临床住院患者细节管理

住院患者的细节管理细节管理·

培养护士临床思维意识，提高临床思维能力·

优化管理流程，提高护理工作效率·

加强护士的风险意识，减少护理缺陷与纠纷·

提高护士工作满意度，提升护理团队精神重要性·

细节决定护理质量·

避免差错、事故等的发生·

避免由于缺陷、差错、事故而引发的护理纠纷意义·

加强环节管理，把工作做的更细、更准、更精·

控制环节质量，动态观察患者的病情变化，及时调整治疗及护理措施·

护理人员积极寻找护理工作中存在的问题，变被动为主动·

增强护士的风险意识，提高护理工作的预见性·

营造和谐的护患关系头部颈部部腹部四肢背侧、肛周无创面罩、鼻导管、吸氧面罩气管切开导管舞管、营养管CVC.

PICC.

PORT,留置针胸腔引流管胎膜透析管、动静脉楼、CRRT管

导尿管无创呼吸机、经鼻高流量扶岛素泵下肢陋动泵盖护仪做

量

菜亚

低

温治

疗

仪5.看护必备工具4

.潜在风险安

全

药

品2.周围环境1移动护理车2.尺子、剪刀3.瞳孔笔4.指泳氧1.身份识别2血标本采集3.跌倒、压伤、非计划拔管4.导管相关感染

5安全转逗薛光输注定点输注冲管输注单位时间输注效期管理

三查七对1.床间面合理2.被褥清洁3.床档、脚刹完好

1.床单元4.输液杆完好5.床头卓1

氧

气

.

负

压2

.

电通描孔2.没备带3.呼叫融4.床头灯1.地面干爆2.紧急按铃

3.卫生间3.窗户安全1

.挟手完好2地面无障碍

4

.走廊3.走道汤畅细节管理

内容1.从头到脚患者细节管理1皮肤2.管道3.仪器3头部颈部胸部1

.皮肤腹部四肢背侧、肛周无创面罩、鼻导管、吸氧面罩气管切开导管粤管、营养管CVC、PICC、PORT、留置针胸腔引流管腹膜透析管、动静脉痿、CRRT管导尿管无创呼吸机、经鼻高流量胰岛素泵下肢驱动泵3

.仪器监护仪微量泵亚低温治疗仪1.HeadToToe

Nursing从头到脚2.

周围环境3.

安全用药4.

潜在风险5.

看护必备工具细节管理内容Sas1.从头到脚2.管道1.皮肤：头部·入院带有头部外伤的患者查看伤

口愈合程度、及时干预，防止感

染

；·入院前家中有跌倒史的患者，追

问跌倒原因：视力差?肌力弱?

肢体麻木?关节疼痛?癫痫发作?药物引起的体位性低血压?

经常头晕?习惯不好：起床急?

平衡功能差?……(提示护士)

有针对性的宣教预防院内跌倒措

施·传统纱布敷料因痰液

多、持续潮湿导致细菌

滋生，改为聚氨酯泡沫

敷料；·传统寸带舒适度差、容

易勒伤、打结容易松开，改为柔软的弹性绷细节管理、专业护理，最大程度预防护理并发症!弹性绷带(

气

切

固

定

专

用

)1.

皮

肤

：颈

部·长期慢性消耗性疾病患者，注意骨突处皮肤保护，俯卧

位时注意剑突处预防压伤1

.皮肤：胸部·肥胖患者注意颈后、腋下、乳房下方、下腹部、腹股沟

等皮肤褶皱处保持清洁、干

燥，避免潮湿，可用纱布或

棉柔巾隔挡一下，定时更换、勤清洗、常通风，增加

患者舒适度，(提示护士)

