中华医学会骨科学分会髋部骨折诊疗指南

中华医学会骨科学分会髋部骨折诊疗指南一、范围与定义本指南适用于18岁及以上成人创伤性髋部骨折的规范化诊疗，涵盖股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折三大常见类型，排除病理性骨折、髋部应力性骨折及合并髋关节先天发育异常、既往髋部手术史的特殊病例。本指南推荐意见强度分为3级：1级（强推荐）：证据明确，获益显著大于风险，临床可常规实施；2级（中等推荐）：证据较充分，获益大于风险，可结合患者情况选择性实施；3级（弱推荐）：证据存在一定局限性，获益与风险相当，需谨慎评估后实施。证据质量分为A（高等级，多中心随机对照研究或Meta分析）、B（中等级，单中心随机对照研究或高质量队列研究）、C（低等级，病例对照研究或专家共识）三个等级。二、院前急救与急诊评估2.1院前处理1.伤情识别：髋部外伤后出现患侧髋部疼痛、下肢短缩外旋畸形、无法负重行走者，需高度怀疑髋部骨折。院前急救人员需立即停止患肢活动，避免骨折移位加重周围血管神经损伤。2.临时固定：推荐采用髋部支具或下肢牵引带行患肢外展中立位固定，固定范围从髂嵴至踝关节，避免患肢内收、旋转。对于开放骨折患者，立即采用无菌敷料覆盖创面，压迫止血，禁止现场还纳外露骨折端，预防深部感染（1级推荐，A级证据）。3.转运与镇痛：转运过程中避免患肢颠簸，对疼痛评分≥4分的患者，在无禁忌证的前提下静脉给予氟比洛芬酯50mg或肌注帕瑞昔布钠40mg镇痛，老年患者需注意监测呼吸、血压等生命体征，避免镇痛药物抑制循环呼吸功能。2.2急诊评估1.创伤初级评估：按照高级创伤生命支持（ATLS）流程优先评估气道、呼吸、循环、意识状态，排查颅脑、胸、腹、骨盆等合并伤，对于收缩压<90mmHg、心率>120次/分的失血性休克患者，立即建立双通道静脉通路，输注晶体液联合胶体液扩容，必要时输注红细胞悬液，维持血流动力学稳定。2.专科查体：重点检查患侧髋部肿胀程度、压痛部位、下肢力线与旋转角度，评估足背动脉搏动、下肢皮肤感觉及踝关节、足趾运动功能，排查坐骨神经、股神经及股血管损伤。股骨颈骨折患者典型外旋角度为45°~60°，股骨转子间骨折外旋角度可达90°，可作为初步分型参考。3.影像学检查：①常规拍摄骨盆正位、患髋侧位X线片，明确骨折类型与移位程度；②X线片未见明显骨折但临床高度怀疑者，需行髋部CT平扫+三维重建，CT对隐匿性髋部骨折的诊断灵敏度可达98%，可清晰显示骨折线走行、骨折块数量及移位方向；③怀疑合并关节软骨、盂唇或韧带损伤者，可行髋部MRI检查，MRI对隐匿性骨折的诊断特异度为100%（1级推荐，A级证据）。4.术前风险评估：所有患者术前需完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血气分析、心电图、心脏超声、肺功能等常规检查，采用ASA分级评估麻醉风险，采用髋部骨折手术风险评分（HFRS）评估术后并发症风险：HFRS评分<3分术后30天死亡率<1%，3~5分为2%~5%，>5分死亡率>10%。对于合并严重心血管疾病（如6个月内发生心肌梗死、不稳定型心绞痛）、严重肺功能不全（静息状态下血氧饱和度<90%）的患者，需组织心内科、呼吸内科、麻醉科多学科会诊，共同评估手术耐受能力。三、骨折分型3.1股骨颈骨折分型1.Garden分型：是目前临床最常用的分型系统：Ⅰ型为不完全骨折，骨小梁完整性部分保留；Ⅱ型为完全骨折但无移位；Ⅲ型为完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度外旋、上移；Ⅳ型为完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋，股骨头与髋臼对位关系异常。