中国脑胶质瘤分子诊疗指南附录

中国脑胶质瘤分子诊疗指南附录附录A脑胶质瘤分子标志物检测适用人群与标本要求A.1检测适用人群所有经影像学疑似脑胶质瘤的初诊患者、需明确复发与假性进展的随访患者、拟接受靶向/免疫治疗的复发难治性患者，均需接受规范的分子标志物检测。以下人群优先推荐多基因组合检测：1.年龄<40岁的Ⅱ级、Ⅲ级胶质瘤患者，需明确分子分型以判断预后及制定放化疗方案；2.影像学表现不典型，需与原发性中枢神经系统淋巴瘤、脱髓鞘病变、炎性假瘤等鉴别诊断的患者；3.术后复发、一线治疗方案耐药，需筛选后续靶向/免疫治疗获益人群的患者；4.有胶质瘤家族史或合并其他系统肿瘤家族史的患者，需排查遗传性肿瘤综合征（如Li-Fraumeni综合征、Lynch综合征、神经纤维瘤病1型）。A.2标本类型及处理规范A.2.1组织标本优先选择手术切除的新鲜肿瘤组织，标本离体后30分钟内置于-80℃冰箱或液氮中冻存，避免反复冻融。甲醛固定石蜡包埋（FFPE）标本需满足：肿瘤细胞占比≥20%，坏死组织占比<10%，固定时间为12~24小时，避免过度固定导致的核酸交联降解。穿刺活检标本需确保组织量≥1mm³，核酸提取总量满足：DNA≥50ng，RNA≥100ng，浓度≥10ng/μL，OD260/280值在1.8~2.0之间。A.2.2脑脊液标本对于无法耐受手术活检的患者，可采集3~5mL脑脊液进行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，标本采集后2小时内离心分离上层清液，置于-80℃保存，避免血液污染。脑脊液ctDNA检测的敏感度与肿瘤部位、恶性程度相关：幕下胶质瘤、高级别胶质瘤的阳性检出率可达70%~85%，低级别幕上胶质瘤阳性检出率约30%~40%，检测结果阴性不能完全排除相应分子变异。A.2.3外周血标本仅用于排查遗传性肿瘤综合征相关的胚系突变，采集5mLEDTA抗凝血，24小时内提取基因组DNA。不推荐常规使用外周血ctDNA用于胶质瘤分子分型，其检出率仅为10%~20%，假阴性率较高。附录B核心分子标志物的检测方法与临床意义B.1异柠檬酸脱氢酶（IDH）1/2突变B.1.1检测方法优先推荐Sanger测序或荧光定量PCR（qPCR）检测IDH1R132位点、IDH2R172位点突变，免疫组化（IHC）可作为初筛手段：IDH1R132H突变特异性抗体的检测敏感度为95%、特异度为100%，IHC阳性可直接判定为IDH突变型，IHC阴性的Ⅱ、Ⅲ级胶质瘤及继发性胶质母细胞瘤（GBM）患者需进一步行测序检测，排除非R132H少见突变（占IDH突变总数的5%~10%）。B.1.2临床意义IDH突变是胶质瘤分型的核心标志物，2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，IDH突变型弥漫性胶质瘤的整体预后显著优于野生型：IDH突变型Ⅱ级胶质瘤中位总生存期（OS）为10~15年，Ⅲ级为8~10年，继发性GBM为2~3年；而IDH野生型Ⅱ、Ⅲ级胶质瘤的预后与原发性GBM接近，中位OS仅为12~18个月。此外，IDH突变患者对替莫唑胺（TMZ）化疗的响应率更高，辅助放化疗的获益更显著。B.21p/19q共缺失B.2.1检测方法金标准为荧光原位杂交（FISH），判断标准为：1p探针信号缺失率≥30%、19q探针信号缺失率≥30%判定为共缺失。也可采用多重连接依赖探针扩增技术（MLPA）或染色体微阵列分析（CMA），检测结果与FISH的一致性达95%以上。二代测序（NGS）的拷贝数变异分析也可用于1p/19q共缺失检测，需确保测序深度≥100×，最小检出片段为1Mb。B.2.2临床意义1p/19q共缺失是少突胶质细胞瘤的特异性分子标志物，仅见于IDH突变型胶质瘤，联合IDH突变可将Ⅱ、Ⅲ级胶质瘤分为三个预后层级：IDH突变+1p/19q共缺失型（少突胶质细胞瘤，中位OS>15年）>IDH突变+1p/19q完整型（星形细胞瘤，中位OS7~10年）>IDH野生型（中位OS1~2年）。存在1p/19q共缺失的患者对PCV（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）方案化疗的响应率达80%以上，优先推荐术后辅助放化疗联合PCV方案，可显著延长无进展生存期（PFS）。B.3O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化B.3.1检测方法优先推荐焦磷酸测序，检测MGMT启动子区CpG岛的平均甲基化率≥10%判定为阳性，该方法的定量准确性高，可重复性好。甲基化特异性PCR（MSP）可作为定性检测手段，但其结果受引物设计、扩增效率影响较大，需严格设置阴性、阳性对照。