中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2025版）

中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2025版）一、前言大肠息肉是指大肠黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，是消化系统常见疾病，约85%的散发性结直肠癌起源于大肠腺瘤性息肉，早期识别并规范处理大肠息肉可显著降低结直肠癌的发病风险和死亡风险。本指南在《中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2020版）》基础上，结合近5年国内外大肠息肉领域的循证医学证据、多中心临床研究数据及我国实际诊疗情况更新编制，旨在为我国各级医疗机构消化内科、内镜中心、胃肠外科及病理科的临床工作提供标准化指导。本指南的证据等级分为3级：1级（高质量）：来自多中心随机对照试验、Meta分析或全国性大样本队列研究，结果一致性高；2级（中等质量）：来自单中心随机对照试验、观察性队列研究或病例对照研究，结果可靠性较好；3级（低质量）：来自专家共识、个案报道或回顾性研究，仅作参考。推荐等级分为A（强烈推荐）、B（推荐）、C（建议）3类。二、大肠息肉的分类与风险分层2.1病理分类大肠息肉根据病理特征分为肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉及特殊类型息肉3大类，分类标准与癌变风险如下：1.肿瘤性息肉：包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤、无蒂锯齿状病变/息肉、锯齿状腺瘤伴不典型增生）。其中腺瘤性息肉总体癌变率为5%~10%，绒毛成分占比≥70%的绒毛状腺瘤癌变率可达15%~40%，无蒂锯齿状病变伴不典型增生的癌变率约为10%~22%，是进展期结直肠癌的重要前体病变（1级证据，A类推荐）。2.非肿瘤性息肉：包括增生性息肉、炎性息肉（含炎症性肠病相关息肉、血吸虫卵性息肉等）、错构瘤性息肉（幼年性息肉、Peutz-Jeghers息肉等）。普通增生性息肉（直径<5mm、位于远端结肠）癌变率<0.1%，但直径≥10mm的近端结肠增生性息肉需按锯齿状病变管理；炎性息肉本身无癌变潜能，但炎症性肠病背景下的息肉周围黏膜若存在上皮内瘤变，癌变风险升高3~5倍；Peutz-Jeghers综合征患者的错构瘤性息肉总体癌变率约为2%~5%，需长期随访（1级证据，B类推荐）。3.特殊类型息肉：包括黏膜下肿物（脂肪瘤、类癌、平滑肌瘤等）、遗传性息肉病相关息肉（家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相关息肉病等）。家族性腺瘤性息肉病患者若未接受干预，40岁前结直肠癌发生率接近100%（1级证据，A类推荐）。2.2癌变风险分层根据息肉的大小、形态、病理特征及数量，将大肠息肉分为低风险、中风险、高风险3层，作为治疗方案选择和随访间隔制定的核心依据：低风险息肉：直径<10mm的1~2个管状腺瘤（无低级别上皮内瘤变）、直径<5mm的远端结肠增生性息肉，癌变风险<1%（1级证据，A类推荐）；中风险息肉：3~4个管状腺瘤、直径10~19mm的腺瘤、低级别上皮内瘤变、直径<10mm的无蒂锯齿状病变（无不典型增生），癌变风险1%~5%（1级证据，A类推荐）；高风险息肉：≥5个腺瘤、直径≥20mm的息肉、任何含高级别上皮内瘤变的息肉、绒毛成分占比≥20%的腺瘤、伴不典型增生的锯齿状病变、息肉已浸润至黏膜层浅层，癌变风险5%~20%（1级证据，A类推荐）。三、大肠息肉的筛查与诊断3.1筛查人群与策略推荐普通人群从40岁开始接受大肠癌及息肉筛查，有结直肠癌家族史（一级亲属确诊年龄<50岁）的人群提前至30岁开始筛查，遗传性息肉病家族史人群从18~20岁开始首次筛查（1级证据，A类推荐）。筛查方案优先推荐每10年1次高质量结肠镜检查，若拒绝结肠镜可选择每2年1次粪便免疫化学检测（FIT）、每5年1次结肠CT仿真内镜检查。FIT阳性、CT仿真内镜发现直径≥5mm息肉的人群需立即行结肠镜检查及干预（1级证据，A类推荐）。我国2020~2024年多中心筛查数据显示，40~74岁普通人群大肠息肉检出率为21.3%，腺瘤检出率为10.7%，高质量结肠镜对直径≥5mm息肉的敏感度达95.2%，显著高于其他筛查手段（1级证据，A类推荐）。