塞血管部位、狭窄程度、血管走行、侧支循环情况，同时评估是否存在主动脉弓畸形、颈动脉夹层、颅内动脉瘤等合并病变。对于CTA证实的颅内前循环大血管（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段）闭塞，发病时间在24小时内的患者，可无需行灌注成像直接启动血管内治疗。CT灌注成像（CTP）：适用于发病时间6~24小时的前循环LVO患者，以及ASPECTS评分<6分、醒后卒中、发病时间不明的患者。核心评估指标为梗死核心体积与缺血半暗带体积：梗死核心体积<70ml，且缺血半暗带体积/梗死核心体积≥1.8，或缺血半暗带体积≥15ml，符合灌注不匹配标准，可进行血管内治疗。对于后循环梗死患者，CTP提示脑血流量（CBF）下降区>100ml但脑干核心梗死体积<10ml的患者，也可考虑血管内治疗。不推荐将磁共振成像（MRI）作为常规急诊评估手段，仅在CT检查存在禁忌的患者中可选择性使用，避免因扫描时间过长延误救治。三、血管内治疗适应证与禁忌证（一）适应证1.时间窗内适应证：发病6小时内的前循环LVO患者，年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，ASPECTS评分≥6分，推荐行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于年龄<18岁的青少年患者，经多学科评估获益大于风险的，也可考虑行血管内治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病6~16小时的前循环LVO患者，符合DEFUSE3研究纳入标准（梗死核心体积<70ml，灌注不匹配比值≥1.8，缺血半暗带体积≥15ml），推荐行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。发病16~24小时的前循环LVO患者，符合DAWN研究纳入标准（NIHSS评分≥10分且梗死核心体积<50ml，或NIHSS评分≥20分且梗死核心体积<30ml），推荐行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。发病24小时内的后循环LVO患者，NIHSS评分≥6分，经影像学评估脑干梗死核心体积<10ml，且存在明确缺血半暗带，可考虑行血管内治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于发病6小时内、NIHSS评分≥10分的后循环LVO患者，可直接启动血管内治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。2.特殊人群适应证：合并房颤的心源性栓塞患者，发病时间符合上述要求的，推荐行血管内治疗，疗效与非心源性栓塞患者无显著差异（Ⅰ级推荐，A级证据）。存在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的LVO患者，闭塞部位符合要求的，推荐行血管内治疗，必要时术中可联合球囊扩张或支架植入术（Ⅰ级推荐，B级证据）。醒后卒中患者，若影像学评估符合灌注不匹配标准，且预估发病时间在24小时内，推荐行血管内治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。接受静脉溶栓后的患者，若评估存在LVO，无需等待静脉溶栓效果，可直接启动血管内治疗（桥接治疗，Ⅰ级推荐，A级证据）；发病4.5小时内符合静脉溶栓指征的患者，不可因等待血管内治疗而延迟静脉溶栓。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：①颅内出血（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外出血）；②影像学提示大面积脑梗死，前循环ASPECTS评分<3分，或梗死核心体积≥70ml，后循环脑干梗死核心体积≥10ml；③疑似或确诊颅内血管畸形、动脉瘤且未处理；④存在活动性内脏出血或近3个月内重大手术、颅脑外伤史；⑤严重全身功能衰竭，预计生存期<3个月。2.