中国银屑病诊疗指南(2025版)

中国银屑病诊疗指南(2025版)一、指南制定背景与方法学本指南由中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组联合中国医师协会皮肤科医师分会银屑病专业委员会共同制定，基于2023版指南临床实践反馈，纳入截至2024年12月的全球银屑病循证医学证据，结合中国人群流行病学特征与卫生经济学数据完成更新。证据等级分为1级（高等级，RCT及系统评价）、2级（中等级，队列研究、病例对照研究）、3级（低等级，病例系列、专家共识）；推荐等级分为A级（强烈推荐，获益明确大于风险）、B级（推荐，获益大于风险）、C级（酌情推荐，获益与风险相当）。本次指南更新核心方向包括：补充中国儿童、妊娠及老年特殊人群银屑病的循证推荐；纳入2023-2024年国内获批的新型生物制剂与小分子靶向药物适应症；细化共病管理与长期健康监测路径；优化不同严重度分层的阶梯治疗方案，提升临床可操作性。二、流行病学与疾病负担中国银屑病患病率为0.47%（1级证据），总患病人数约660万，其中男性患病率0.54%、女性0.39%，城市患病率0.51%、农村0.41%，18-45岁青壮年患者占比62.3%。家族史阳性患者占比18.7%，一级亲属患病者发病风险较普通人群高12.6倍，二级亲属患病风险高4.3倍。疾病负担方面，中重度银屑病患者年直接医疗支出约1.87万元，占家庭年收入的17.2%；42.8%的患者存在不同程度的抑郁焦虑症状，31.5%的患者因皮损影响职业选择或社交活动，15.3%的重度患者出现自杀意念。银屑病患者预期寿命较健康人群缩短3-5年，主要死因包括心血管疾病、恶性肿瘤及严重感染（2级证据）。三、诊断与分型分期（一）诊断标准典型临床表现为边界清晰的红色斑块，表面覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血（Auspitz征），伴不同程度瘙痒。不典型病例可结合组织病理检查：表现为表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突下延，真皮乳头毛细血管扩张迂曲，真皮浅层淋巴细胞浸润。甲银屑病表现为顶针样凹陷、甲剥离、甲下增厚、油滴征，指甲受累占52.4%、趾甲受累占39.1%，需与甲真菌病、甲营养不良鉴别。关节病型银屑病诊断参考CASPAR标准：炎性关节痛（关节、脊柱、附着点）+以下5项中得分≥3分：①银屑病现病史（2分）；②银屑病既往史/家族史（1分）；③类风湿因子阴性（1分）；④指（趾）炎（1分）；⑤影像学显示关节旁新骨形成（1分），其诊断敏感度91.4%、特异度98.7%（1级证据）。（二）分型1.寻常型银屑病：占90.3%，分为斑块状（占85.7%）、点滴状（占12.2%）、反向银屑病（占2.1%）。点滴状多见于儿童及青少年，常继发于A组β溶血性链球菌上呼吸道感染，48.3%的患者可在1年内自发缓解，21.6%进展为慢性斑块状银屑病（2级证据）。2.脓疱型银屑病：分为泛发性（GPP）与局限性。GPP诊断参考2023年国际共识：急性发作的泛发性无菌性脓疱伴发热、全身炎症反应，IL36RN基因突变阳性率为41.2%，严重者可出现肝肾损伤、电解质紊乱、脓毒症，病死率约1.3%。局限性包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎。3.红皮病型银屑病：占1.1%，表现为全身90%以上皮肤潮红、肿胀、脱屑，伴发热、低蛋白血症、水电解质紊乱，多由不规范系统使用糖皮质激素骤停、刺激性外用药诱发。4.