中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分

中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分一、感冒【概述】感冒是因外感风邪或时行疫毒，侵袭肺卫所致的常见外感疾病，临床以鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、发热、头痛、周身酸楚不适为主要特征。病情轻者多为感受当令之气，称为“伤风”“冒风”“冒寒”；病情重者多为感受非时之邪，称为“重伤风”；若在同一时期广泛流行、证候相似，称为“时行感冒”，多具有传染性。西医学中普通感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染可参照本病辨证论治。【诊断要点】1.临床表现：初起多见鼻窍和卫表症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒或痛、恶寒、发热、头痛、周身酸楚不适；轻者仅见恶风、微热、头胀、鼻塞；重者可见恶寒重、高热、头痛、周身酸痛，部分患者可兼有食欲下降、脘腹胀闷、大便不调等脾胃症状。时行感冒多呈流行性，同一地区发病人数可在1~3天内达到高峰，2~3周内快速下降，人群普遍易感，老幼体弱者感染后易出现变证。2.病史：四季均可发病，冬春两季多见，常有受凉、劳累或时行感冒患者接触史。3.辅助检查：血常规可见白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，合并细菌感染者可见白细胞总数、中性粒细胞比例升高；流感病毒抗原或核酸检测可明确时行感冒病原学诊断。【鉴别诊断】1.风温早期：风温病势急骤，以高热、壮热、烦渴、咳嗽、胸痛甚至神昏谵语、惊厥为特征，而感冒发热多不超过39℃，病程短，1周左右可痊愈，无传变入里的特征。2.鼻渊：鼻渊以鼻塞、流浊涕、量多、有腥臭味、反复发作、病程绵长为特征，多无恶寒发热等表证，与感冒短期鼻窍症状明显不同。【辨证论治】1.风寒束表证证候：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防达表汤（荆芥10g、防风10g、紫苏叶10g、淡豆豉10g、葱白3段、生姜3片、杏仁10g、前胡10g、桔梗6g、甘草6g）。表寒重者，加麻黄6g、桂枝10g；鼻塞流涕重者，加辛夷10g、苍耳子10g；夹湿者，加藿香10g、佩兰10g。常用中成药：感冒清热颗粒，每次1袋，每日2次；正柴胡饮颗粒，每次1袋，每日3次。2.风热犯表证证候：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表，疏风清热。方药：银翘散（金银花15g、连翘15g、竹叶10g、荆芥10g、牛蒡子10g、薄荷6g（后下）、淡豆豉10g、桔梗6g、芦根20g、甘草6g）。咽痛甚者，加板蓝根15g、玄参15g；发热重者，加石膏30g（先煎）、黄芩10g；咳嗽重者，加杏仁10g、前胡10g。常用中成药：连花清瘟胶囊，每次4粒，每日3次；银翘解毒片，每次4片，每日2~3次。3.暑湿伤表证证候：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。方药：新加香薷饮（香薷10g、金银花15g、连翘15g、厚朴10g、扁豆花10g）。暑热偏甚者，加黄连6g、青蒿10g；湿困卫表重者，加藿香10g、佩兰10g；脘痞腹胀甚者，加苍术10g、白蔻仁6g（后下）。常用中成药：藿香正气软胶囊，每次2~4粒，每日2次；保济丸，每次1.85~3.7g，每日3次。4.气虚感冒证候：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。治法：益气解表，调和营卫。方药：参苏饮（党参15g、紫苏叶10g、葛根15g、前胡10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、枳壳10g、桔梗6g、木香6g、甘草6g、生姜3片、大枣5枚）。表虚自汗者，加黄芪15g、白术10g、防风10g；恶寒重者，加麻黄6g、附子6g（先煎）。常用中成药：玉屏风颗粒，每次1袋，每日3次，平素易感者可预防性服用。5.阴虚感冒证候：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。方药：加减葳蕤汤（玉竹15g、葱白3段、桔梗6g、白薇10g、淡豆豉10g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、大枣5枚）。阴伤明显者，加沙参15g、麦冬15g；口渴咽干甚者，加天花粉15g、玄参15g。【其他疗法】1.拔罐：取大椎、风门、肺俞，留罐10~15分钟，适用于风寒感冒。2.穴位按摩：按揉迎香、合谷、太阳穴，每次每穴1~2分钟，每日2~3次，可缓解鼻塞、头痛症状。【预防调护】1.起居有常，避免受凉、淋雨，冬春季节注意保暖，流行期间少去人群聚集场所，外出佩戴口罩。2.感冒期间适当休息，多饮水，饮食清淡，忌油腻、辛辣、生冷食物。3.时行感冒患者应做好隔离，居所可采用食醋熏蒸法消毒，每立方米空间用食醋5~10mL，加水1~2倍稀释后加热熏蒸2小时，每日1次，连续3~5天。