2026年病历书写规范岗前培训试题及答案

2026年病历书写规范岗前培训试题及答案单项选择题（每题2分，共40分）1.依据2026年新版《病历书写规范》，住院患者入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.急诊留观患者的留观病历完成时限要求为？A.患者离开留观室后6小时B.患者留观结束后24小时C.接诊后即时完成D.留观后12小时3.2026版规范新增要求，AI辅助生成的病历内容，需经哪类人员审核确认并签名后方可生效？A.病案管理人员B.接诊的执业医师C.医院信息科人员D.科室主任4.互联网诊疗形成的电子病历，其存储期限要求为？A.自诊疗结束之日起不少于15年B.自诊疗结束之日起不少于30年C.自患者首次就诊之日起不少于30年D.自医院信息系统上线之日起不少于20年5.住院患者首次病程记录的完成时限为入院后？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时6.依据2026版规范，病案首页主要诊断选择的首要原则是？A.患者本次住院花费最高的疾病B.导致患者本次住院的主要原因C.患者既往最严重的慢性疾病D.符合DRG分组权重最高的疾病7.下列哪种人员书写的病历内容无需上级执业医师审核签名即可生效？A.实习医师B.试用期医师C.经注册的执业助理医师在乡级卫生院执业时书写的门诊病历D.多点执业的医师在非注册点书写的住院病历8.病历修改时，下列哪种操作符合规范要求？A.用黑色签字笔涂黑原有错误内容后书写新内容B.用修正液覆盖原有错误内容后书写新内容C.用双线划在错误内容上，注明修改时间并签署修改人全名D.直接在错误内容旁标注正确内容，无需标注修改时间9.2026版规范要求，死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.7天C.14天D.30天10.下列哪项不属于2026版规范要求的知情同意书必备内容？A.替代医疗方案说明B.诊疗过程中可能存在的风险C.医疗费用明细清单D.患者或授权委托人签名11.手术记录应由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，需满足下列哪项要求？A.经科室主任签字确认B.经主刀医师审核签名C.经患者家属知情同意D.经医务科备案12.急诊抢救病历，因抢救急危患者未能及时书写的，相关医务人员应在抢救结束后多长时间内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时13.2026版规范新增的病案首页填写要求中，与DIP付费直接对接的字段是？A.患者职业类型B.主要诊断及手术操作编码的正确率C.患者付费方式D.入院途径14.下列哪类人员不属于可申请复印患者病历的合法主体？A.患者本人B.患者配偶持结婚证及本人身份证C.患者朋友持患者手写借条D.医保经办机构持单位介绍信及经办人身份证15.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年16.依据2026版规范，下列哪种情形不需要书写术前讨论记录？A.中等难度以上手术B.四级手术C.急诊急救的紧急手术D.新开展的手术17.电子病历的数字签名效力下列说法正确的是？A.低于手写签名效力B.与手写签名具有同等法律效力C.仅在本院内部有效D.需额外加盖医院公章后方可生效18.患者因病无法签署知情同意书时，下列哪种代签行为符合规范？A.由管床医师代签B.由陪同的远房亲戚代签C.由取得患者书面授权的近亲属代签D.由护士长按规定代签19.2026版规范要求，住院患者的病程记录至少多长时间记录一次？A.普通患者每天记录1次B.病情稳定的普通患者每3天记录1次C.病情稳定的慢性病患者每5天记录1次D.病危患者每4小时记录1次20.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.美观D.及时多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写规范》相比2010版新增的核心要求包括下列哪些内容？A.AI辅助病历书写的审核机制B.互联网诊疗病历的管理要求C.病案首页与DRG/DIP付费的对接规则D.患者个人信息保护的专项要求2.下列哪些属于住院病历的必备组成部分？A.入院记录B.病程记录C.体温单D.患者家属陪护记录3.下列哪些情形需要患者或其授权委托人签署知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查、特殊治疗C.临床试验性诊疗D.常规血常规检查4.关于电子病历的存储要求，下列说法正确的有？A.采用不可篡改的存储介质B.异地备份存储间隔不得超过24小时C.电子病历的修改痕迹需永久留存D.存储系统需符合国家网络安全等级保护三级要求5.主要诊断的选择原则包括下列哪些？A.优先选择导致本次住院的主要疾病B.