中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)一、指南制定背景与目的消化内镜诊疗是消化系统疾病诊断与治疗的核心技术，肠道准备质量直接影响内镜下黏膜可视化效果、病变检出率、操作安全性及诊疗效率。我国2019版肠道准备指南发布后，国内外肠道准备相关研究取得诸多进展，包括新型肠道清洁剂的临床应用、特殊人群准备方案的优化、质量控制体系的完善等。为进一步规范我国消化内镜诊疗前的肠道准备操作，提升肠道准备合格率，降低不良事件发生率，中华医学会消化内镜学分会联合相关领域专家，基于最新循证医学证据，结合我国临床实际，制定本指南，为各级医疗机构开展消化内镜相关肠道准备提供标准化指导。本指南适用于结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等需要肠道清洁的消化内镜诊疗操作，钡剂灌肠等其他下消化道影像学检查的肠道准备可参照执行。二、肠道准备的评估与宣教2.1术前评估所有患者在肠道准备前均需接受全面评估，明确适应证与禁忌证，降低准备过程中的风险，评估内容包括：1.基础疾病与用药史：重点评估是否存在慢性便秘、炎症性肠病、结直肠手术史、糖尿病、慢性肾功能不全、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化、吞咽困难等疾病；记录是否正在服用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、非甾体类抗炎药、抗血小板药、抗凝药、降糖药等，必要时联合相关专科调整用药方案。2.肠道准备相关风险分层：低风险人群为年龄<60岁、无基础疾病、无腹部手术史、无便秘史、BMI18.5~23.9kg/m²；高风险人群为年龄≥60岁、存在慢性便秘、结直肠手术史、糖尿病、不完全性肠梗阻、长期服用阿片类药物、BMI≥28kg/m²等，该类人群肠道准备不合格率较普通人群升高30%~50%，需制定个体化准备方案。3.禁忌证排查：绝对禁忌证包括消化道梗阻或穿孔、严重的活动性消化道出血、中毒性巨结肠、意识障碍无法配合服用泻药、严重的电解质紊乱未纠正、对肠道清洁剂成分严重过敏；相对禁忌证包括晚期妊娠、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、失代偿性心力衰竭、严重的食管胃底静脉曲张、活动性消化性溃疡。2.2患者宣教规范的患者宣教可使肠道准备合格率提升20%~35%，需采用多模式宣教方式，覆盖准备前、准备中、准备后全流程：1.宣教内容：包括饮食限制的具体要求、肠道清洁剂的服用时间、服用方法、可能出现的不良反应及应对措施、排便性状的判断标准（最终排出清水样或淡黄色无渣便为合格）、诊疗前的注意事项（如禁食时间、停药要求）。2.宣教方式：首选“口头讲解+书面手册+可视化视频”组合模式，对于老年患者、认知功能障碍患者、高风险人群需强化宣教，可通过微信小程序、随访短信提醒等方式进行实时指导，必要时由家属协助监督。3.预告知义务：需明确告知患者肠道准备不合格可能导致的后果，包括漏诊病变、操作时间延长、需要重新准备并延迟诊疗，取得患者的理解与配合。三、饮食准备方案饮食准备是肠道准备的基础环节，合理的饮食限制可降低清洁剂用量，提升清洁效果：1.常规饮食方案：诊疗前1天开始进食低纤维、少渣饮食，避免食用蔬菜、水果、全谷物、坚果、籽类食物（如火龙果、猕猴桃、芝麻、木耳等），避免饮用含色素的饮料（尤其是红色、紫色饮品，易与黏膜出血混淆）；可选择白粥、面条、馒头、蒸蛋、去皮的鱼肉、鸡肉等食物。诊疗前4~6小时开始严格禁食，2小时开始禁水。