3.2内镜下诊断规范3.2.1肠道准备要求结肠镜检查前需采用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，要求肠道清洁度达到波士顿肠道准备评分（BBPS）≥6分，且每段结肠评分≥2分；若BBPS<5分，需重新安排检查或分次清肠后完成全结肠检查，避免漏诊（1级证据，A类推荐）。右半结肠息肉漏诊率可达12%~18%，肠道准备不充分时漏诊率升高至35%以上，需严格把控肠道准备质量（2级证据，B类推荐）。3.2.2内镜检查操作规范结肠镜进镜需达回盲部，进镜时间≥6分钟，退镜时间≥9分钟，其中右半结肠退镜观察时间≥3分钟、横结肠≥2分钟、左半结肠≥4分钟，采用逐段螺旋式退镜、反复进退观察的方式，结合色素内镜、电子染色内镜（NBI、FICE、i-SCAN）对可疑病变进行评估（1级证据，A类推荐）。对于直径<5mm的息肉，采用NBI下血管形态评估的病理诊断准确率可达90%以上，符合“诊断即切除”原则时可直接行内镜下切除，无需等待病理活检（1级证据，B类推荐）。3.2.3息肉形态描述规范统一采用巴黎分型描述息肉形态：Ⅰ型：有蒂息肉（Ip：长蒂，Isp：亚蒂）；Ⅱ型：无蒂息肉（Ⅱa：隆起型，Ⅱb：平坦型，Ⅱc：凹陷型）；侧向发育型肿瘤（LST）：直径≥10mm、沿肠壁侧向扩展而非垂直生长的息肉，分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG），其中LST-NG的黏膜下浸润风险可达15%~25%，需重点评估（1级证据，A类推荐）。3.3病理诊断规范内镜下切除的息肉需全部送病理检查，标本需标注切除部位、大小、形态，病理报告需包含以下内容：息肉类型、组织学分级、上皮内瘤变级别、切缘状态（水平切缘、垂直切缘）、有无黏膜下浸润及浸润深度、脉管侵犯情况（1级证据，A类推荐）。若病理提示息肉浸润至黏膜下深层（SM2及以上，浸润深度≥1000μm）、切缘阳性、脉管侵犯或分化差，需追加外科手术治疗；若仅浸润至黏膜下浅层（SM1，浸润深度<1000μm）、切缘阴性、无脉管侵犯且分化良好，可选择密切随访（1级证据，A类推荐）。四、大肠息肉的治疗4.1治疗原则所有肿瘤性息肉、直径≥5mm的非肿瘤性息肉、有临床症状（出血、腹痛、腹泻等）的息肉均建议切除；直径<5mm的远端结肠增生性息肉若无临床症状可随访观察，但需充分告知患者风险（1级证据，A类推荐）。治疗方案的选择需依据息肉的大小、形态、部位、风险分层，结合内镜医师操作水平及患者基础疾病情况综合判断，优先选择创伤小、并发症少的治疗方式。4.2不同类型息肉的治疗方案4.2.1微小息肉（直径<5mm）推荐采用活检钳钳除术或冷圈套切除术（CSP），CSP的完整切除率达98%以上，出血、穿孔发生率<0.1%，优于活检钳钳除（1级证据，A类推荐）。对于右半结肠的微小息肉，不推荐使用热活检钳钳除，避免迟发性穿孔风险（2级证据，B类推荐）。4.2.2小息肉（直径5~9mm）优先选择冷圈套切除术，完整切除率达96%~99%，并发症发生率<0.5%；若息肉蒂部较粗或合并血管显露，可采用热圈套切除术，术前可预防性使用止血夹夹闭蒂部（1级证据，A类推荐）。4.2.3中大型息肉（直径10~19mm）有蒂息肉：采用热圈套切除术，蒂部直径≥5mm时先于蒂部注射肾上腺素生理盐水（1:10000），或用止血夹夹闭蒂部后切除，降低出血风险（1级证据，A类推荐）；无蒂/亚蒂息肉：采用内镜黏膜切除术（EMR），术前黏膜下注射生理盐水+靛胭脂+肾上腺素混合液，抬举征阳性者完整切除率达95%以上，抬举征阴性者需警惕黏膜下浸润，需行EUS评估后选择治疗方案（1级证据，A类推荐）。4.2.4大型息肉（直径≥20mm）及侧向发育型肿瘤颗粒型LST、抬举征阳性的无蒂息肉：采用分片EMR（EPMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），ESD的整块切除率达90%以上，局部复发率<3%，显著低于EPMR的15%~20%，推荐对预期可完整切除的病变优先选择ESD（1级证据，A类推荐）；非颗粒型LST、怀疑黏膜下浸润的病变：先行EUS及增强CT评估浸润深度，若局限于黏膜层或SM1层，行ESD治疗；若浸润深度达SM2及以上，直接行外科手术治疗（1级证据，A类推荐）。2021~2024年全国消化内镜中心数据显示，大肠ESD的整块切除率为92.3%，并发症发生率为2.1%（出血1.6%、穿孔0.5%），已成为大型息肉的一线治疗方案（1级证据，B类推荐）。