对存在并发症的患者，优先选择并发症作为主要诊断C.对于多系统疾病的患者，选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断D.肿瘤患者住院化疗的，选择恶性肿瘤作为主要诊断6.下列关于门急诊病历书写要求说法正确的有？A.急诊病历接诊时需即时完成B.门诊病历需记录患者主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见C.儿科患者门诊病历需记录陪护人员身份信息D.发热门诊患者病历需单独存档不少于30年7.2026版规范明确禁止AI辅助书写病历的情形包括下列哪些？A.直接自动生成未经过医师核实的病史内容B.自动替换患者真实症状以符合医保报销要求C.自动调整诊疗时间以规避时限违规D.辅助医师检索同类型疾病的病历模板8.病历封存时，下列说法符合规范的有？A.应当在医患双方均在场的情况下封存B.封存的病历可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构负责保管D.封存满3年且无医疗纠纷的，可自行启封销毁9.下列关于病程记录的书写要求说法正确的有？A.上级医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成B.会诊记录需在会诊结束后24小时内完成C.出院记录需在患者出院后24小时内完成D.病重患者至少每天记录1次病程记录10.下列哪些属于病历书写的禁止性规定？A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁病历C.未取得执业资质的人员独立书写病历D.在病历中记录患者的宗教信仰信息判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.实习医师书写的住院病历，经指导的执业医师审核签名后即可生效。（）2.急诊抢救患者的病历可以在抢救结束后24小时内补记。（）3.患者的既往病史记录错误时，医师可直接删除原有错误内容后重新书写。（）4.2026版规范要求，互联网诊疗的病历无需归入患者的住院病案统一管理。（）5.主要诊断的选择可以为了提高DRG付费权重随意调整。（）6.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认。（）7.患者死亡后，其近亲属可要求复印全部住院病历，包括死亡病例讨论记录。（）8.电子病历的数字签名可以由他人代签。（）9.住院病案首页的诊断编码需采用国家医保局统一发布的医保疾病诊断和手术操作编码。（）10.病危通知书需一式两份，医患双方各留存一份。（）11.病情稳定的康复患者，病程记录可以每7天记录一次。（）12.医师书写病历时可以使用自行创造的疾病缩写名称，只要科室内部知晓即可。（）13.2026版规范要求，所有门诊病历必须采用电子形式，不得使用手写病历。（）14.患者授权委托他人代签知情同意书的，授权委托书需存入病历归档。（）15.医疗机构销毁超过保存期限的病历，需经医务科、病案科、纪检部门三方审核备案后方可进行。（）简答题（每题5分，共15分）1.简述2026版《病历书写规范》相比2010版新增的5项核心调整内容。2.简述住院病案首页主要诊断的选择原则。3.简述AI辅助病历书写的审核流程及禁用情形。案例分析题（每题15分，共30分）1.患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2026年5月12日14:00入院，既往有2型糖尿病病史10年，冠心病病史5年。入院诊断为：1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病；3.冠心病。入院后主要予以抗感染、止咳化痰治疗，同时监测血糖、调整降糖方案，患者肺炎好转后于2026年5月20日出院。管床医师为试用期医师，入院记录于5月13日16:00完成，首次病程录于5月12日23:00完成，病案首页主要诊断填写为2型糖尿病，出院记录于5月21日10:00完成，住院期间调整降糖方案未签署知情同意书。请指出该案例中存在的不符合2026版病历书写规范的问题，并说明正确做法。2.患者女性，32岁，因“转移性右下腹痛12小时”入院，诊断为急性化脓性阑尾炎，急诊行腹腔镜下阑尾切除术，手术由副主任医师王某主刀，医师李某担任一助。术后手术记录由李某书写，王某未审核签名，术后首次病程记录于术后4小时完成，术前未书写术前讨论记录，病案首页手术操作编码填写为开腹阑尾切除术编码。术后患者出现切口感染，管床医师在病程记录中补记术前已告知患者切口感染风险，但未找到对应的知情同意书记录。请指出该案例中存在的违规问题，并提出整改措施。