中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2024版）

中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2024版）一、指南制定背景与目的大肠息肉是下消化道最常见的疾病之一，全球范围的流行病学数据显示，50岁以上人群大肠息肉患病率达30%~40%，70岁以上人群患病率升高至50%~65%，其中腺瘤性息肉占所有大肠息肉的60%~70%，是散发性结直肠癌的最主要癌前病变，90%以上的散发性结直肠癌起源于腺瘤性息肉。我国最新结直肠癌流行病学统计数据显示，2020年我国结直肠癌新发病例达55.5万，死亡病例28.6万，发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第2位和第5位，而通过筛查发现并切除大肠息肉可使结直肠癌发病风险降低76%~90%，死亡风险降低53%。近年来，大肠息肉的诊疗技术不断进步，人工智能辅助内镜诊断、内镜下切除新技术、分子生物学检测等手段逐步应用于临床，但不同地区、不同层级医疗机构的诊疗水平仍存在明显差异，不规范的息肉漏诊、切除不彻底、随访策略不合理等问题较为突出。为进一步规范我国大肠息肉的诊疗流程，提高早期结直肠癌防治水平，中国消化内镜学会组织消化内镜、消化病理、胃肠外科、流行病学、卫生经济学等多领域专家，在2017版《中国大肠息肉诊疗指南》的基础上，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实际，制定本指南。本指南中的推荐意见强度分为3级：1级（强烈推荐），证据充分，临床应用价值高，绝大多数临床场景下适用；2级（推荐），证据较充分，临床应用价值较高，多数情况下适用；3级（建议），有一定证据支持，可根据个体情况选择应用。证据质量分为A（高质量，随机对照试验或Meta分析）、B（中等质量，队列研究或设计良好的病例对照研究）、C（低质量，病例系列或专家意见）三个等级。二、大肠息肉的分类与风险分层2.1病理学分类大肠息肉按照病理性质可分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉两大类，具体分类如下：1.非肿瘤性息肉：包括增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉等。其中增生性息肉占非肿瘤性息肉的70%~80%，多发生于远端结肠，直径通常<5mm，癌变率极低（<0.1%）；炎症性息肉继发于肠道炎症性疾病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病、感染性肠炎等），本身无癌变潜能，但基础肠道炎症会增加癌变风险；错构瘤性息肉多见于幼年性息肉病、Peutz-Jeghers综合征等遗传性疾病，单发错构瘤癌变率<1%，综合征性错构瘤癌变率可达10%~30%。2.肿瘤性息肉：包括腺瘤性息肉、锯齿状息肉两大类，是癌前病变的核心类型。腺瘤性息肉根据组织学结构分为管状腺瘤（占腺瘤的70%~80%，癌变率约0.5%~5%）、管状绒毛状腺瘤（占10%~15%，癌变率约10%~20%）、绒毛状腺瘤（占5%~10%，癌变率约20%~40%），伴有高级别上皮内瘤变的腺瘤癌变率可升至40%~60%。锯齿状息肉包括无蒂锯齿状病变（SSL，占锯齿状息肉的60%~70%）、传统锯齿状腺瘤（TSA，占10%~15%）、增生性息肉样锯齿状病变，其中SSL伴异型增生、TSA的癌变率与高级别上皮内瘤变腺瘤相当，是近30%间期结直肠癌的起源病变。