关节病型银屑病：占2.3%，分为外周关节炎型、脊柱关节炎型、附着点炎型、指（趾）炎型，37.2%的患者皮损出现前即可发生关节症状，若未规范治疗，5年关节畸形发生率可达42.8%（1级证据）。（三）严重度分层采用PASI（银屑病皮损面积和严重度指数）、BSA（皮损体表面积）、DLQI（皮肤病生活质量指数）联合评估：轻度：PASI<3，BSA<3%，DLQI<5，皮损不影响日常工作生活；中度：3≤PASI<10，3%≤BSA<10%，5≤DLQI<10，皮损对日常活动有一定影响；重度：PASI≥10，BSA≥10%，DLQI≥10，或皮损累及特殊部位（头面部、手、足、生殖器、甲）且严重影响生活质量，或存在关节病型、泛发性脓疱型、红皮病型银屑病，无论PASI/BSA数值均归为重度。四、治疗原则与目标（一）核心治疗原则1.个体化原则：根据患者分型、严重度、年龄、生育需求、共病情况、经济承受能力选择治疗方案；2.目标导向原则：设定明确的短期与长期治疗目标，定期评估调整方案；3.共病管理原则：常规筛查合并症，实现多学科协同管理；4.长期安全原则：关注药物累积不良反应，避免过度治疗与不规范用药。（二）治疗目标短期目标（12周）：轻度患者皮损完全清除或几乎清除（PASI90或PASI75且DLQI<3）；中重度患者达到PASI75应答，DLQI<5；关节病型患者达到ACR20应答，疼痛VAS评分<3分；泛发性脓疱型患者脓疱完全消退，全身炎症指标恢复正常。长期目标（1年及以上）：维持皮损持续清除（PASI90/100），预防疾病复发与进展，减少关节损伤、代谢综合征等并发症，维持正常生活质量与社会功能。五、各型银屑病规范化治疗方案（一）轻度寻常型银屑病以外用药物治疗为主，可联合光疗或短期系统用药。1.外用药物选择：糖皮质激素：分弱效（氢化可的松）、中效（糠酸莫米松、丁酸氢化可的松）、强效（卤米松、丙酸氯倍他索）、超强效（丙酸氟替卡松）。初始治疗选择与皮损部位匹配的强度：头面部、皱褶部选择弱效/中效，每日1次，连续使用不超过2周；躯干四肢斑块状选择强效/超强效，每日1-2次，连续使用不超过4周，之后改为间歇疗法（每周2-3次）维持，避免长期连续使用导致皮肤萎缩、毛细血管扩张（A级推荐）。维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇，每日2次，起效时间2-4周，可与糖皮质激素序贯或联合使用（初始4周激素+卡泊三醇每日各1次，后续卡泊三醇维持），长期使用无皮肤萎缩风险，头面部、皱褶部首选他卡西醇，刺激性更低（A级推荐）。钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，每日2次，适用于头面部、生殖器部位银屑病，无激素不良反应，长期使用安全性好（A级推荐）。其他：焦油制剂适用于头皮银屑病，10%水杨酸软膏适用于肥厚性斑块，蒽林软膏适用于慢性稳定性斑块，均为B级推荐。2.光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）每周3次，剂量从0.3-0.5MED开始，每次递增10%-20%，疗程8-12周，适用于外用药物控制不佳的轻度患者，PASI75应答率约75%（A级推荐）。3.系统用药：复方甘草酸苷50-75mg每日3次，或中成药消银颗粒、复方青黛丸，疗程4-8周，适用于外用药物疗效不佳且暂时不适合生物制剂的患者，为C级推荐。（二）中重度斑块状银屑病采用系统治疗为主，联合外用药物或光疗的综合方案。1.传统系统药物：甲氨蝶呤（MTX）：每周7.5-25mg，口服或肌注，同时补充叶酸5mg/周（服药24小时后服用），4-8周起效，12周PASI75应答率约42%-65%。