有针对性的对患者及家属进

行指导和宣教!1

.皮肤：胸部1.皮肤：腹部膀胱造瘘口分泌物·长期留置膀胱造瘘的患者，注意造瘘口清洁无感染，局

部皮肤防止尿管所致压伤。

(提示护士)要有专业的护

理和敏锐的洞察力、以及能

为患者提供预防并发症的专

业知识和能力!·凝血功能障碍、血小板低的患者，交代家属翻身时注意动作轻柔、以推代拉-大面积接触患者勿小面积用力过

度、防止皮肤发生撕脱伤；嘱患者勿抓挠避免感染；护

士交班仔细、破损皮肤尽早

干预，避免局部穿刺或粘贴

医用胶布加重损伤1.皮肤：四肢肢体挛缩的患者，掌心放置“棉布包”-吸汗、预防掌心及指缝间皮肤损

伤、及早使用保持手指关节功能位。腕带滑动——潜在勒伤风险，及时宣教或调整。潜在足跟压伤患者，有效预防。1.皮肤：四肢·恶液质、营养差的患者侧卧时注意背部沿

肋骨突出处、脊柱处的皮肤保护·既往肛周发生过压伤的，重点宣教预防措施，避免再次发生1.皮肤：背侧、肛周2.管

道

：氧气管道预防无创面罩相关压力性损伤(

提示护士)预防大于治疗!2.管

道

：氧气管道预防吸氧管相关压力性损伤预防吸氧面罩相关压力性损伤2.管道：气管切开套管气管切开患者及时识别气管食管瘘，(提示护士)翻身时固定好气管导管、勿人为牵拉导管，吸痰液为可疑肠内营养或机械通气胃部腹胀明显时，及时告知医生评估。看似胃管、固定良好，实则潜在多处风险——追问病史：食管

癌切除术后留置导管为空肠营养

管，双固定为预防非计划拔管，原导管固定鼻贴改为可开窗鼻贴，能及时观察出是否发生胃管相关皮肤压伤；被磨损掉的刻度

不易判断是否脱管，以鼻尖部固

定胶布为界、往外5cm处同样做标记，观察是否有脱出；双固定的寸带在耳部贴水胶体预防压

伤。本案例提醒护士：批判性思维在临床中的重要性、追问病史的重要性、创新能力的重要性……2.管道：胃管、

营养管2.管道：胃管准确判断胃管位置、非一种方法判断。2.管道：CVC、PICC、PORT、留置针看似固定完美的锁骨下静脉已慢脱管，导管尖端已不在上腔静脉。(

提醒护士)规范交接导管深度、预防非计划拔管。2.管道：CVC、PICC、PORT、留置针未U型固定的导管，随屈肘时皮肤牵拉造成导管打折形成折痕而断裂!(

提醒护士)规范而非犯规!2.管道：CVC、PICC、PORT、留置针疤痕体质的患者诉输液港座处皮肤有脓液、追问病史及输液港维护过程，给予消毒查看局部皮肤，结痂脱落后见港体已外露，存在感染风险，不能再使用，结合医生判断建议患者取港!硅酮顶部导

管通过硅酮顶部注药皮肤2.管道：CVC、PICC、PORT、留置针改进后的固定方式：贴膜下方加固一条胶带，有效避

免了敷贴卷边、留置针脱出、增

加病人经济负担和护士工作量正压接头未回弹

多处不规范

未高举平台固定

未夹毕在穿刺端满足多种引流需求的装置：单腔瓶、三腔负压瓶，准确记录引流量和

气体排出情况，防止脱管。医生固定胸腔引流管固定未高举平台，存在导管相关压伤风险；导管下垫纱布预防压伤2.

管

道

：胸腔引流管2.管道：腹膜透析管、动静脉瘘、

CRRT置管动静脉瘘：禁止在造瘘侧肢体测血压、输血、输液、采血等长期留置导管注意缝线脱落风险、保持导管清洁腹膜透析管：预防感染2.管

道

：导尿管尿管沿身体长轴纵向高举平台法固定，避免横向固定造成尿管打折影响尿液排出无创呼吸机使用时注意选择大小合适的面罩；病区禁止任何家属使用大功率电器：如榨汁机、料理机等，已免用电负荷过重造成病区断电。3.仪器：无创呼吸机、经鼻高流量3.仪器：无创呼吸机、