2.2癌变风险分层根据息肉的病理类型、大小、数目、形态、异型增生程度，将大肠息肉患者的癌变风险分为低危、中危、高危三层：低危：1~2个直径<10mm的管状腺瘤，无异型增生或仅伴低级别上皮内瘤变；或单发/多发增生性息肉且直径均<10mm。中危：3~4个直径<10mm的管状腺瘤；或1个直径≥10mm的管状腺瘤；或伴有低级别上皮内瘤变的管状绒毛状腺瘤/绒毛状腺瘤。高危：≥5个腺瘤性息肉；或任何直径≥20mm的息肉；或病理提示高级别上皮内瘤变、绒毛状结构占比>75%的腺瘤；或任何伴异型增生的无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤；或息肉切除后基底切缘阳性、周围黏膜存在癌变浸润。三、大肠息肉的筛查与诊断3.1筛查人群与时机推荐普通人群从40岁开始接受首次大肠息肉筛查，有结直肠癌家族史（一级亲属确诊结直肠癌）的人群筛查起始年龄提前至35岁，有遗传性结直肠癌综合征（如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病）家族史的人群需从20~25岁开始每年接受肠镜检查。存在以下高危因素的人群建议提前筛查并缩短筛查间隔：①长期高脂、低纤维饮食，吸烟、酗酒（每日酒精摄入≥30g），体重指数（BMI）≥28kg/m²；②长期便秘、腹泻、便血、粘液便等消化道症状持续超过3个月；③有糖尿病、代谢综合征、炎症性肠病病史；④有胆囊切除史、阑尾切除史。3.2筛查方法1.粪便检测：粪便隐血试验（FOBT）：包括化学法FOBT和免疫法FOBT（FIT），推荐使用FIT作为初筛手段，单次检测对进展期腺瘤的检出敏感度为30%~40%，连续2次检测敏感度可提升至50%~60%，特异度达90%以上。推荐FIT每年筛查1次（1A类证据，1级推荐）。粪便DNA检测：针对结直肠癌及进展期息肉相关甲基化、突变位点的多靶点粪便DNA检测，对进展期腺瘤的检出敏感度为60%~75%，对结直肠癌敏感度达90%以上，特异度约90%，推荐每1~3年筛查1次（1B类证据，2级推荐）。2.影像学检查：CT结肠成像（CTC）：对直径≥10mm的息肉检出敏感度达90%~95%，对直径6~9mm息肉敏感度为70%~80%，对直径<5mm息肉敏感度不足50%，适合无法耐受肠镜检查的人群，推荐每5年筛查1次（1B类证据，2级推荐）。检查前需充分肠道准备，若发现直径≥6mm息肉需进一步行肠镜检查及切除。3.结肠镜检查：是大肠息肉诊断的金标准，对直径≥5mm息肉的检出敏感度达95%以上，可同时完成活检及切除，推荐作为筛查阳性人群的确诊手段，以及高危人群的首选筛查方法（1A类证据，1级推荐）。低危人群首次筛查无异常者可每5~10年复查1次肠镜。3.3内镜下诊断与评估1.肠道准备质量控制：肠镜检查前需采用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，肠道准备合格标准为波士顿肠道准备评分（BBPS）≥6分，且每段结肠评分≥2分。肠道准备不合格者需重新准备后择期检查，或在充分冲洗抽吸后完成检查（1A类证据，1级推荐）。研究显示，BBPS<5分的情况下，息肉漏诊率可达20%~30%，进展期腺瘤漏诊率超过15%。2.规范化肠镜操作：进镜时应缓慢循腔进镜，确保到达回盲部，进镜时间<10分钟不增加息肉检出率，退镜时间至少保证6~9分钟，退镜时间<6分钟者腺瘤漏诊率升高至25%以上（1A类证据，1级推荐）。退镜过程中需充分翻转镜身观察结肠袋褶皱处、盲肠、直肠肛管等易漏诊部位，对黏膜皱襞背面、半月襞后方可采用透明帽辅助观察。3.