不推荐使用MGMT免疫组化结果指导化疗方案选择，蛋白表达水平与启动子甲基化状态的一致性仅为60%~70%，假阳性、假阴性率较高。B.3.2临床意义MGMT启动子甲基化是烷化剂化疗获益的预测标志物：MGMT甲基化阳性的GBM患者接受TMZ同步放化疗+辅助化疗的中位OS为21.7个月，显著长于阴性患者的12.7个月；对于老年（>70岁）GBM患者，若MGMT甲基化阳性，单纯TMZ化疗的疗效与放化疗联合相当，中位OS为13.5个月，可减少放疗相关的认知功能损伤。对于复发胶质瘤患者，MGMT甲基化阳性者再次使用烷化剂化疗的客观缓解率（ORR）为20%~30%，阴性者不足5%。B.4端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变B.4.1检测方法采用Sanger测序或qPCR检测TERT启动子区C228T、C250T两个热点突变，两个位点发生任意一个突变即判定为TERT启动子突变阳性，NGS检测的覆盖范围需包含该两个位点，测序深度≥200×以保证低频突变的检出。B.4.2临床意义TERT启动子突变的临床意义需结合IDH突变状态综合判断：在IDH野生型胶质瘤中，TERT启动子突变是预后不良的标志物，合并EGFR扩增、7号染色体扩增/10号染色体缺失的IDH野生型弥漫性星形细胞瘤，即使组织学为Ⅱ、Ⅲ级，也需按照GBM进行分层管理；在IDH突变+1p/19q完整型星形细胞瘤中，TERT启动子突变提示预后较差，中位OS较野生型缩短3~5年；而在IDH突变+1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤中，TERT启动子突变率达90%以上，为该亚型的特征性改变，无独立预后意义。B.5组蛋白H3变异B.5.1检测方法采用Sanger测序或NGS检测H3F3A基因（编码H3.3）的K27M、G34R/V突变，以及HIST1H3B/C基因（编码H3.1）的K27M突变，免疫组化可使用H3K27M特异性抗体进行初筛，敏感度和特异度均接近100%。B.5.2临床意义组蛋白H3变异是儿童及青年中线结构胶质瘤的核心标志物：发生在丘脑、脑干、脊髓等中线部位，携带H3K27M突变的弥漫性胶质瘤，无论组织学级别，均属于WHO4级，命名为弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型，中位OS仅为9~12个月，对常规放化疗不敏感。H3.3G34R/V突变多见于儿童及青年的大脑半球高级别胶质瘤，患者平均年龄为15~20岁，中位OS为18~24个月，预后优于H3K27M突变型。B.6BRAFV600E突变B.6.1检测方法优先推荐qPCR或NGS检测，免疫组化使用BRAFV600E特异性抗体的检测敏感度为97%、特异度为98%，阳性结果可进一步行测序验证。B.6.2临床意义BRAFV600E突变多见于多形性黄色星形细胞瘤（PXA，突变率60%~80%）、节细胞胶质瘤（突变率30%~50%）、上皮样胶质母细胞瘤（突变率50%~70%），以及部分Ⅱ、Ⅲ级弥漫性星形细胞瘤（突变率5%~10%）。携带BRAFV600E突变的复发胶质瘤患者可接受BRAF抑制剂（达拉非尼）联合MEK抑制剂（曲美替尼）治疗，ORR达30%~40%，中位PFS为8~10个月，显著优于常规化疗的3~4个月。B.7NTRK基因融合B.7.1检测方法初筛可采用免疫组化检测pan-TRK蛋白表达，阳性患者需进一步行荧光原位杂交（FISH）或RNA测序验证，DNA测序对NTRK融合的检出率较低，易漏诊内含子断裂的融合类型。B.7.2临床意义NTRK基因融合在成人胶质瘤中的发生率为1%~2%，在儿童高级别胶质瘤中的发生率为5%~10%。携带NTRK融合的复发难治性胶质瘤患者接受拉罗替尼、恩曲替尼等TRK抑制剂治疗的ORR达30%左右，中位PFS为7~9个月，2022年CSCO中枢神经系统肿瘤指南已将其列为Ⅱ级推荐治疗方案。B.8错配修复（MMR）缺陷/微卫星高度不稳定（MSI-H）B.8.1检测方法采用免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个蛋白的表达，任意一个蛋白表达缺失判定为MMR缺陷；MSI检测可采用多重荧光PCR检测5个或更多的微卫星位点，不稳定位点占比≥30%判定为MSI-H。NGSpanel也可同时覆盖MMR基因变异及MSI位点检测，结果一致性达90%以上。B.8.2临床意义胶质瘤中MMR缺陷/MSI-H的发生率仅为1%~2%，但该类患者可从PD-1抑制剂免疫治疗中获益，ORR达40%~50%，中位OS显著长于微卫星稳定患者。