相对禁忌证：①血小板计数<50×10^9/L，或国际标准化比值（INR）>1.7（服用华法林的患者）；②发病时间超过24小时且无明显灌注不匹配；③严重高血压经积极降压后收缩压仍≥185mmHg或舒张压≥110mmHg；④妊娠女性，经多学科评估获益明显大于风险的可除外。四、血管内介入操作规范（一）术前准备1.患者准备：建立至少2条外周静脉通路，常规心电、血氧饱和度、血压监测，对于意识障碍、气道保护能力差的患者，行气管插管全身麻醉；清醒合作的患者可采用局部麻醉联合静脉镇静，术中若出现烦躁、呼吸抑制等情况立即转为全身麻醉。术前血压控制目标为收缩压<185mmHg、舒张压<110mmHg，若需行静脉溶栓，血压控制标准同溶栓要求。2.材料准备：常规准备6F/8F动脉鞘、造影导管、0.035英寸导丝、6F/088内径导引导管或中间导管、取栓支架（推荐直径4~6mm、长度20~40mm的可回收取栓支架）、抽吸导管（推荐与闭塞血管直径匹配的大口径抽吸导管）、球囊、颅内自膨式支架、栓塞材料等。所有材料需严格核对有效期与无菌状态。3.人员准备：手术团队需包含至少1名具备神经介入资质的副主任医师及以上职称医师、1名介入护士、1名放射技师，团队需具备年完成AIS血管内治疗≥50例的经验，确保操作熟练度。（二）操作流程1.主动脉弓与全脑血管造影：首先行主动脉弓造影，明确主动脉弓分型、弓上血管开口情况、有无夹层或狭窄，然后依次行双侧颈总动脉、椎动脉造影，明确闭塞血管部位、侧支循环代偿情况、闭塞远端血管床状态、静脉回流情况，评估闭塞段长度、是否存在血栓钙化等，制定手术策略。2.通路建立：优先选择股动脉入路，若股动脉穿刺困难或存在髂动脉狭窄/闭塞，可选择桡动脉或颈动脉入路。将导引导管或中间导管置于颈内动脉颅外段（C1段）或椎动脉V2段，确保支撑力充足，避免术中导管移位。对于主动脉弓Ⅲ型、颈内动脉迂曲的患者，可采用长鞘加中间导管的“同轴技术”提升通路稳定性。3.闭塞血管开通技术：首选支架取栓联合抽吸技术（SOLUMBRA技术）：将微导丝在微导管辅助下通过闭塞段，造影确认微导管位于闭塞远端真腔内，且远端血管无损伤，撤出微导丝，送入取栓支架，充分释放后静置3~5分钟使支架与血栓充分贴合，然后沿支架送入抽吸导管至血栓近端，保持抽吸负压的同时缓慢回撤取栓支架与抽吸导管，该技术的首次血管再通率可达85%以上，优于单纯支架取栓或单纯抽吸。直接抽吸技术（ADAPT技术）：对于血栓负荷较大的颈内动脉末端栓塞、大脑中动脉M1段栓塞患者，可直接将大口径抽吸导管送至血栓近端，持续负压抽吸，若抽吸2次仍未开通，再联合支架取栓，该技术可缩短操作时间，减少血管损伤风险。补救措施：若取栓≥3次仍未达到mTICI2b级以上再通，需考虑合并ICAS，可首先行球囊扩张术，选择直径小于狭窄远端正常血管直径0.5mm的球囊，低压扩张后造影，若残余狭窄仍≥50%或存在夹层、弹性回缩，可植入颅内自膨式支架，术前需给予负荷量替罗非班（10μg/kg静脉推注，维持量0.15μg/kg·min），术后继续维持24~48小时。血管再通评估标准：采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估再通程度：mTICI0级为无灌注，1级为仅少量对比剂通过闭塞段但远端血管床无显影，2a级为<50%远端血管床灌注，2b级为≥50%远端血管床灌注，3级为完全灌注。手术目标为达到mTICI2b/3级再通，不推荐为追求完美再通而反复操作增加并发症风险。4.术后造影确认：血管开通后需再次行全脑血管造影，确认所有目标血管无新发闭塞、无血管夹层、无对比剂外渗，生命体征平稳后结束手术。（三）不同部位闭塞的操作要点1.颈内动脉闭塞：需区分是颅外段闭塞合并颅内段栓塞，还是颅内段原位闭塞，若为颅外段颈动脉狭窄合并远端栓塞，可首先行颅外段颈动脉球囊扩张，开通后再处理颅内栓塞，必要时同期行颈动脉支架植入术，需注意避免操作中血栓脱落导致远端新发栓塞。2.大脑中动脉闭塞：对于M2段及以远的分支闭塞，若血管直径≥2mm，且患者存在相应的明确神经功能缺损，可尝试取栓；若血管直径<2mm，不推荐强行取栓，避免血管破裂。3.后循环闭塞：基底动脉闭塞患者操作时需注意保护椎动脉开口、小脑后下动脉等分支，避免导丝导管损伤脑干穿支血管，术中若出现血管痉挛，可给予罂粟碱或尼莫地平动脉内推注缓解。4.串联病变：同时存在颅外段颈动脉/椎动脉狭窄与颅内血管闭塞的患者，优先处理颅内闭塞病变，再处理颅外狭窄；若颅内闭塞无法通过，可先开通颅外狭窄，再尝试颅内取栓。