2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案1.依据2026年《病历书写基本规范》，急诊留观病历的完成时限为接诊结束后：A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B。解析：2026版规范明确急诊接诊结束后30分钟内需完成急诊留观/初诊病历书写，急危重症患者抢救结束后6小时内据实补记并标注补记时间。2.普通住院患者入院记录的法定完成时限为患者入院后：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：除急危重症抢救患者、日间手术患者外，普通住院患者入院记录需在入院后24小时内完成，内容需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断六项核心要素。3.首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成：A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时答案：C。解析：首次病程记录由经治医师或值班医师书写，需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，时限要求为患者入院后8小时内完成。4.依据2026版规范，四级手术的手术记录书写要求及完成时限为：A.第一助手书写，主刀签字确认，术后24小时完成B.主刀医师亲自书写，术后6小时内完成C.主刀医师亲自书写，术后12小时内完成D.第一助手书写，主刀签字确认，术后12小时完成答案：B。解析：2026版规范明确一级至三级手术可由第一助手书写后交由主刀医师审核签字，术后24小时内完成；四级手术、特殊类手术（如涉及器官移植、新技术新项目临床应用的手术）必须由主刀医师亲自书写，术后6小时内完成。5.关于电子病历的签名要求，下列说法正确的是：A.可使用打印的医师手写签名扫描件替代电子签名B.可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力C.进修医师的电子签名无需所在医疗机构备案即可使用D.电子病历修改后仅需标注修改时间，无需保留修改痕迹答案：B。解析：2026版规范明确电子病历使用的电子签名必须为符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名、盖章具有同等法律效力，禁止使用签名扫描件、手工录入签名替代；进修、实习医师电子签名需经所在医疗机构教学管理部门及医务部门双重备案后方可使用；电子病历修改需保留完整修改痕迹，标注修改人员、修改时间、修改原因。6.患者因意识障碍无法签署手术知情同意书，无家属在场，紧急抢救需手术的，下列处理方式正确的是：A.等待家属到场签署后再行手术B.由管床医师自行决定手术C.报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施手术D.由科室主任签字后即可手术答案：C。解析：依据《医师法》及2026版病历书写规范要求，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者无法签署意见且无授权委托人在场的紧急情况，为挽救患者生命，可报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施，相关情况需如实记录在病历中。7.出院记录的完成时限要求为：A.患者出院前完成，最晚不得晚于出院后24小时B.患者出院后48小时完成C.患者出院后72小时完成D.出院当日即可，无明确时限要求答案：A。解析：2026版规范明确出院记录需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求7项核心内容，需在患者出院前完成，特殊情况（如患者急诊自动出院）最晚不得晚于出院后24小时完成。8.下列关于纸质病历书写修改的说法，正确的是：A.书写错误时可用修正液涂改后重新书写B.书写错误时用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.书写错误时可直接撕掉错页重新书写D.实习医师修改病历无需带教医师确认答案：B。解析：纸质病历书写出现错误时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；实习、试用期医务人员书写的病历修改必须经过经治医师审核、签名确认。9.急危重症患者抢救结束后，抢救记录的补记时限为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内答案：B。解析：抢救记录需详细记录抢救时间、参与抢救人员、抢救措施、患者生命体征变化等内容，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。10.依据2026版规范，病情稳定的普通住院患者日常病程记录的书写频次要求为：A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.至少每3天记录1次D.至少每周记录1次答案：C。解析：日常病程记录书写频次根据患者病情调整：病危患者需随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的普通患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病患者及康复期患者至少每5天记录1次。11.2026版《病历书写基本规范》明确规定，下列哪些内容属于入院记录必须包含的核心要素：A.主诉B.现病史C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断答案：ABCD。解析：2026版规范明确入院记录核心要素包含主诉（不超过20字，能准确反映疾病核心特征）、现病史（需包含发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况等内容）、既往史、个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史、全身体格检查、入院前已完成的辅助检查结果、初步诊断，缺项即判定为不完整病历。12.下列关于手术安全核查记录的说法，符合2026版规范要求的有：A.