此外，MMR缺陷患者需排查Lynch综合征，建议进行家系遗传咨询。附录C分子分型与临床诊疗路径C.1成人弥漫性胶质瘤分子分型及诊疗路径C.1.1少突胶质细胞瘤，IDH突变+1p/19q共缺失（WHO2/3级）1.术后治疗：无论切除程度，均推荐同步放化疗+辅助化疗。放疗方案为局部照射总剂量54~60Gy，分割剂量1.8~2Gy/次；化疗优先选择PCV方案每6周1次，共6周期，或TMZ150~200mg/m²d1-5每4周1次，共6~12周期。2.随访：术后2年内每3个月复查头颅增强MRI，2~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次，该亚型复发率为30%~40%，复发中位时间为5~7年。C.1.2星形细胞瘤，IDH突变，1p/19q完整（WHO2/3/4级）1.术后治疗：全切除的WHO2级患者，若年龄<40岁、无高危因素（术前癫痫发作、肿瘤大小>6cm、跨中线生长）可定期随访，其余患者均推荐辅助放化疗。放疗方案为局部照射50~60Gy，化疗采用TMZ方案6~12周期。WHO4级（IDH突变型胶质母细胞瘤）按照GBM方案治疗。2.预后：WHO2级中位OS为10~12年，3级为7~10年，4级为2~3年。C.1.3胶质母细胞瘤，IDH野生型（WHO4级）1.术后治疗：标准方案为同步放化疗（TMZ75mg/m²/d放疗期间持续服用）+6周期TMZ辅助化疗（150~200mg/m²d1-5每4周1次）。MGMT甲基化阳性的老年患者可选择单纯TMZ化疗；若合并EGFR扩增、MET扩增等靶点变异，可在标准方案基础上联合靶向治疗。2.预后：整体中位OS为14~16个月，MGMT甲基化阳性患者可达20~24个月。C.2儿童弥漫性胶质瘤分子分型及诊疗路径C.2.1弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型（WHO4级）1.术后治疗：以放疗为主，局部照射总剂量54~60Gy，目前尚无标准化疗方案，可尝试TMZ联合靶向治疗（如EGFR抑制剂、IDH抑制剂，针对伴随突变），或入组临床试验。2.预后：中位OS为9~12个月，2年生存率不足10%。C.2.2儿童型弥漫性低级别胶质瘤常见分子变异包括BRAFV600E突变、BRAF-KIAA1549融合、FGFR1突变/融合，术后以观察为主，残留或复发患者可优先选择对应靶向治疗，避免过度放化疗导致的生长发育损伤。附录D分子检测报告解读规范与注意事项D.1报告核心要素规范的分子检测报告需包含：患者基本信息、标本信息（类型、肿瘤细胞占比、核酸质量）、检测方法、检测覆盖范围（基因列表、变异类型）、检测结果（变异位点名称、变异频率、临床意义注释）、解读结论（分子分型、治疗提示、预后提示）。变异结果需明确标注变异类型（点突变、插入缺失、融合、拷贝数变异）、等位基因频率（AF）、临床意义分级：致病性变异、可能致病性变异、意义不明确变异（VUS）、可能良性变异、良性变异。仅致病性变异和可能致病性变异可用于指导临床决策，VUS需标注现有循证医学证据级别，不推荐直接用于治疗方案选择，需动态随访后续研究进展。D.2常见误区解读1.仅依据组织学分级制定治疗方案：对于IDH野生型的Ⅱ、Ⅲ级弥漫性胶质瘤，若合并TERT启动子突变、EGFR扩增、7号扩增/10号缺失三个分子标志物中的任意一个，即使组织学为低级别，其生物学行为与GBM一致，需按照GBM方案治疗，避免治疗不足。2.混淆胚系变异与体系变异：检测报告中若发现TP53、MMR、NF1等基因的高频率（AF值40%~60%）变异，需进一步行外周血胚系检测，排查遗传性肿瘤综合征，若确诊为遗传性疾病，需对患者家系进行筛查和遗传咨询。3.过度解读靶向药物适应症：目前仅BRAFV600E突变、NTRK融合、MMR缺陷/MSI-H有获批的靶向/免疫治疗药物用于胶质瘤，其他靶点如EGFR扩增、PIK3CA突变、CDKN2A缺失等的靶向药物仍处于临床试验阶段，需充分告知患者药物可及性及证据级别，避免盲目超适应症用药。D.3检测质量控制要求开展胶质瘤分子检测的实验室需通过临床基因扩增检验技术（PCR实验室）资质认证，每年参加国家病理质控中心（PQCC）或外部机构的室间质评，合格率需达100%。检测过程需设置阴性对照、阳性对照、空白对照，避免假阳性、假阴性结果，检测原始数据需保存至少5年，以备复查。附录E复发胶质瘤的分子标志物指导治疗推荐E.1首次复发治疗推荐1.MGMT甲基化阳性患者：可再次使用TMZ化疗，或联合贝伐珠单抗，ORR为20%~30%，中位PFS为4~6个月。2.携带BRAFV600E突变：推荐达拉非尼联合曲美替尼治疗，ORR为35%左右，中位PFS为9个月。3.携带NTRK