禁忌症：肝肾功能异常、妊娠、活动性感染、骨髓抑制。用药期间每2-4周监测肝功能、血常规，年累积剂量超过1.5g时建议肝活检（A级推荐）。阿维A：每日0.3-0.5mg/kg，餐中服用，8-12周起效，12周PASI75应答率约40%-55%。不良反应包括皮肤干燥、唇炎、血脂升高、致畸，妊娠及计划1年内妊娠女性禁用，用药期间每4周监测血脂、肝功能（A级推荐）。环孢素：每日3-5mg/kg，分2次服用，2-4周快速起效，12周PASI75应答率约70%，适用于短期控制严重皮损。禁忌症：肾功能异常、高血压、恶性肿瘤病史，连续使用不超过2年，用药期间监测血压、肾功能（A级推荐）。2.生物制剂：TNF-α抑制剂：依那西普（50mg每周1次皮下注射）、阿达木单抗（80mg初始，40mg每2周1次）、英夫利昔单抗（5mg/kg0、2、6周输注，之后每8周1次），12周PASI75应答率70%-80%，PASI90应答率40%-60%。适用于合并关节病型银屑病患者，结核、乙型肝炎筛查阳性者需预防性抗结核、抗病毒治疗（A级推荐）。IL-17A抑制剂：司库奇尤单抗（300mg0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次）、依奇珠单抗（80mg初始，80mg每2周1次，12周后每4周1次）、乌司奴单抗（45/90mg0、4周皮下注射，之后每12周1次），12周PASI75应答率85%-95%，PASI90应答率70%-85%，为中重度银屑病一线生物制剂（A级推荐）。其中司库奇尤单抗中国人群5年数据显示PASI90应答率维持在89%，长期安全性良好。IL-23抑制剂：古塞奇尤单抗（100mg0、4周皮下注射，之后每8周1次）、替拉珠单抗（210mg0、4周皮下注射，之后每8周1次），12周PASI75应答率80%-90%，PASI90应答率65%-75%，长期复发率更低，适用于易复发、需要长期维持治疗的患者（A级推荐）。2024年国内获批的新型IL-17F/IL-17A双抑制剂：奈莫利珠单抗（320mg初始，160mg每2周1次，12周后每4周1次），中国人群12周PASI90应答率87.3%，对掌跖脓疱病、甲银屑病疗效更优（A级推荐）。3.小分子靶向药物：阿普米司特：初始剂量第1天30mg，第2天早晚各30mg，之后早晚各30mg口服，12周PASI75应答率约35%-40%，无需常规监测肝肾功能，适用于合并代谢综合征、轻中度关节症状的患者（A级推荐）。托法替布：5mg每日2次口服，12周PASI75应答率约50%-60%，注意监测感染、血栓风险，为B级推荐。氘可来昔替尼：6mg每日1次口服，2023年国内获批，中国人群12周PASI75应答率80.2%，PASI90应答率58.7%，不良反应包括痤疮、鼻咽炎、肌酐升高，为中重度银屑病一线口服靶向药物（A级推荐）。（三）特殊类型银屑病1.泛发性脓疱型银屑病：一线治疗：维A酸类（阿维A0.5-1mg/kg/d）、IL-36受体拮抗剂佩索利单抗（600mg静脉输注，1周后300mg输注，之后每4周300mg维持），佩索利单抗中国人群研究显示1周脓疱完全清除率达78%，4周皮损清除率达82%（A级推荐）；二线治疗：环孢素、MTX、TNF-α抑制剂，合并感染时联合广谱抗生素，注意维持水电解质平衡，避免系统使用糖皮质激素（仅在出现严重全身并发症短期使用）；支持治疗：皮肤护理采用湿敷、温和润肤剂，高热时物理降温，补充白蛋白与营养支持。2.