Garden分型与股骨头坏死发生率直接相关：Ⅰ~Ⅱ型股骨头坏死率为5%~10%，Ⅲ~Ⅳ型坏死率可达15%~35%（1级推荐，A级证据）。2.Pauwels分型：根据骨折线与水平线的夹角分型：Ⅰ型夹角<30°，骨折稳定性好；Ⅱ型夹角30°~50°，稳定性中等；Ⅲ型夹角>50°，骨折端剪切力大，稳定性差，内固定失败率高。该分型对选择内固定方式具有指导价值。3.解剖部位分型：分为头下型、经颈型、基底型，头下型骨折股骨头血供破坏最严重，股骨头坏死率最高，基底型骨折血供保留相对较好，愈合率更高。3.2股骨转子间骨折分型1.Evans-Jensen分型：Ⅰ型为2部分骨折，无移位，稳定性好；Ⅱ型为2部分骨折伴移位，大转子或小转子存在骨皮质劈裂；Ⅲ型为3部分骨折，合并大转子游离骨块；Ⅳ型为3部分骨折，合并小转子游离骨块，后内侧皮质支撑缺失；Ⅴ型为4部分骨折，同时合并大、小转子游离骨块，稳定性极差。该分型对判断内固定术后稳定性具有重要意义，Ⅲ~Ⅴ型属于不稳定型骨折，术后内固定切割、退钉风险较高。2.AO/OTA分型：A1型为经转子的简单骨折，内侧皮质支撑良好；A2型为经转子的粉碎性骨折，内侧及后侧皮质碎裂；A3型为反转子间骨折，骨折线自大转子内侧斜向内下至小转子上方，剪切力大，属于极不稳定型骨折，内固定失败率可达10%~15%（1级推荐，A级证据）。3.3股骨转子下骨折分型Seinsheimer分型根据骨折块数量、形态及部位分型：Ⅰ型为无移位骨折或移位<2mm；Ⅱ型为2部分骨折，其中ⅡA为横形骨折，ⅡB为螺旋形骨折小转子位于近侧骨折块，ⅡC为螺旋形骨折小转子位于远侧骨折块；Ⅲ型为3部分螺旋形骨折，合并蝶形骨块；Ⅳ型为粉碎性骨折，存在4块及以上骨折块；Ⅴ型为合并转子间区域的骨折。该分型可有效指导内固定方式选择，螺旋形及粉碎性骨折髓内固定的预后显著优于钢板固定。四、治疗原则髋部骨折的治疗目标是实现骨折解剖复位、牢固固定，允许患者早期下床活动，减少卧床相关并发症，最大限度恢复髋关节功能。4.1非手术治疗指征仅适用于以下情况：①无移位的GardenⅠ型、Ⅱ型股骨颈骨折，患者拒绝手术；②身体状况极差，ASA分级Ⅳ级，无法耐受麻醉与手术；③存在严重凝血功能障碍或手术区域感染，为手术绝对禁忌证。非手术治疗方案为：患肢行胫骨结节牵引或皮肤牵引，牵引重量为体重的1/7~1/10，保持外展中立位，牵引时间为8~12周，期间定期复查X线片评估骨折愈合情况，同时预防性应用低分子肝素抗凝，指导患者进行股四头肌等长收缩、踝关节主动活动等功能锻炼。非手术治疗患者卧床相关并发症发生率高达40%~60%，包括肺部感染、深静脉血栓形成、压疮、泌尿系统感染等，1年死亡率可达30%~40%，显著高于手术治疗患者，因此需严格把握非手术治疗指征（1级推荐，A级证据）。4.2手术治疗指征与时机所有移位型髋部骨折、不稳定型髋部骨折，只要无手术绝对禁忌证，均应首选手术治疗。推荐伤后48小时内完成手术，大量研究证实，伤后48小时内手术可将术后30天死亡率降低20%~30%，同时显著减少肺部感染、深静脉血栓等并发症发生率。对于合并基础疾病的老年患者，在快速控制血压、血糖，纠正水电解质紊乱后，也应尽早手术，避免不必要的延迟（1级推荐，A级证据）。五、各类型骨折的手术方案选择5.1股骨颈骨折1.内固定治疗适用人群：年龄<65岁的GardenⅠ~Ⅲ型骨折，年龄65~75岁的GardenⅡ型骨折，骨质条件较好，预期生存期>10年的患者（1级推荐，A级证据）。内固定方式选择：空心加压螺钉（CCS）：是无明显骨质疏松的年轻患者首选内固定方式，采用3枚空心螺钉倒三角形平行置入，螺钉尖端距股骨头软骨下骨5~10mm，螺纹需全部越过骨折线，实现骨折端加压。