息肉形态与性质评估：形态分型采用巴黎分型：Ⅰ型（隆起型）包括有蒂（Ⅰp）、亚蒂（Ⅰsp）、无蒂（Ⅰs）；Ⅱ型（平坦型）包括平坦隆起（Ⅱa）、平坦（Ⅱb）、凹陷（Ⅱc），其中Ⅱc型息肉癌变率可达30%以上。内镜下光学活检推荐采用窄带成像（NBI）、放大内镜、色素内镜等技术，根据NBI国际结直肠内镜分类（NICE）、工藤pit分型判断息肉性质：NICE1型提示非肿瘤性息肉，准确率92%；NICE2型提示腺瘤性息肉，准确率90%；NICE3型提示黏膜下浸润癌，准确率94%（1B类证据，1级推荐）。人工智能（AI）辅助诊断系统可提高息肉检出率15%~20%，降低腺瘤漏诊率10%~15%，推荐有条件的医疗机构常规使用AI辅助肠镜检查（1B类证据，2级推荐）。3.4病理诊断规范所有切除的息肉组织均需全部送检病理，避免部分送检导致的癌变漏诊。病理报告需包含以下核心内容：①息肉的部位、大小、数目；②组织学类型、异型增生程度（低级别/高级别上皮内瘤变）；③若为癌变息肉，需明确浸润深度（黏膜内癌/黏膜下癌，黏膜下浸润深度<1000μm/≥1000μm）、分化程度、脉管及神经侵犯情况、基底及水平切缘是否阴性（1A类证据，1级推荐）。对于切缘阳性的息肉，需明确阳性距离（切缘<1mm为阳性，1~2mm为近切缘，>2mm为阴性）。四、大肠息肉的内镜下治疗4.1治疗原则所有肿瘤性息肉（包括腺瘤性息肉、锯齿状息肉）均建议切除，直径≥5mm的非肿瘤性息肉建议切除，直径<5mm的增生性息肉若位于远端直肠可暂不切除，定期随访即可；怀疑有癌变的息肉需评估浸润深度，符合内镜切除适应证者优先选择内镜下切除，无法内镜切除者行外科手术治疗（1A类证据，1级推荐）。息肉切除前需全面评估患者的凝血功能、抗凝/抗血小板药物使用情况，服用华法林者需停药3~5天，INR控制在1.5以下方可操作；服用新型口服抗凝药者需停药24~48小时；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物者，低危息肉切除（直径<10mm、<3个息肉）可不停药，高危息肉切除（直径≥10mm、≥3个息肉、ESD操作）需停药5~7天，术后评估出血风险后3~7天恢复用药（1B类证据，1级推荐）。4.2不同类型息肉的治疗方案选择1.小息肉（直径<5mm）：推荐采用冷活检钳切除术（CBP）或冷圈套切除术（CSP），CSP对于直径4~5mm息肉的完整切除率达95%以上，高于CBP的85%~90%，且出血、穿孔风险<0.1%，优先选择CSP（1A类证据，1级推荐）。不建议采用热活检钳切除术，热损伤可能导致组织烧灼变性，无法准确判断切缘是否干净，且迟发出血风险高于冷切除。2.中等大小息肉（直径6~9mm）：推荐采用冷圈套切除术（CSP），完整切除率达98%以上，并发症发生率<0.5%，疗效与热圈套切除术相当，且出血风险更低（1A类证据，1级推荐）。对于形态不规则、疑似伴有异型增生的息肉，可采用热圈套切除术，确保切除范围超出息肉边缘1~2mm。3.大息肉（直径≥10mm、<20mm的隆起型息肉）：有蒂息肉采用热圈套切除术，术前可在息肉蒂部注射肾上腺素盐水或用钛夹夹闭蒂部，减少出血风险（1B类证据，1级推荐）；无蒂隆起型息肉可采用内镜下黏膜切除术（EMR），切除范围需超出息肉边缘2~3mm，对于分片EMR切除的息肉，需对创面边缘进行活检，确认无残留病变。4.巨大息肉（直径≥20mm）、平坦型息肉、可疑早期癌变息肉：推荐采用内镜下黏膜剥离术（ESD），可实现病变的整块切除，完整切除率达92%~97%，局部复发率<3%，远低于分片EMR的15%~20%（1A类证据，1级推荐）。