2.高风险人群饮食调整：慢性便秘、有腹部手术史的患者可提前2~3天开始低纤维饮食，必要时诊疗前3天开始服用乳果糖等缓泻剂，减少肠道内潴留的粪便。3.饮食方案的优化研究证据：2022年一项纳入1200例患者的多中心随机对照研究显示，肠道准备前1天口服限定型营养制剂（无渣、低渗透压）与传统低渣饮食相比，肠道准备合格率提升11.2%，患者饥饿感、乏力等不适发生率降低27.6%，且不影响内镜下黏膜观察，对于不能耐受长期饮食限制的患者可优先选择。四、肠道清洁剂的选择与应用4.1常用肠道清洁剂特点及适用人群目前临床常用肠道清洁剂的安全性、有效性及适用人群明确，需根据患者情况个体化选择：1.聚乙二醇电解质散（PEG）：为指南首选用药，属于等渗溶液，口服后不被肠道吸收，通过容积性导泻作用清洁肠道，对肠道黏膜无刺激，不影响水电解质平衡，适用于绝大多数人群，包括老年患者、儿童、肾功能不全、妊娠期（需充分评估获益风险比）、心血管疾病患者。常规剂量为2L~3L，服用后1~2小时开始排便，4~6小时完成肠道准备。2.复方匹可硫酸钠（PICO-SM）：属于刺激性导泻剂联合电解质配方，导泻作用较强，所需服用液体量少（总液体量1.5L~2L），患者依从性更高，适用于无法耐受大剂量PEG服用的普通人群。用法为诊疗前1天晚上服用1袋，诊疗前4~6小时服用1袋，每袋用150ml温水冲服，后续饮用1L~1.5L清水。重度肾功能不全、低钾血症患者禁用。3.硫酸镁：属于高渗性导泻剂，导泻作用强，价格低廉，但不良反应发生率较高，易导致水电解质紊乱、脱水，适用于年龄<60岁、无基础疾病的低风险人群。常规剂量为50%硫酸镁50~100ml口服，后续饮用2L~3L清水。肾功能不全、老年患者、心血管疾病患者、妊娠期禁用。4.甘露醇：为高渗性导泻剂，口服后在肠道内被细菌分解可产生氢气、甲烷等可燃气体，严禁用于需要行内镜下治疗（如息肉切除、EMR、ESD等）的患者，仅可用于单纯诊断性结肠镜检查且无法耐受其他清洁剂的低风险人群，使用前需明确告知患者不能接受内镜下治疗的风险。5.中草药类导泻剂：如番泻叶、蓖麻油等，导泻作用个体差异大，对肠道黏膜刺激较强，易导致腹痛、水电解质紊乱，且肠道准备不合格率较高，仅可作为辅助用药，不推荐单独使用。4.2给药方案的选择1.分次剂量方案（首选）：将肠道清洁剂分2次服用，诊疗前1天晚上服用总剂量的1/2，诊疗前4~6小时服用剩余1/2剂量。2023年一项Meta分析显示，分次剂量方案与单次大剂量方案相比，肠道准备合格率提升18.7%，腹痛、恶心、呕吐等不良反应发生率降低22.3%，右半结肠清洁效果更优，是所有人群的首选给药方案。2.单次剂量方案：仅适用于上午诊疗且无法完成分次服用的低风险人群，在诊疗前1天晚上6~8点一次性服用全量肠道清洁剂，需注意补充足够液体，避免脱水。3.同一天清肠方案：适用于下午诊疗的患者，在诊疗当天上午6~8点开始服用全量肠道清洁剂，于诊疗前4小时完成服用，该方案患者的饥饿感发生率更低，肠道准备合格率与分次方案无差异。4.3不良反应的预防与处理1.胃肠道反应：最常见为恶心、呕吐、腹胀，发生率为10%~20%，可通过减慢服用速度（每10~15分钟服用250ml）、适当走动、服用时加入少量不含色素的调味剂（如柠檬片、无糖果汁）改善，若出现严重呕吐无法继续服用，可更换为其他类型清洁剂或经胃管注入。2.腹痛、腹泻：多为一过性，无需特殊处理，若出现剧烈腹痛，需立即停止服用，排查是否存在肠梗阻、穿孔等情况。3.水电解质紊乱：多见于高渗性清洁剂使用、老年患者、肾功能不全患者，准备前需常规检查电解质，准备过程中指导患者补充足够液体，出现乏力、心悸、头晕等症状时及时检测电解质，必要时静脉补充。