4.2.5特殊部位息肉回盲瓣、阑尾开口周围息肉：优先选择ESD，避免过度电凝损伤阑尾开口或回盲瓣，若切除困难可联合内镜下逆行阑尾造影术辅助操作（2级证据，B类推荐）；齿状线附近息肉：需注意区分肛管鳞状上皮与直肠柱状上皮，避免过度切除导致肛门功能损伤，必要时联合肛肠外科手术治疗（2级证据，B类推荐）；憩室内息肉：若息肉完全位于憩室内且无法完整显露，不强行内镜下切除，建议密切随访或外科手术治疗，避免穿孔风险（2级证据，B类推荐）。4.2.6遗传性息肉病的治疗家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者，若息肉数量>100枚或合并高级别上皮内瘤变，建议行全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术；若息肉数量较少且无高级别病变，可每年行结肠镜下分次切除，密切随访（1级证据，A类推荐）；Peutz-Jeghers综合征患者，直径≥10mm的息肉需及时切除，每2年行全消化道内镜检查，筛查胃肠道及其他器官肿瘤（1级证据，B类推荐）。4.3并发症的预防与处理4.3.1出血分为术中出血和迟发性出血（术后24小时至30天内出血），总体发生率为0.5%~2.0%。预防：切除前对粗蒂息肉进行蒂部预处理，切除后对创面可见血管、大面积创面进行止血夹夹闭，术后1~2周避免剧烈运动、抗凝抗板药物需根据风险评估调整使用（1级证据，A类推荐）；处理：少量出血可内镜下采用电凝、止血夹、喷洒止血药物处理，大量出血经内镜处理无效者需行介入栓塞或外科手术治疗（1级证据，A类推荐）。服用华法林、新型口服抗凝药的患者，低风险息肉切除术后可停药1~3天，高风险操作停药3~7天，桥接治疗需结合血栓风险评估（2级证据，B类推荐）。4.3.2穿孔总体发生率为0.1%~0.5%，ESD术后穿孔发生率略高，约为0.5%~1.0%。预防：操作中避免暴力进镜，黏膜下注射充分保证病变抬举，电凝功率设置合理，避免反复电凝同一部位（1级证据，A类推荐）；处理：术中发现的小穿孔立即用止血夹夹闭，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗，90%以上可保守治愈；穿孔较大、合并腹膜炎或保守治疗无效者需立即行外科手术治疗（1级证据，A类推荐）。4.3.3电凝综合征表现为术后12~24小时出现腹痛、发热、白细胞升高，无明显穿孔证据，发生率约为0.3%~1.0%，多见于右半结肠息肉EMR/ESD术后。治疗予禁食、抗感染、补液支持，2~3天多可缓解，需注意与穿孔鉴别（2级证据，B类推荐）。五、术后随访管理5.1随访间隔制定依据随访间隔需结合息肉的风险分层、切除完整性、患者基础疾病及家族史综合制定，避免过度随访或随访不足。低风险息肉：切除后10年复查结肠镜（1级证据，A类推荐）；中风险息肉：切除后3~5年复查结肠镜（1级证据，A类推荐）；高风险息肉：切除后1年复查结肠镜，若复查无异常，后续每3年复查1次，连续2次无异常后延长至5年1次（1级证据，A类推荐）；息肉已发生黏膜下浸润、行ESD治愈性切除的患者：术后6个月复查，第1年、第2年每年复查，无异常后每3年复查1次（1级证据，A类推荐）；遗传性息肉病患者：每年复查1次结肠镜，同时筛查上消化道、胰腺、甲状腺等肠外肿瘤（1级证据，A类推荐）。5.2随访内容随访除结肠镜检查外，需同时行粪便隐血试验、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检测，对有复发高危因素的患者必要时行结肠CT检查。若随访发现息肉复发，按复发息肉的风险分层重新制定治疗及随访方案。我国多中心随访数据显示，高风险息肉患者术后1年复发率为15.2%，3年复发率为32.7%，规范随访可使复发息肉的癌变率降低90%以上（1级证据，A类推荐）。5.3健康管理指导所有息肉患者需调整生活方式：减少高脂肪、高红肉类食物摄入，增加膳食纤维、新鲜蔬果摄入，戒烟限酒，控制体重，每周进行≥150分钟中等强度运动。长期服用低剂量阿司匹林的人群，腺瘤复发风险可降低20%~30%，但需评估消化道出血风险，权衡获益后使用（1级证据，B类推荐）。不推荐常规使用维生素D、钙剂、益生菌等药物预防息肉复发，其获益尚未得到高质量研究证实（2级证据，C类推荐）。六、质量控制要求6.1内镜操作质量控制各内镜中心需定期统计腺瘤检出率，要求男性≥25%、女性≥15%，40岁以上筛查人群腺瘤检出率≥10%；退镜时间达标率≥90%，肠道准备合格率≥90%，息肉完整切除率≥95%，并发症发生率<2%（1级证据，A类推荐）。内镜医师需经过规范化息肉切除培训，掌握EMR、ESD操作的适应证及并发症处理流程，大型息肉及复杂病变需由具备相应资质的医师操作（1级证据，B类推荐）。6.2病理质量控制病理医师需接受