PauwelsⅠ~Ⅱ型骨折采用CCS固定的愈合率可达90%以上。动力髋螺钉（DHS）：适用于股骨颈基底型骨折，通过侧方钢板与滑动螺钉结合，可提供较好的力学稳定性，允许骨折端动态加压，尤其适合合并一定程度骨质疏松的患者。股骨近端锁定钢板：适用于合并股骨颈外侧壁损伤的患者，锁定螺钉成角稳定性好，可减少内固定松动风险，但需注意避免螺钉穿入髋关节。手术注意事项：优先采用闭合复位，在C臂机透视下牵引患肢，外展外旋后逐渐内收内旋，实现骨折解剖复位，复位质量评价标准为正位片上股骨头内侧骨小梁与股骨内侧皮质夹角>160°，侧位片股骨头颈角<20°。闭合复位失败的患者需行切开复位，尽可能保护股骨头血供，避免过度剥离关节囊。2.关节置换治疗适用人群：年龄>75岁的GardenⅢ~Ⅳ型骨折，年龄>65岁的GardenⅣ型骨折，合并严重骨质疏松、类风湿性关节炎等髋部基础疾病，或既往有股骨头坏死病史的患者，预期生存期<10年者（1级推荐，A级证据）。置换方式选择：半髋关节置换：适用于年龄>80岁，日常活动量小，无髋臼软骨退变的患者，手术时间较全髋置换短30~40分钟，术中出血量减少100~200ml，术后脱位率低，可快速恢复行走功能。骨水泥型假体的术后即刻稳定性优于生物型假体，更适合老年骨质疏松患者，术后即可部分负重行走。全髋关节置换：适用于年龄<80岁，日常活动量较大，术前存在髋臼软骨磨损、股骨头坏死等髋部病变的患者，术后髋关节功能恢复更好，远期假体使用寿命可达15~20年，减少二次手术风险。对于身体状况较好的75~80岁患者，可优先选择全髋关节置换。手术入路选择：后外侧入路是临床最常用的入路，学习曲线短，暴露充分，术中出血量少，但术后脱位率约为2%~3%，术后需避免深蹲、盘腿、过度内收等动作；直接前入路为肌间隙入路，不损伤外展肌群，术后脱位率<1%，康复速度更快，但学习曲线长，术中存在股骨近端骨折风险，需由经验丰富的医师操作。5.2股骨转子间骨折1.髓内固定系统为不稳定型股骨转子间骨折的首选治疗方案，包括股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、股骨近端髓内钉（PFN）、InterTan髓内钉等。PFNA适用于大多数A2、A3型骨折，通过螺旋刀片锁定技术，可提高对骨质疏松骨的把持力，减少内固定切割风险，术后1周即可部分负重行走，临床优良率可达90%以上（1级推荐，A级证据）。InterTan髓内钉采用双钉设计，可增加骨折端加压效果，减少术后退钉、髋内翻畸形发生率，更适合粉碎性骨折患者。手术注意事项：闭合复位时需维持患肢外展30°、轻度内旋位，避免过度牵引导致骨折端分离，进针点选择大转子顶点内侧5~10mm，避免进针点偏外导致大转子劈裂，主钉置入前需充分扩髓，避免暴力敲入导致股骨近端骨折。螺旋刀片尖端需位于股骨头中下1/3、距软骨下骨5~10mm的位置，尖顶距（TAD）<25mm可显著降低内固定切割发生率，TAD>30mm切割风险升高至30%以上（1级推荐，A级证据）。2.髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定钢板等，适用于A1型稳定型骨折，大转子外侧壁完整的患者。DHS通过滑动螺钉实现骨折端动态加压，固定强度可靠，但对于A3型反转子间骨折，由于剪切力过大，内固定失败率可达20%以上，不推荐使用。股骨近端锁定钢板适用于合并外侧壁损伤的患者，但需注意术后3个月内避免完全负重，减少钢板断裂风险。3.关节置换治疗仅适用于以下特殊情况：①骨折严重粉碎，内固定无法获得足够稳定性；②合并严重股骨头坏死、髋关节骨关节炎等基础疾病；③陈旧性股骨转子间骨折不愈合或合并髋内翻畸形。