中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南一、胰腺癌诊断技术规范（一）临床表现与高危人群筛查1.高危人群界定符合以下任意1项者纳入胰腺癌高危人群队列：（1）有胰腺癌家族史、家族性胰腺疾病史（如家族性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、CDKN2A/p16、BRCA1/2、PALB2、ATM等胚系突变携带者）；（2）长期患有慢性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤（尤其是主胰管型IPMN、混合型IPMN）、新发糖尿病（尤其是无糖尿病家族史、体重骤降、血糖波动大的≥50岁人群）；（3）长期吸烟、大量饮酒、肥胖（BMI≥30kg/m²）、长期接触联苯胺、β-萘胺等致癌物质的人群。2.典型临床表现早期胰腺癌多无特异性症状，进展期可出现：（1）上腹部隐痛/胀痛：肿瘤侵犯胰管导致胰管压力升高，或侵犯腹腔神经丛引发，可向腰背部放射，平卧时加重、弯腰前倾时缓解；（2）黄疸：胰头癌压迫或浸润胆总管下段所致，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、陶土样便、浓茶色尿；（3）消化不良与消瘦：胰液分泌不足或胰管梗阻导致消化吸收障碍，短期内体重下降≥10%具有预警意义；（4）其他：新发血糖异常、血栓性静脉炎、反复发作的胰腺炎等。（二）影像学诊断流程1.首选检查：胰腺增强CT（薄层、多期动态扫描）要求扫描层厚≤1mm，涵盖平扫、动脉期（注射造影剂后25~30s）、胰腺实质期（40~45s）、门静脉期（60~70s）、延迟期（3~5min），诊断灵敏度、特异度均可达90%以上。需明确标注：肿瘤部位、大小、密度、强化特点，胰管/胆管扩张程度，肿瘤与腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉的关系，有无肝脏、腹膜、腹腔淋巴结转移。2.补充检查：胰腺MRI+MRCP对软组织分辨率优于CT，适用于肾功能不全无法接受CT增强造影的患者，对胰腺囊性肿瘤恶变、微小胰腺癌（＜1cm）的鉴别诊断价值更高；MRCP可清晰显示胰胆管全程结构，明确梗阻部位与扩张程度，诊断胆管、胰管梗阻的灵敏度达95%以上。3.特殊检查超声内镜（EUS）：对胰腺小病灶（＜2cm）的检出率达90%以上，可在超声引导下行细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）获取病理组织，是术前明确病理诊断的首选侵入性检查，并发症发生率＜1%。PET-CT：不推荐作为常规检查，适用于怀疑存在远处转移、评估新辅助治疗疗效、排除其他部位原发肿瘤的患者，对腹膜转移、微小淋巴结转移的检出敏感度高于常规CT。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于合并梗阻性黄疸需术前减黄、或胰胆管脱落细胞学检查的患者，不作为常规诊断手段，术后胰腺炎发生率约3%~5%。（三）血清学与病理学诊断1.肿瘤标志物检测CA19-9是胰腺癌首选血清标志物，诊断灵敏度79%~81%、特异度82%~90%，需注意：Lewis抗原阴性人群CA19-9无表达，梗阻性黄疸、胆管炎症、急性胰腺炎也可导致CA19-9一过性升高。CEA、CA125可作为辅助诊断指标，联合CA19-9检测可将诊断灵敏度提升至85%以上；对于CA19-9阴性的患者，可检测CA50、CA242作为补充。2.病理诊断规范所有疑似胰腺癌患者均需尽可能获取病理组织确诊，包括EUS-FNA/FNB、CT引导下经皮穿刺活检、腹腔积液细胞学检查、手术切除标本。病理报告需包含：组织学类型（导管腺癌占90%以上，其他包括腺泡细胞癌、神经内分泌癌、鳞状细胞癌等）、分化程度、切缘状态（R0：无残留；R1：镜下残留；R2：肉眼残留）、淋巴结检出数及转移数、神经/脉管侵犯情况。推荐所有患者行分子病理检测，至少包含：KRAS、NRAS、BRAFV600E、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）、神经营养酪氨酸受体激酶（NTRK）融合；有家族史患者需加做BRCA1/2、PALB2等胚系突变检测，为靶向、免疫治疗提供依据。二、胰腺癌分期与可切除性评估（一）TNM分期（AJCC第8版）1.