五、围手术期管理规范（一）血压管理1.术前：未行静脉溶栓的患者，收缩压控制在140~180mmHg，舒张压<110mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足加重梗死；行静脉溶栓的患者，血压控制在<185/110mmHg。2.术中：血管开通前收缩压维持在140~160mmHg，血管开通后立即将收缩压降至120~140mmHg，避免高灌注损伤。3.术后：术后24小时内严密监测血压，若血管完全再通（mTICI3级），收缩压控制在<140mmHg；若血管再通不良（mTICI≤2a级），收缩压可维持在140~160mmHg，保证侧支循环灌注。术后血压需平稳控制，避免24小时内血压波动幅度超过20mmHg。（二）药物管理1.抗血小板药物：非心源性栓塞患者，术后24小时复查头颅CT排除颅内出血后，给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，维持3个月后改为阿司匹林100mg长期单药治疗。术中植入颅内支架的患者，术后无需等待CT检查，立即给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量鼻饲或口服，术后双联抗血小板维持3~6个月。心源性栓塞患者，术后24小时排除出血后启动抗凝治疗，抗凝启动前可给予阿司匹林单药治疗，抗凝治疗后可停用抗血小板药物。2.他汀类药物：所有患者术后均需启动高强度他汀治疗，给予阿托伐他汀40~80mg/日或瑞舒伐他汀20~40mg/日，维持3个月后根据血脂水平调整剂量，目标将LDL-C降至<1.8mmol/L或较基线下降≥50%。3.抗凝药物：合并房颤的患者，术后2~4周复查头颅CT排除颅内出血、梗死灶无明显出血转化后，启动口服抗凝治疗，可选择华法林（INR控制在2.0~3.0）或新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）。4.并发症预防药物：术后常规给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡，给予甘露醇或甘油果糖脱水降颅压，存在高血糖的患者将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖>11.1mmol/L或<3.9mmol/L。（三）术后评估与随访1.术后24小时内完成头颅CT、NIHSS评分复查，评估有无出血转化、神经功能变化；术后7天完成头颅MRI+MRA检查，评估梗死范围、血管通畅情况。2.出院时完成改良Rankin量表（mRS）评分，评估预后情况；术后1、3、6、12个月门诊随访，复查NIHSS、mRS评分、颈部血管超声、颅内血管CTA或MRA，评估血管通畅情况，调整药物治疗方案。六、并发症防治策略（一）颅内出血转化1.危险因素：术前梗死体积大、血管开通时间延迟、术中操作次数过多、术后血压过高、抗凝抗血小板药物使用不当是出血转化的主要危险因素，发生率约为5%~15%，其中症状性出血转化发生率约为3%~5%，病死率可达50%以上。2.防治措施：①严格把握手术适应证，对于梗死核心体积过大的患者避免过度开通；②术中操作轻柔，减少导丝导管对血管壁的损伤；③术后严格控制血压，避免血压骤升；④一旦发生症状性出血转化，立即停用抗凝抗血小板药物，给予甘露醇脱水降颅压，必要时行外科去骨瓣减压术或血肿清除术，出血量较小的患者可给予氨甲环酸止血治疗。（二）高灌注综合征1.临床表现：术后数小时至72小时内出现头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作，影像学提示同侧脑水肿、脑沟回消失，无明显出血灶，发生率约为1%~3%，多见于术前存在长期颈动脉重度狭窄、侧支循环差的患者。2.防治措施：①术后严格控制血压，对于高灌注风险高的患者，术后收缩压控制在100~120mmHg；②给予甘露醇、白蛋白脱水降颅压，必要时加用激素减轻脑水肿；③出现癫痫发作的患者给予丙戊酸钠、左乙拉西坦等抗癫痫治疗。（三）血管栓塞事件1.原因：术中操作导致血栓脱落、开通血管后新发血栓形成是主要原因，可导致远端血管新发栓塞，发生率约为2%~4%。2.防治措施：①术中导引导管内持续给予肝素盐水冲洗，全身肝素化（ACT维持在250~300s）；②操作中避免导管内血栓