4.过敏反应：发生率<0.1%，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，需立即停药，给予抗过敏治疗。五、特殊人群的肠道准备方案5.1老年患者（年龄≥60岁）老年患者肠道蠕动减慢，合并基础疾病多，肠道准备不合格率可达40%以上，需采用个体化方案：1.首选PEG作为清洁剂，避免使用硫酸镁、甘露醇等高渗性及刺激性强的清洁剂，总剂量可根据体重、耐受情况调整为2L~2.5L，采用分次剂量方案，服用过程中家属全程陪同。2.合并慢性便秘的老年患者，准备前3天开始服用促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）或缓泻剂（如乳果糖15mlbid），可使准备合格率提升25%。3.合并吞咽困难、认知功能障碍的患者，可采用经鼻胃管注入PEG溶液，速度为200~300ml/h，密切监测误吸风险。4.准备过程中密切监测生命体征、电解质变化，避免出现脱水、电解质紊乱。5.2慢性便秘患者慢性便秘患者（罗马Ⅳ诊断标准）肠道准备不合格率是普通人群的2~3倍，需采用强化方案：1.准备前2~3天开始低纤维饮食，同时服用缓泻剂（乳果糖15~30mlbid或聚乙二醇4000散10gbid）。2.清洁剂首选PEG，总剂量增加至3L~4L，采用分次剂量方案，服用过程中每服用1L可加用莫沙必利5mg促进肠道蠕动。3.常规方案效果不佳者，可在准备前1天晚上加用开塞露40ml纳肛，或清洁灌肠1~2次。4.2022年一项纳入300例重度便秘患者的随机对照研究显示，在常规PEG方案基础上联合使用普芦卡必利2mg（准备前1天及当天各服用1次），可使肠道准备合格率从62%提升至87%，且不增加不良反应发生率。5.3妊娠期与哺乳期女性1.妊娠期：结肠镜检查仅用于怀疑有严重下消化道疾病且必须明确诊断的情况，肠道准备首选PEG，总剂量2L~2.5L，采用分次剂量方案，避免使用刺激性导泻剂及高渗性导泻剂，准备过程中密切监测胎心、宫缩情况，由产科医师全程评估风险。妊娠早、晚期尽量避免肠道准备及内镜检查。2.哺乳期：PEG、复方匹可硫酸钠均不会进入乳汁，可安全使用，无需暂停哺乳。5.4肾功能不全患者1.eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者：可正常使用PEG，无需调整剂量，避免使用硫酸镁、复方匹可硫酸钠等可能影响肾功能或导致电解质紊乱的清洁剂。2.eGFR<30ml/min/1.73m²的患者：禁用所有含镁、含磷酸盐的清洁剂，首选PEG，准备前及准备后监测电解质变化，避免液体负荷过量。5.5炎症性肠病（IBD）患者IBD患者肠道黏膜存在炎症、溃疡，部分合并肠腔狭窄，肠道准备需兼顾安全性与清洁效果：1.活动期IBD患者：首选PEG，避免使用刺激性导泻剂，总剂量根据耐受情况调整为2L~3L，减慢服用速度，避免诱发肠道出血、穿孔。2.合并肠腔狭窄的患者：准备前需通过影像学评估狭窄程度，严重狭窄患者禁用口服导泻方案，采用经肛灌肠联合小肠营养的方式准备，避免诱发肠梗阻。3.缓解期IBD患者的准备方案与普通人群一致。5.6儿童患者儿童肠道准备需根据年龄、体重个体化调整：1.<2岁患儿：准备前1天进食流质饮食，准备前4小时禁食，采用开塞露纳肛联合温生理盐水灌肠（每次5~10ml/kg，反复2~3次）。2.2~6岁患儿：首选PEG溶液，剂量为20~30ml/kg/h，总液体量1L~2L，分次服用，可加入适量果味调味剂提升依从性。3.>6岁患儿：可参照成人方案，PEG总剂量1.5L~2L，分次服用，避免使用刺激性及高渗性清洁剂。