原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤2cm；T1a：≤0.5cm；T1b：0.5~1cm；T1c：1~2cmT2：肿瘤最大径＞2cm且≤4cmT3：肿瘤最大径＞4cm，或侵犯十二指肠、胆管、胰腺周围脂肪T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、肠系膜上静脉/门静脉、下腔静脉中任意血管2.区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移3.远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移4.临床分期Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-2N1M0、T3N0-1M0；Ⅲ期：T4N0-2M0、任意TN2M0；Ⅳ期：任意T任意NM1（二）可切除性分级标准基于增强CT影像学结果，结合肿瘤与周围血管的关系分为4类：1.可切除胰腺癌无远处转移；肿瘤与腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉间隙清晰，无侵犯；肠系膜上静脉/门静脉管壁光滑、无狭窄，受累长度＜1cm且可安全切除重建。2.交界可切除胰腺癌无远处转移；符合以下任意1项：（1）肿瘤侵犯肝总动脉但未累及腹腔干、肝动脉分叉，可安全切除重建；（2）肿瘤包绕肠系膜上动脉＜180°周径；（3）肠系膜上静脉/门静脉受累＞1cm、或存在狭窄/血栓但远近端血管通畅，可切除重建；（4）肿瘤侵犯胃十二指肠动脉至肝动脉汇合处但无腹腔干侵犯。3.局部进展期胰腺癌无远处转移；肿瘤包绕肠系膜上动脉/腹腔干≥180°周径，或侵犯下腔静脉、腹主动脉，或肠系膜上静脉/门静脉完全闭塞无法重建。4.转移性胰腺癌存在肝脏、腹膜、肺、骨等远处器官转移，或腹腔积液细胞学阳性。三、胰腺癌多学科综合治疗策略（一）可切除胰腺癌的治疗1.手术治疗原则根治性切除术是唯一可能治愈胰腺癌的手段，根据肿瘤部位选择术式：（1）胰头癌：标准胰十二指肠切除术（Whipple术），联合区域淋巴结清扫，要求淋巴结检出数≥12枚；（2）胰体尾癌：根治性胰体尾+脾切除术，清扫腹腔干周围、脾动脉旁、肠系膜上动脉左侧淋巴结；（3）全胰癌：全胰腺切除术，适用于肿瘤累及全胰、或多中心起源的胰腺癌。2.围手术期治疗推荐新辅助治疗（2A类推荐）：对于存在高危因素的可切除胰腺癌（CA19-9＞1000U/ml、区域淋巴结可疑转移、肿瘤最大径＞4cm、体重下降＞10%、疼痛明显），推荐术前行新辅助治疗，方案首选mFOLFIRINOX（奥沙利铂85mg/m²d1+伊立替康180mg/m²d1+亚叶酸钙400mg/m²d1+5-氟尿嘧啶400mg/m²静脉推注d1+2400mg/m²持续静脉输注46h，每2周1次），或AG方案（白蛋白结合型紫杉醇125mg/m²d1、d8+吉西他滨1000mg/m²d1、d8，每3周1次），疗程2~4周期，治疗结束后4~6周复查评估手术可行性。辅助治疗（1类推荐）：所有R0/R1切除术后患者，术后身体恢复后（通常4~8周内）均需行辅助治疗，总疗程6个月。首选方案：（1）mFOLFIRINOX（适合体力状况ECOG评分0~1分患者），OS可达54.4个月，优于单药吉西他滨的35.0个月；（2）AG方案（适合ECOG评分1~2分患者）；（3）吉西他滨联合卡培他滨（奥沙利铂不耐受患者），OS为28.0个月，优于单药吉西他滨的25.5个月；（4）单药替吉奥（高龄、ECOG评分2分患者），非劣效于单药吉西他滨。对于术后切缘阳性（R1）、淋巴结阳性的患者，可在全身化疗结束后序贯辅助放化疗（放疗剂量50~54Gy/25~28次，同步卡培他滨），可降低局部复发率15%~20%。（二）交界可切除胰腺癌的治疗所有交界可切除胰腺癌患者均推荐先行新辅助治疗（1类推荐），方案选择同可切除胰腺癌新辅助方案，优先推荐mFOLFIRINOX或AG方案，疗程3~4周期；合并BRCA1/2胚系突变患者可选择含铂类方案联合PARP抑制剂。治疗结束后复查增强CT，若肿瘤退缩、血管间隙清晰、CA19-9下降≥50%，可行手术探查，R0切除率可达40%~60%；若治疗后疾病进展，则转入局部进展期或转移性胰腺癌治疗流程。术后继续行辅助治疗，总围手术期治疗疗程满6个月。（三）局部进展期胰腺癌的治疗无远处转移的局部进展期胰腺癌，首选同步放化疗或诱导化疗后序贯放化疗：1.诱导化疗：ECOG评分0~1分患者首选mFOLFIRINOX或AG方案，疗程2~3周期，有效率可达30%~40%，其中约10%~20%的患者可转化为可切除状态。2.