二、咳嗽【概述】咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液为主要临床表现的病证，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床多痰声并见，故合称为咳嗽。根据病因可分为外感咳嗽与内伤咳嗽两大类，外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系所致，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺所致。西医学中急慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、肺炎等以咳嗽为主要表现者，可参照本病辨证论治。【诊断要点】1.临床表现：以咳嗽、咯痰为主要特征，可伴见喘促、胸闷、咽痒、胸痛等症状；外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒、发热等表证；内伤咳嗽多起病缓，病程长，反复发作，每因受凉、劳累、情志刺激等诱发。2.病史：多有外感或慢性咳嗽反复发作史，长期吸烟、粉尘接触、气候突变等常为诱发因素。3.辅助检查：胸部X线或CT检查可明确肺部有无炎性病变、占位性病变；血常规可判断有无感染；肺功能检查可鉴别咳嗽变异性哮喘。【鉴别诊断】1.哮病、喘证：哮病以喉中哮鸣有声、呼吸气促困难为特征，喘证以呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征，咳嗽为其伴随症状之一，与本病以咳嗽为主要表现不同。2.肺痨：肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要特征，具有传染性，结核菌素试验、痰找抗酸杆菌可明确鉴别。【辨证论治】（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证证候：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散（麻黄6g、杏仁10g、荆芥10g、苏叶10g、紫菀10g、百部10g、白前10g、桔梗6g、陈皮10g、甘草6g）。咳嗽甚者，加金沸草10g、款冬花10g；若素有寒饮内停，咯痰清稀量多，加细辛3g、干姜6g、五味子6g。常用中成药：通宣理肺丸，每次6g，每日2~3次。2.风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮（桑叶10g、菊花10g、薄荷6g（后下）、连翘15g、前胡10g、牛蒡子10g、杏仁10g、桔梗6g、芦根20g、甘草6g）。肺热甚者，加黄芩10g、石膏30g（先煎）；咽痛明显者，加板蓝根15g、射干10g；痰黏难咯者，加浙贝母10g、瓜蒌皮15g。常用中成药：川贝枇杷膏，每次15mL，每日3次；肺力咳合剂，每次20mL，每日3次。3.风燥伤肺证证候：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤（桑叶10g、杏仁10g、淡豆豉10g、栀子10g、浙贝母10g、沙参15g、梨皮15g）。燥邪偏甚者，加麦冬15g、玉竹15g；热象明显者，加石膏30g（先煎）、知母10g；痰中带血者，加白茅根30g、侧柏叶10g。常用中成药：秋梨润肺膏，每次10~20g，每日2次。（二）内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤（半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、苍术10g、厚朴10g、紫苏子10g、白芥子6g、莱菔子10g、甘草6g）。寒痰较重，痰白清稀，怕冷者，加干姜6g、细辛3g；脾虚明显者，加党参15g、白术10g；症状平稳后可服六君子丸调理。常用中成药：二陈丸，每次9~15g，每日2次；橘红痰咳液，每次10~20mL，每日3次。2.痰热郁肺证证候：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤（黄芩10g、栀子10g、知母10g、桑白皮15g、杏仁10g、浙贝母10g、瓜蒌仁15g、海蛤壳15g（先煎）、竹茹10g、桔梗6g、甘草6g）。痰热甚者，加鱼腥草30g、金荞麦15g；胸满咳逆，痰涌便秘者，加葶苈子10g、大黄6g（后下）；痰中带血者，加白茅根30g、藕节15g。常用中成药：复方鲜竹沥液，每次20mL，每日2~3次；牛黄蛇胆川贝液，每次10mL，每日3次。3.肝火犯肺证证候：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。方药：黛蛤散合黄芩泻白散（青黛6g（包煎）、海蛤壳15g（先煎）、黄芩10g、桑白皮15g、地骨皮15g、杏仁10g、紫苏子10g、郁金10g、甘草6g）。气逆明显者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）；胸痛明显者，加延胡索10g、丝瓜络10g；咽燥口干者，加沙参15g、麦冬15g。4.