5.7糖尿病患者糖尿病患者肠道蠕动减慢，且需注意避免低血糖发生：1.准备前需调整降糖药用量，准备期间避免服用降糖药，监测血糖变化，若血糖<3.9mmol/L，可给予口服无糖碳水化合物或静脉输注葡萄糖。2.优先选择分次剂量方案，尽量安排上午诊疗，缩短禁食时间。3.合并糖尿病胃轻瘫的患者，可适当延长服用时间，必要时加用促胃肠动力药。六、肠道准备质量评估与不合格的处理6.1质量评估标准肠道准备质量评估需在内镜操作退镜时完成，目前推荐采用波士顿肠道准备量表（BBPS）作为统一评估标准：1.评分方法：将结肠分为右半结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（含肝曲、脾曲）、左半结肠（降结肠、乙状结肠）、直肠4段，每段评分0~3分：0分：大量固体粪便残留，无法观察黏膜；1分：部分黏膜可见，因粪便、污浊液体残留影响观察；2分：少量粪便或污浊液体残留，黏膜观察清楚；3分：无粪便残留，黏膜观察清晰。2.合格标准：总分≥6分，且每段评分≥2分；若行结肠息肉筛查、EMR/ESD等精细操作，要求总分≥8分，右半结肠评分≥2分。3.其他辅助评估：患者诊疗前最后一次排便为清水样或淡黄色无渣便，可作为术前初步判断准备质量的依据。6.2肠道准备不合格的处理1.轻度不合格（BBPS4~5分，有少量糊状粪便或浑浊液体）：可通过内镜下喷洒温水、二甲硅油散冲洗抽吸，尽量完成检查，对于右半结肠仍观察不清的患者，可于镜下留置肛管，注入PEG溶液500~1000ml，待患者排便3~4次后重新检查。2.中度不合格（BBPS2~3分，较多糊状粪便残留）：建议当日给予补救性肠道准备，加用PEG溶液1L~1.5L联合促胃肠动力药，或采用清洁灌肠2~3次，待排出清水样便后再次检查；若无法当日完成准备，需重新制定个体化方案，1~3天后再次行肠道准备。3.重度不合格（BBPS0~1分，大量固体粪便残留）：立即终止检查，排查是否存在未发现的肠道梗阻、便秘等情况，重新评估患者风险，制定强化准备方案，3~7天后再次准备，对于怀疑有肠道病变的患者可先行腹部CT检查排除梗阻。4.补救方案的证据支持：2023年一项多中心研究显示，对于肠道准备不合格的患者，当日补救性准备的成功率可达75%，与延迟准备相比，患者就诊时间缩短，医疗成本降低，优先推荐当日补救。七、肠道准备的辅助措施与质量控制7.1辅助措施辅助措施可提升肠道准备质量，降低不良反应发生率：1.祛泡剂的使用：所有患者均推荐在服用最后一次肠道清洁剂时联合使用祛泡剂，首选二甲硅油散（2.5~5g加入最后1份清水中服用），或西甲硅油乳剂（30~50ml服用）。2022年Meta分析显示，联合使用祛泡剂可使肠道内泡沫量减少70%，微小息肉（<5mm）检出率提升12%，且不增加不良反应，是肠道准备的常规辅助用药。2.促胃肠动力药的使用：不推荐普通人群常规使用，仅推荐用于慢性便秘、老年患者、糖尿病胃轻瘫等高风险人群，可选择莫沙必利、伊托必利等药物，在服用肠道清洁剂前30分钟服用。3.灌肠的使用：不推荐普通人群常规灌肠，仅用于口服清洁剂禁忌、肠道准备不合格补救、左半结肠内镜操作等情况，采用温生理盐水或PEG溶液灌肠，避免使用肥皂水灌肠，减少对肠道黏膜的刺激。7.2质量控制体系建立完善的肠道准备质量控制体系是提升准备合格率的核心：1.机构层面：将肠道准备合格率纳入内镜中心质量控制指标，要求总体合格率≥90%，息肉切除患者合格率≥95%；定期统计分析不合格原因，针对薄弱环节优化流程。2.人员层面：配备专职的肠道准备宣教护士，负责患者评估、宣教、指导及效果预判；定期对医护人员进行指南培