参考答案单项选择题答案1.D2.A3.B4.B5.C6.B7.C8.C9.B10.C11.B12.C13.B14.C15.B16.C17.B18.C19.B20.C多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.AC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC判断题答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√11.√12.×13.×14.√15.√简答题答案1.2026版《病历书写规范》相比2010版新增的5项核心调整内容包括：（1）新增AI辅助病历书写的管理规范，明确AI生成内容需经执业医师审核签名后方可生效，建立AI生成内容的溯源机制，所有修改痕迹永久留存；（2）新增互联网诊疗病历的管理要求，明确互联网诊疗的电子病历与线下病历具有同等效力，需统一归入患者病案管理，存储期限自诊疗结束之日起不少于30年；（3）新增病案首页与DRG/DIP付费的对接规则，明确主要诊断、手术操作编码的填写要求与医保付费直接挂钩，编码正确率需达到100%，禁止编码高套、低套行为；（4）新增患者个人信息保护的专项要求，明确病历中患者敏感信息（如身份证号、银行卡号、传染病史、生育史等隐私内容）的脱敏管理要求，禁止非授权人员查阅、复制患者隐私病历内容；（5）新增急诊、发热门诊等特殊场景病历的管理要求，明确发热门诊、传染病、精神疾病患者病历需单独存档，存储期限自最后一次诊疗之日起不少于30年；（6）调整部分病历完成时限，如急诊留观病历需在患者离开留观室后6小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后7天内完成。（答出任意5项即可得满分）2.住院病案首页主要诊断的选择原则为：（1）优先选择导致患者本次住院就诊的主要原因对应的疾病作为主要诊断；（2）对于多系统疾病同时住院治疗的患者，选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；（3）对于存在并发症与合并症的患者，优先选择本次住院针对性治疗的并发症作为主要诊断，合并症作为次要诊断依次排列；（4）肿瘤患者住院治疗的，若本次住院以手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗为目的，选择恶性肿瘤作为主要诊断；若本次住院以治疗肿瘤并发症（如肿瘤晚期疼痛、恶病质、化疗后骨髓抑制）为目的，选择对应的肿瘤并发症作为主要诊断；（5）不得以提高医保付费权重为目的随意调整主要诊断选择，禁止为套取医保基金故意选择高权重诊断作为主要诊断。3.AI辅助病历书写的审核流程为：（1）医师调用AI辅助工具生成病历初稿后，需逐字核对AI生成内容与患者实际主诉、病史、体征、诊疗操作记录是否完全一致；（2）对于AI生成的不符合实际情况的内容，医师需手动修改调整，删除错误或不实内容；（3）核对无误后，医师需在病历上签署本人电子签名，AI生成的病历内容溯源标识需同步存入病历系统，所有修改痕迹永久留存备查。禁用情形包括：（1）禁止AI自动生成未经过医师核实的病史、体征、诊疗记录内容直接归档；（2）禁止AI自动修改患者真实病史、诊疗记录以符合医保报销、DRG分组要求；（3）禁止AI自动调整诊疗时间、操作记录以规避病历时限违规；（4）禁止AI自动复制其他患者的病历内容套用到当前患者病历中，避免出现内容雷同。案例分析题答案1.该案例存在的不符合规范的问题及正确做法如下：（1）试用期医师独立书写病历未经过上级执业医师审核签名：试用期医师不具备独立书写病历的资质，所有书写的病历内容需经注册的执业医师审核、修改并签名后方可生效，医院需明确带教医师的审核责任，避免无资质人员独立出具医疗文书；（2）入院记录完成时间超时：入院记录需在患者入院后24小时内完成，患者14:00入院，应在5月13日14:00前完成，实际完成时间为5月13日16:00，超出时限2小时，需对管床医师及带教医师进行批评教育，严格落实时限要求；（3）首次病程录完成时间超时：首次病程录需在患者入院后8小时内完成，患者14:00入院，应在5月12日22:00前完成，实际完成时间为5月12日23:00，超出时限1小时，需加强病历时限的预警提醒，依托电子病历系统设置超时预警；（4）主要诊断选择错误：患者本次住院的主要原因是治疗社区获得性肺炎，血糖调整仅为辅助治疗内容，主要诊断应选择社区获得性肺炎，2型糖尿病、冠心病属于合并症，列为次要诊断，需组织科室全员学习主要诊断选择规则，避免出现类似错误；（5）调整降糖方案未签署知情同意书：调整长期使用的降糖药物属于特殊诊疗操作范畴，需明确告知患者诊疗风险、替代方案，征得患者或其授权委托人同意并签署知情同意书后方可实施，知情同意书需存入病历归档。2.该案例存在的违规问题及整改措施如下：违规问题：（1）手术记录由一助李某书写，主刀王某未审核签名：手术记录原则上需由主刀医师书写，特殊情况由一助书写的，必须经主刀医师审核、确认内容无误并签名后方可生效，该案例中王某未签名，手术记录不具备法律效力；（2）术前未书写术