肺阴亏耗证证候：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤（沙参15g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、百合15g、川贝母6g、甜杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、甘草6g）。阴虚潮热者，加银柴胡10g、青蒿10g、鳖甲15g（先煎）；盗汗明显者，加浮小麦30g、糯稻根15g；咳甚者，加百部10g、紫菀10g；痰中带血者，加丹皮10g、白及10g。常用中成药：养阴清肺丸，每次9g，每日2次；百合固金丸，每次9g，每日2次。【其他疗法】1.艾灸：取肺俞、定喘、风门、脾俞、肾俞，每次选2~3穴，每穴灸15分钟，每日1次，适用于慢性虚寒性咳嗽。2.穴位贴敷：三伏天选用白芥子、甘遂、细辛等药物研末，用生姜汁调敷肺俞、膏肓、膻中等穴位，适用于慢性咳嗽缓解期调理。【预防调护】1.戒烟，避免接触烟尘及刺激性气体，气候骤变时注意增减衣物，预防外感。2.外感咳嗽应及时治疗，力求彻底治愈；内伤咳嗽应避免诱发因素，增强体质，防止反复发作。3.饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣刺激食物，脾虚痰湿者忌食生冷食物。三、胃脘痛【概述】胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要临床表现的病证，俗称“胃痛”。多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅、脾胃素虚等病因导致胃气郁滞、失于和降、不通则痛。西医学中急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃痉挛等以上腹部疼痛为主要表现者，可参照本病辨证论治。【诊断要点】1.临床表现：以上腹胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、刺痛、隐痛、灼痛、冷痛、绞痛等不同性质，常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气呃逆等上消化道症状；急性胃痛多起病急骤，疼痛剧烈；慢性胃痛多起病缓慢，反复发作，病程可达数月至数年。2.病史：多有饮食不节、情志失调、劳累、受凉等诱因，部分患者有长期反复发作史。3.辅助检查：胃镜检查可明确胃炎、消化性溃疡等病变；幽门螺杆菌检测可明确是否存在感染；上消化道钡餐造影可了解胃动力及黏膜形态；腹部B超可排除肝胆胰疾病引发的上腹部疼痛。【鉴别诊断】1.真心痛：真心痛多见于中老年患者，疼痛部位在胸膺部，疼痛性质为压榨样、憋闷样，可放射至左肩背、左上肢，常伴心悸、气短、汗出，甚至濒死感，心电图、心肌酶学检查可明确鉴别，部分患者可表现为胃脘部疼痛，临床需高度警惕，避免漏诊。2.胁痛：胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴发热、黄疸、口苦等症状，多由肝胆疾病引起，B超、肝功能检查可鉴别。3.腹痛：腹痛以胃脘部以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症，与本病疼痛部位不同。【辨证论治】1.寒邪客胃证证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸（高良姜10g、香附10g、紫苏叶10g、陈皮10g、生姜3片、甘草6g）。寒甚者，加干姜10g、桂枝10g；兼气滞者，加木香6g、砂仁6g（后下）；兼表寒者，加荆芥10g、防风10g。常用中成药：良附丸，每次3~6g，每日2次；温胃舒颗粒，每次1~2袋，每日2次。2.饮食伤胃证证候：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸（山楂15g、神曲10g、莱菔子10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、连翘10g、木香6g、砂仁6g（后下））。脘腹胀甚者，加枳实10g、厚朴10g；食积化热，大便秘结者，加大黄6g（后下）、槟榔10g；胃痛甚者，加延胡索10g、川楝子10g。常用中成药：保和丸，每次6~9g，每日2次；健胃消食片，每次4~6片，每日3次。3.肝气犯胃证证候：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散（柴胡10g、白芍15g、川芎10g、郁金10g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、佛手10g、甘草6g）。胃痛甚者，加延胡索10g、川楝子10g；嗳气频作者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）；肝郁化火，泛酸嘈杂者，加黄连6g、吴茱萸2g、乌贼骨15g（先煎）。常用中成药：气滞胃痛颗粒，每次1袋，每日3次；舒肝和胃丸，每次9g，每日2次。4.湿热中阻证证候：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。