手术安全核查需分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点完成B.核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对C.核查内容包含患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险等D.三方核查人员均需在核查记录上签署全名答案：ABCD。解析：2026版规范新增手术安全核查记录强制入病历要求，明确核查三个时间节点、三方参与人员、核查核心内容，所有参与核查人员必须签署全名，不得由他人代签。13.下列关于医嘱书写的要求，正确的有：A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.医嘱需注明开具时间，具体到分钟C.一般情况下不得下达口头医嘱，紧急抢救情况下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，双方确认无误后方可执行D.抢救结束后，医师需在6小时内据实补记口头医嘱答案：ABCD。解析：2026版规范明确医嘱书写要求：每项医嘱仅含一项内容，开具时间精确到分钟，口头医嘱仅可在急危重症抢救、紧急手术等无法书面开具医嘱的场景下使用，执行前护士需复诵确认，抢救结束后开具医嘱的医师需在6小时内补记口头医嘱，并标注“补记”标识。14.病历书写应当遵循的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时、完整、规范答案：ABCD。解析：2026版规范明确病历书写的六项基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，所有医务人员书写病历时必须严格遵循，严禁伪造、篡改、隐匿病历。15.下列关于病历查阅、复制的要求，符合2026版规范的有：A.患者本人持有效身份证件可查阅、复制本人的全部门诊及住院病历B.死亡患者近亲属持有效身份证明、死亡证明、亲属关系证明可查阅、复制死亡患者病历C.公安、司法机关因办案需要查阅病历的，需出具法定证明材料及办案人员有效身份证件D.保险机构需提供保险合同复印件、承办人员有效身份证件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，方可查阅、复制患者病历答案：ABCD。解析：2026版规范结合《个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》调整了病历查阅复制规则，明确患者本人、死亡患者近亲属、法定办案机关、合规申请的保险机构在提供对应证明材料后可依规查阅复制对应范围内的病历内容。16.实习医师书写的病历无需带教医师审核签字即可归入正式病历。（）答案：×。解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构注册的经治医师审核、修改并签名后方可归入正式病历。17.主诉应当简明扼要，一般不超过30字，能够准确反映患者本次就诊的主要疾病特征。（）答案：×。解析：2026版规范明确主诉字数不超过20字，需包含主要症状、持续时间两个核心要素，能够准确指向主要诊断。18.患者出院后随访记录无需归入住院病历。（）答案：×。解析：2026版规范新增随访记录归档要求，患者出院后的随访记录、复查结果需及时归入住院病历档案，留存期限与住院病历一致。19.电子病历的修改痕迹仅医疗机构管理人员可查看，患者及家属无权查看。（）答案：×。解析：电子病历的所有修改痕迹需永久留存，患者查阅复制病历的时候，有权要求医疗机构提供修改痕迹对应的说明。20.诊断名称应当使用国际疾病分类（ICD-11）及国家卫生健康委统一发布的规范疾病名称，不得使用自行编造的疾病名称。（）答案：√。解析：2026版规范明确要求所有诊断名称统一使用ICD-11及国家规定的规范疾病名称，手术操作名称使用ICD-11手术操作分类编码对应的规范名称，不得使用简称、自编名称。21.案例：患者张某，男，67岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月12日14:35到某院急诊就诊，接诊医师考虑急性心肌梗死，立即启动胸痛中心流程，15:00行急诊PCI手术，16:20手术结束转入CCU，术后患者生命体征平稳。管床医师因术后工作繁忙，于2026年5月13日10:00完成入院记录书写，16:40完成手术记录书写，未标注补记标识。请指出该案中医务人员违反2026版《病历书写基本规范》的行为，并说明正确做法。答案：违反行为：①本次患者行急诊PCI属于四级手术，2026版规范明确四级手术需由主刀医师亲自书写手术记录，术后6小时内完成，患者16:20手术结束，次日16:40才完成手术记录，远超法定时限，违反手术记录书写时限要求。②手术记录超期完成属于补记范畴，但医务人员未标注“补记”标识、补记时间及补记原因，违反病历修改补记相关要求。③入院记录于患者入院后次日10:00完成，未超出24小时法定时限，符合规范要求。正确做法：①急诊PCI四级手术需由主刀医师亲自书写手术记录，需在手术结束后6小时内（即2026年5月12日22:20前）完成书写并签署全名。②若因术后抢救、安置患者等工作确实无法及时书写手术记录，需在抢救相关工作结束后6小时内据实补记，标注“补记”标识，同时注明补记时间、补记原因。22.案例：患者李某，女，42岁，因“子宫肌瘤”入院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前医师向患者及家属告知手术风险，患者本人签署了手术知情同意书，术中医师发现患者存在左侧卵巢囊肿，经评估认为需一并切除，因患者处于全麻状态，医师未告知家属，直接行左侧卵巢囊肿切除术，术后医师未在病历中记录术中更改术式的相关情况，也未补充签署知情同意书。请指出该案中的违规行为，并说明正确处理方式。答案：违反行为：①未履行术中术式调整的知情告知义务：2026版规范明确术中需调整手术方案、扩大手术范围的，除紧急抢救生命的情形外，需第一时间告知患者授权委托人，取得书面同意后方可实施，本次手术不属于紧急抢救范畴，医师未告知家属直接切除卵巢囊肿，侵犯患者知情同意权，违反知情告知相关规范。②未如实记录术中情况：医师未在手术记录、术后首次病程记录中如实记录术中发现左侧卵巢囊肿、评估后调整术式的完整过程，违反病历书写客观、真实、完整的基本原则。③缺失术式调整对应的知情同意文书：调整后的手术方案未取得患者或其授权委托人的知情同意签字，病历资料存在核心文书缺项。正确处理方式：①术中