放化疗：诱导化疗后疾病稳定或缓解的患者，行同步放化疗：放疗采用调强放疗（IMRT）或立体定向体部放疗（SBRT），剂量为50~60Gy/25~30次（常规分割）或30~40Gy/5次（SBRT），同步口服卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14，每3周1次。放化疗后评估无进展的患者，继续维持化疗至总疗程6个月；BRCA1/2突变患者可选择PARP抑制剂维持治疗。3.姑息治疗：对于治疗后疾病进展、或ECOG评分≥3分的患者，以对症支持治疗为主，包括镇痛、营养支持、胆道梗阻引流等。（四）转移性胰腺癌的治疗以全身系统性治疗为主，根据患者体力状况、分子分型选择方案：1.一线治疗ECOG评分0~1分：首选mFOLFIRINOX，中位OS为11.1个月；或AG方案，中位OS为8.5个月；若存在BRCA1/2胚系突变，可选择吉西他滨+顺铂方案，中位OS可达12.2个月。ECOG评分2分：选择吉西他滨单药，或吉西他滨联合卡培他滨，中位OS为6~7个月。合并微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）的患者，一线可选择PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率（ORR）可达40%~50%，中位OS超过2年。2.二线治疗一线使用含奥沙利铂方案进展的患者，二线可选择白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨，或伊立替康+脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶方案，中位OS为6~7个月。一线使用含吉西他滨方案进展的患者，二线可选择mFOLFIRINOX（未使用过奥沙利铂者），或5-氟尿嘧啶+纳米脂质体伊立替康+亚叶酸钙方案，中位OS为6.1个月，优于5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙的4.2个月。NTRK融合阳性患者，可选择拉罗替尼或恩曲替尼，ORR可达70%以上。存在BRAFV600E突变的患者，可选择达拉非尼+曲美替尼联合PD-1抑制剂，ORR可达40%以上。3.维持治疗一线治疗4~6周期后疾病稳定或缓解的患者，可选择卡培他滨单药、或PARP抑制剂（BRCA1/2突变患者）维持治疗，可延长无进展生存期（PFS）2~3个月。4.局部干预对于寡转移（转移灶≤3个、局限于单一器官）患者，全身治疗有效后可对转移灶行SBRT、射频消融等局部治疗，中位OS可提升至12~15个月；合并梗阻性黄疸者优先行ERCP胆道支架植入或PTCD引流，合并十二指肠梗阻者可行胃肠吻合术或肠道支架植入。四、常见并发症管理规范（一）癌性疼痛管理遵循WHO三阶梯镇痛原则：（1）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚、塞来昔布），需注意消化道出血、肝肾功能损伤风险；（2）中度疼痛：弱阿片类药物（如可待因、曲马多），或低剂量强阿片类药物；（3）重度疼痛：强阿片类药物（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂），按需加用即释阿片类药物控制爆发痛。药物控制不佳的顽固性腹痛，可行CT引导下腹腔神经丛毁损术，疼痛缓解率可达70%~80%，疗效维持3~6个月。（二）营养支持治疗所有胰腺癌患者入院时均需行营养风险筛查（NRS2002评分≥3分即存在营养风险），营养支持首选肠内营养，经口摄入不足者可通过鼻空肠管、胃造瘘管补充，目标热量25~30kcal/（kg·d），蛋白质1.2~1.5g/（kg·d）；肠内营养无法耐受者选择肠外营养，常规补充胰酶制剂（胰酶肠溶胶囊，每餐300~500mg，随餐服用）改善消化吸收功能。（三）血糖异常管理胰腺癌相关糖尿病患者优先选择胰岛素控制血糖，空腹血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免低血糖发生；术后胰腺外分泌功能不足导致的血糖波动，需同步补充胰酶，调整胰岛素剂量，定期监测糖化血红蛋白。五、随访与预后评估1.随访频率根治性切除术后患者，术后2年内每3个月随访1次，2~5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次；局部进展期/转移性患者治疗期间每2~3个月随访1次，维持治疗期间每3个月随访1次。2.随访内容包括病史采集、体格检查、血清肿瘤标志物（CA