方药：清中汤（黄连6g、栀子10g、半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、草豆蔻6g、苍术10g、厚朴10g、甘草6g）。热甚者，加黄芩10g、蒲公英15g；湿重者，加藿香10g、佩兰10g；恶心呕吐者，加竹茹10g、生姜3片；大便秘结者，加大黄6g（后下）、枳实10g。常用中成药：藿香清胃胶囊，每次3粒，每日3次。5.瘀血停胃证证候：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮（蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g、丹参15g、檀香6g、砂仁6g（后下）、延胡索10g、郁金10g、甘草6g）。气滞明显者，加香附10g、木香6g；兼气虚者，加黄芪15g、党参15g；吐血黑便者，加三七粉3g（冲服）、白及10g。常用中成药：元胡止痛片，每次4~6片，每日3次；胃康灵胶囊，每次4粒，每日3次。6.胃阴亏耗证证候：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤（沙参15g、麦冬15g、生地15g、枸杞子15g、当归10g、川楝子10g、白芍30g、佛手10g、甘草6g）。胃脘灼痛甚者，加石斛15g、玉竹15g；嘈杂泛酸者，加黄连6g、吴茱萸2g、乌贼骨15g（先煎）；大便干结者，加火麻仁15g、瓜蒌仁15g。常用中成药：养胃舒颗粒，每次1~2袋，每日2次。7.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤（黄芪15g、桂枝10g、白芍30g、生姜3片、大枣5枚、饴糖30g（烊化）、炙甘草6g）。泛吐清水明显者，加干姜10g、半夏10g、茯苓15g；寒甚者，加附子6g（先煎）、高良姜10g；脾虚下陷，胃脘坠胀者，加升麻6g、柴胡6g；大便潜血阳性者，加炮姜炭10g、灶心土30g（包煎）。常用中成药：附子理中丸，每次6g，每日2~3次；小建中颗粒，每次1袋，每日3次。【其他疗法】1.针灸：取中脘、内关、足三里，寒证加艾灸，肝气犯胃加太冲，脾胃虚寒加脾俞、胃俞，每次留针20~30分钟，每日1次。2.穴位按压：胃痛急性发作时，按压足三里、内关穴，每穴按压1~2分钟，可快速缓解疼痛。【预防调护】1.养成规律的饮食习惯，定时定量进食，避免暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、油腻、过酸、过甜及刺激性食物，戒烟酒。2.保持心情舒畅，避免情志刺激，劳逸结合，避免过度劳累与精神紧张。3.幽门螺杆菌阳性者应规范根除治疗，慢性胃痛患者定期复查胃镜，警惕溃疡恶变。四、便秘【概述】便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。多由燥热内结、气机郁滞、阴寒凝滞、气血阴阳亏虚导致肠道传导失常所致。西医学中功能性便秘、肠易激综合征、药物性便秘、老年性便秘等可参照本病辨证论治。【诊断要点】1.临床表现：排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上，粪质干结，排出困难，或欲大便而艰涩不畅，可伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、神疲乏力、头晕心悸等症状；慢性便秘病程多在6个月以上。2.病史：多有饮食不节、情志失调、久坐少动、年老体虚、产后失血等诱因，部分患者有长期服用泻药史。3.辅助检查：结肠镜、钡剂灌肠检查可排除肠道器质性病变；排粪造影、胃肠传输试验可明确便秘类型。【鉴别诊断】1.积聚：积聚以腹中包块为主要特征，便秘患者腹内结块多为燥屎内结，排便后包块可消失，积聚的包块与排便无关。2.肠结：肠结起病急骤，以腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便为主要特征，属于急腹症范畴，与本病慢性排便困难不同。【辨证论治】（一）实秘1.热秘证候：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸（大黄6g（后下）、枳实10g、厚朴10g、火麻仁15g、杏仁10g、白芍15g、郁李仁15g、瓜蒌仁15g）。热甚者，加栀子10g、黄芩10g；口干伤津者，加生地15g、玄参15g、麦冬15g；便后出血者，加槐角10g、地榆10g。常用中成药：麻仁润肠丸，每次1~2丸，每日2次；复方芦荟胶囊，每次1~2粒，每日1~2次，不宜长期服用。2.气秘证候：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。治法：顺气导滞，降逆通便。方药：六磨汤（木香6g、乌药10g、沉香3g（后下）、枳实10g、槟榔10g、大黄6g（后下）、柴胡10g、香附10g）。气郁化火者，加黄芩10g、栀子10g；腹部胀痛甚者，加延胡索10g、厚朴10g；虫积阻滞者，加使君子10g、苦楝皮10g。常用中成药：四磨汤口服液，每次20mL，每日3次。3.冷秘证候：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛。方药：温脾汤合半硫丸（附子6g（先煎）、干姜10g、党参15g、大黄6g（后下）、当归10g、半夏10g、硫黄1g（冲服）、甘草6g）。