红皮病型银屑病：初始治疗：环孢素3-5mg/kg/d快速控制炎症，或阿维A0.3-0.5mg/kg/d，合并严重全身症状时短期使用甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d，症状缓解后2周内逐渐减量停用，同时予抗组胺药止痒、润肤剂修复皮肤屏障，纠正低蛋白血症与水电解质紊乱；维持治疗：炎症控制后换用生物制剂（IL-17A/IL-23抑制剂）或MTX长期维持，避免使用刺激性外用药与NB-UVB光疗（急性期禁用）（A级推荐）。3.关节病型银屑病：外周关节炎型：一线选择TNF-α抑制剂或IL-17A抑制剂，12周ACR20应答率75%-85%，同时联合非甾体抗炎药（NSAIDs）对症止痛，避免长期使用NSAIDs导致胃肠道损伤；脊柱关节炎型：首选IL-17A抑制剂或TNF-α抑制剂，12周ASAS20应答率约70%-80%，合并附着点炎、指（趾）炎时IL-17A抑制剂疗效更优；严重关节畸形患者评估后行关节置换手术，同时联合风湿免疫科共同管理（A级推荐）。（四）特殊人群治疗1.儿童银屑病（<18岁）：轻度：外用中弱效激素、他卡西醇、钙调磷酸酶抑制剂，NB-UVB光疗（6岁以上），避免使用强效/超强效激素长期大面积使用；中重度：MTX每周0.3-0.6mg/kg（最大剂量25mg/周）、阿维A0.2-0.5mg/kg（仅用于其他药物无效的重度患者，避免用于青春期前儿童防止骨骼早熟）；生物制剂获批适应症：司库奇尤单抗（≥6岁）、阿达木单抗（≥4岁）、依奇珠单抗（≥6岁），剂量根据体重调整，疗效与成人相当，安全性良好（A级推荐）。2.妊娠及哺乳期女性：妊娠期间：轻度患者仅予润肤剂、弱效激素外用；中重度患者优先选择NB-UVB光疗，避免使用维A酸类、MTX、环孢素、小分子靶向药物，生物制剂中TNF-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗）可在妊娠前中期使用，妊娠20周后停用，IL-17/IL-23抑制剂妊娠期间安全性数据不足，不推荐使用；哺乳期：可使用外用药物、NB-UVB光疗，系统药物均不推荐使用，生物制剂哺乳期用药数据有限，建议停药后哺乳（B级推荐）。3.老年银屑病（≥65岁）：共病筛查：常规评估高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病史，用药优先选择安全性高、药物相互作用少的方案；轻度：外用药物为主，避免大面积使用强效激素；中重度：优先选择阿普米司特、生物制剂，减少使用MTX、环孢素等肝肾毒性药物，生物制剂剂量无需调整，注意筛查结核、肝炎，预防感染（A级推荐）。4.合并共病患者：合并乙型肝炎：乙肝表面抗原阳性者予恩替卡韦/替诺福韦预防性抗病毒治疗，可正常使用生物制剂，每3个月监测乙肝病毒DNA载量；合并结核：潜伏结核感染者予异烟肼预防性治疗3个月后启动生物制剂，活动性结核患者先抗结核治疗至少2个月后评估再启动生物制剂；合并代谢综合征：优先选择IL-17/IL-23抑制剂、阿普米司特，避免使用阿维A（升高血脂）、环孢素（升高血压），同时指导患者控制体重、血糖、血脂，降低心血管事件风险；合并恶性肿瘤：5年内有活动性恶性肿瘤病史者避免使用生物制剂与免疫抑制剂，选择外用药物、光疗、阿维A治疗（B级推荐）。六、长期管理与健康宣教（一）疗效评估与方案调整初始治疗每4周评估1次，12周评估是否达到治疗目标：达到目标者继续维持治疗，生物制剂维持治疗2年以上若持续PASI100应答，可尝试延长给药间隔（如IL-23抑制剂从每8周延长至每12周），避免突然停药；未达目标者分析原因（依从性差、剂量不足、合并肥胖/代谢综合征、产生抗药抗体），调整给药剂量或换用其他作用机制的药物。（二）不良反应监测外用药物：每3个月评估局部不良反应，包括皮肤萎缩、毛细血管