优先选择骨水泥型长柄假体，术中需重建大、小转子的骨性支撑，术后早期进行功能锻炼。5.3股骨转子下骨折髓内固定为首选治疗方案，推荐采用加长型PFNA或重建髓内钉，主钉长度需超过骨折远端15cm以上，实现足够的远端固定。对于SeinsheimerⅡ~Ⅴ型骨折，髓内固定的骨折愈合率可达95%以上，显著优于髓外固定，术后钢板断裂、畸形愈合的发生率降低60%（1级推荐，A级证据）。对于合并血管神经损伤、闭合复位失败的患者，可采用微创经皮钢板内固定（MIPO）技术，减少对骨折端血供的破坏，促进骨折愈合。六、围手术期管理6.1抗凝管理所有髋部骨折患者均需常规预防深静脉血栓（DVT）形成，入院后在排除活动性出血的前提下，立即给予低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，术前12小时停药。术后12~24小时恢复抗凝，抗凝疗程为10~14天，对于DVT高风险患者（Caprini评分>5分），抗凝疗程可延长至35天。药物抗凝联合间歇充气加压装置（IPC）可将DVT发生率从15%降低至3%以下，不推荐常规预防性植入下腔静脉滤器，仅用于存在抗凝禁忌、确诊下肢近端DVT且需急诊手术的患者（1级推荐，A级证据）。6.2镇痛管理采用多模式镇痛方案：术前口服塞来昔布200mg超前镇痛；术中行股神经阻滞联合罗哌卡因切口周围浸润麻醉；术后给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类药物镇痛，维持静息状态下疼痛评分<3分，活动时疼痛评分<5分，避免疼痛导致患者无法进行功能锻炼。老年患者需避免长期使用阿片类药物，防止出现呼吸抑制、谵妄等不良反应。6.3抗骨质疏松治疗老年髋部骨折患者90%以上合并不同程度骨质疏松，术后需常规启动抗骨质疏松治疗：①基础治疗：每日补充元素钙1000~1200mg、维生素D800~1000IU；②抑制骨吸收药物：首选唑来膦酸5mg静脉滴注，每年1次，或阿仑膦酸钠70mg口服，每周1次，可降低术后再骨折风险30%~40%；③促骨形成药物：对于严重骨质疏松患者（T值<-2.5合并脆性骨折），可使用特立帕肽20μg皮下注射，每日1次，疗程1~2年，促进骨折愈合。抗骨质疏松治疗需长期坚持，疗程至少3~5年（1级推荐，A级证据）。6.4并发症防治1.术后谵妄：老年患者术后发生率可达20%~30%，需维持水电解质平衡，减少阿片类药物使用，改善病房环境，避免声光刺激，必要时给予小剂量奥氮平对症治疗，避免使用苯二氮䓬类药物加重谵妄。2.肺部感染：术后鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，常规给予雾化吸入，卧床患者每2小时翻身拍背1次，对于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，术后预防性使用抗生素24~48小时。3.内固定失败：术后定期复查X线片，对于复位不良、TAD过大、骨折端分离的患者，需延长卧床时间，避免过早负重，若出现内固定切割、螺钉松动伴明显疼痛，需及时行翻修手术。4.股骨头坏死：股骨颈骨折内固定术后患者需定期随访2~3年，术后1年每3个月复查X线片，若出现股骨头塌陷、疼痛明显，需行关节置换术。七、康复与随访7.1术后康复方案术后第1~3天：进行踝关节主动屈伸、股四头肌等长收缩训练，每组10~15次，每日3~4组，同时进行髋关节被动屈伸活动，活动范围0°~60°，避免内收、内旋。术后第4~7天：坐起活动，逐渐过渡到床边站立，稳定型骨折、内固定牢固的患者可拄双拐部分负重，负重重量从10~15kg开始逐渐增加。术后2~4周：髋关节活动范围逐渐增加至0°~90