腹痛甚者，加白芍15g、延胡索10g；冷积甚者，加肉苁蓉15g、牛膝10g。（二）虚秘1.气虚秘证候：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治法：益气润肠。方药：黄芪汤（黄芪30g、火麻仁15g、白蜜15g（冲服）、陈皮10g、党参15g、白术20g、升麻6g）。气虚下陷者，加柴胡6g、桔梗6g；兼血虚者，加当归10g、熟地15g；畏寒肢冷者，加干姜10g、附子6g（先煎）。常用中成药：补中益气丸，每次9g，每日2~3次，适用于气虚下陷型便秘。2.血虚秘证候：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥。方药：润肠丸（当归15g、生地15g、火麻仁15g、桃仁10g、枳壳10g、何首乌15g、枸杞子15g）。血虚甚者，加熟地15g、白芍15g；兼气虚者，加黄芪15g、党参15g；阴血不足，内热明显者，加玄参15g、知母10g。3.阴虚秘证候：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴通便。方药：增液汤（玄参30g、麦冬15g、生地15g、石斛15g、沙参15g、火麻仁15g、柏子仁15g、瓜蒌仁15g）。阴虚内热甚者，加知母10g、黄柏10g；腰膝酸软者，加熟地15g、山茱萸15g；口干口渴甚者，加天花粉15g、玉竹15g。常用中成药：苁蓉通便口服液，每次10~20mL，每日1次，适用于老年阴虚便秘。4.阳虚秘证候：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。方药：济川煎（肉苁蓉15g、牛膝10g、当归10g、升麻6g、枳壳10g、泽泻10g、附子6g（先煎）、干姜10g）。寒甚者，加肉桂6g、鹿角胶10g（烊化）；脾虚明显者，加党参15g、白术15g；腰膝冷痛者，加杜仲10g、巴戟天10g。常用中成药：桂附地黄丸，每次9g，每日2次，适用于肾阳不足型便秘。【其他疗法】1.腹部按摩：每日晨起及睡前顺时针按揉腹部，每次10~15分钟，促进肠道蠕动。2.耳穴压豆：取大肠、直肠、交感、肺、脾等穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3~4次，每次每穴按压1分钟。【预防调护】1.调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，每日摄入膳食纤维25~35g，多饮水，每日饮水1500~2000mL，多吃粗粮、蔬菜、水果，避免过食辛辣、煎炸、生冷食物。2.养成定时排便的习惯，每日晨起或餐后1小时定时排便，排便时集中注意力，避免久忍便意、排便时看手机等不良习惯。3.适当增加运动，避免久坐少动，可选择快走、慢跑、太极拳等运动，老年体弱者可进行腹部肌肉锻炼及提肛运动。4.避免长期滥用刺激性泻药，防止形成药物依赖，加重便秘。五、不寐【概述】不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。多由情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等导致心神失养或心神不安，阳不入阴，阴阳失交所致。西医学中神经衰弱、更年期综合征、焦虑障碍、抑郁障碍等以失眠为主要表现者，可参照本病辨证论治。【诊断要点】1.临床表现：以失眠为主症，轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠；常伴头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症状。2.病史：多有情志失常、饮食不节、劳逸失度、久病体虚等诱因，病程可长可短，慢性不寐病程多超过3个月。3.辅助检查：多导睡眠图可明确睡眠结构异常，焦虑、抑郁量表测评可明确是否存在情绪障碍。【鉴别诊断】1.生理性少寐：多见于老年人，虽睡眠时间少，但无明显不适症状，属于生理现象，与本病病理性失眠不同。2.其他疾病伴发失眠：不寐多为独立疾病，若因疼痛、咳喘、发热、瘙痒等其他疾病导致失眠者，应以治疗原发病为主，不属于本病范畴。【辨证论治】1.肝火扰心证证候：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治法：疏肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤（龙胆草6g、黄芩10g、栀子10g、泽泻10g、车前子10g（包煎）、柴胡10g、生地15g、当归10g、茯神15g、龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、甘草6g）。胸中烦闷，懊恼不寐者，加豆豉10g、栀子10g；大便秘结者，加大黄6g（后下）、芦荟6g。常用中成药：龙胆泻肝丸，每次3~6g，每日2次，中病即止，不宜长期服用。2.痰热扰心证证候：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤（黄连6g、半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、枳实10