术前需通过放大内镜、超声内镜评估病变浸润深度，病变浸润深度局限于黏膜层或黏膜下浅层（<1000μm）、无脉管侵犯征象者为ESD绝对适应证；若黏膜下浸润深度≥1000μm、分化差、脉管侵犯者不建议内镜切除，需行外科手术。5.特殊部位息肉：回盲部、阑尾开口周围的息肉，操作空间小、肠壁薄，推荐采用透明帽辅助EMR或ESD，避免穿孔；直肠肛管息肉需注意保护肛门括约肌功能，避免过度烧灼导致括约肌损伤。4.3并发症的预防与处理1.出血：是息肉切除最常见的并发症，发生率为0.3%~2.5%，其中迟发出血多发生于术后24小时~7天。小的渗血可采用内镜下喷洒止血药、电凝止血，活动性出血采用钛夹夹闭、氩离子凝固术（APC）止血，无效者需行血管介入栓塞或外科手术。术前评估为出血高风险者（息肉直径≥20mm、无蒂息肉、服用抗凝药物），术后可预防性使用止血药物2~3天（1B类证据，2级推荐）。2.穿孔：发生率为0.1%~0.8%，多发生于ESD、深部息肉切除操作中。术中发现的小穿孔（直径<5mm）可采用钛夹夹闭、OTSC闭合，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗，多数可保守治愈；穿孔较大、保守治疗无效或出现腹膜炎体征者需立即外科手术（1B类证据，1级推荐）。3.息肉切除术后综合征（PPS）：表现为术后腹痛、发热、腹膜刺激征，但无明确穿孔，发生率约1%，多由电凝损伤肠壁浆膜层导致，治疗以禁食、抗感染、静脉营养支持为主，3~5天可缓解。4.4切除术后残留与复发的处理息肉切除术后6~12个月首次复查肠镜发现的局部病变为残留，超过12个月发现的同部位病变为复发。对于直径<10mm的残留/复发息肉，可采用EMR或圈套切除术；对于直径≥10mm、平坦型残留复发，推荐再次行ESD切除，若多次内镜切除仍无法根除或怀疑癌变者需行外科手术（1B类证据，1级推荐）。分片EMR术后局部复发率为10%~20%，因此术后6个月需常规复查肠镜，确认无残留。五、术后随访策略5.1风险分层随访方案根据患者息肉的风险分层制定个体化随访间隔，具体如下：1.低危患者：息肉切除后首次复查肠镜时间为5~10年，若复查无异常可每10年随访1次（1A类证据，1级推荐）。研究显示，低危患者术后5年内进展为结直肠癌的风险<0.5%，过度随访会增加医疗负担。2.中危患者：息肉切除后首次复查肠镜时间为3年，复查无异常者可延长至5~10年随访；若复查发现新发息肉，根据息肉性质重新确定随访间隔（1A类证据，1级推荐）。3.高危患者：息肉切除后首次复查肠镜时间为6~12个月，复查无异常者3年后再次复查，连续2次复查无异常可延长至5年随访；若存在息肉残留、切缘阳性者需在术后3~6个月复查，确认病变是否根除（1A类证据，1级推荐）。4.癌变息肉患者：内镜下切除的黏膜内癌、黏膜下浅层浸润癌（浸润深度<1000μm、切缘阴性、无脉管侵犯），术后6个月首次复查，1年再次复查，连续2次无异常后每3年随访1次；若为黏膜下深层浸润癌、切缘阳性或脉管侵犯，外科手术后按照结直肠癌术后随访规范执行，每3~6个月复查肠镜及肿瘤标志物，2年后每1年复查（1B类证据，1级推荐）。5.锯齿状息肉患者：无异型增生的无蒂锯齿状病变，随访间隔同低危腺瘤；伴异型增生的无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤，随访间隔同高危腺瘤（1B类证据，1级推荐）。5.2随访方法选择随访优先选择结肠镜检查，无法耐受肠镜者可采用FIT联合粪便DNA检测，每年1次，若检测阳性需立即行肠镜检查。不推荐常规使用CT结肠成像作为随访手段，除非存在肠镜禁忌证