经鼻高流量经鼻高流量：连接管路和湿化时注意保护罐口(易

损

坏

);FLOW依据患者的耐受性和依从性调节；湿化温度依据患者痰液情况调节；氧浓度依据SPO2调节，过高过低的PaO2都

会增加患者死亡率。3.仪器：胰岛素泵·

穿刺针：从侧面看-确认完全置入皮下，胶垫与皮肤完全贴合，以保证胰岛素顺利进入皮下发挥降糖作用·

贴膜无张力粘贴以免造成胶垫压伤，胶垫周围无膨隆以免针没有完全进入皮下。3.仪器：下肢驱动泵静脉血栓患者禁止行气压治疗；注意压力调节适中、清醒患者倾听其主诉E

C

G

设

置心率报警

关

导联类型

5年联报警级别

高

波形連度

25.0报警记录

关ECG监护类型报警高限

120

专

正常显示报誓低限

55

专

ST段分析》》心率米源

ECG

心律夫常分析》>计算通道

通道1

其它设置>>选择心电波形的扫描速度。心电波形与氧和波形的速度不符，也与64次/分的心率不符；原

因

：心电波形的速度未设置成常规25。各监测参数波形正常显示，以发现潜在心律失常和低氧。3.仪

器

：监护仪退

出标签优化：横向粘贴改为折叠后纵向粘贴，便于查看药名、签名有效期、注射器内剩余药量、扫描二维码注射器尾端未与微量泵紧贴、活动杆未起到推动注射器前进的作用、药液未进入到静脉内!3.仪

器

：微量泵3.仪器：输液泵3.

仪

器

：亚低温治疗仪预防耳部冻伤，体温探头置于清洁、干爽的腋下。1.床间距合理2.被褥清洁3.床档、脚刹完好4.输液杆完好5.床头桌1.氧气、负压2.电源插孔3.呼叫器4.床头灯1.地面干燥2.紧急按铃3.窗户安全1.扶手完好2.地面无障碍3.走道通畅1.HeadToToe

Nursing从头到脚2.

周围环境3.

安全用药4.

潜在风险5.

看护必备工具2.周围环境1.床单元2.设备带3.卫生间4.走廊1

.床单元：床间距、被褥、床档、脚刹、输液杆、床头桌床头桌面无“利器”,预防伤害意外!床档使用合理

床刹制动良好床间距合理，被褥清洁输液杆插孔良好2.

设

备

带

：氧气、负压、电源插孔、呼叫器、床头灯流量不适合患者氧气筒内压力低未及时更换氧流量适合患者、湿化瓶在效期防尘塞未使用或缺失无胸闷，鼻导管氧流量7L/min温馨提示1第管道注意坊火、防

堵

塞。能

保

证

治

疗

能正显备带充电或

用电器。感您

的

配

合

!使用中的设备带-氧气、负压与输液用物合理放置

，左

图

：1.防

止移动病床时输液杆撞到负压表2.防

止更换液体时液体滴到微量泵上方的缝隙内

造成仪器短路、损坏3

.防止床头升太高时撞到微量泵损坏仪器4.防止微量泵移动时撞到床头灯5.防止氧气表安装不紧回弹过来伤到病人6.电源插孔除仪器外，禁止使用大功率家用电器2

.

设备带：氧气、负压、电源插孔、呼叫器、床头灯卫生间设施，左图：1.地面水渍及时清理，病患知晓如何寻求帮助2.禁烟标识醒目3.紧急呼叫按钮，病患知晓使用方法4.输液期间上厕所知晓预防空气栓塞5.开窗大小适度，预防自伤等意外事件

6…

…3.卫生间：地面、紧急按铃、窗户走廊设施

:1

.扶手完好，可为患者提供助行方便2.地面干燥、平整，无跌倒隐患3.走道无杂物占用，走廊加床时统一空出靠近护士站一侧为“绿色通道”4.消防栓等不被遮挡……4.走

廊

：扶手、地面、走道1.

HeadToToe

Nursing从头到脚

2.

周围环境3.

安全用药4.

潜在风险5.

看护必备工具避光输注定点输注冲管输注3.安全药品单位时间输注效期管理三查七对2020年最新版《中华人民共和国药典》中“避光”和“遮光”的定义：遮光系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或适宜黑色材料包裹的无色透明、半透明容器。避光系指避免日光照射。制剂通则中明确指出注射剂除另有规定外，应避光存贮。从定义中来看，“避光”管理的药品相比较“遮光”管理的药品而言，光稳定性较高，仅需注意避免日光直射的问题，对室内光源并无过多使用或管理方面的要求。但需明确，避光和遮光仅仅指的是药品的贮藏环境要求，并不是静脉药物配

制后的输注环境要求。要求避(遮)光贮藏的药品并不一定需要避(遮)光输液，而要求避(遮)光输3.

安

全

用

药

：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对避光与遮光：液的药品则通常需要避(遮)光贮藏。药物原文描述注射用硝营钠本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。硝苯地平注射液遮光、静脉滴注。硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施。尼莫地平注射液尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性，应避免在太阳光直射下使用，如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管，或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱，但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施。注射用头孢唑林钠配制后避光保存、室温保存不得超过48小时，甲钴胺注射液见光易分解，开封后立即使用的同时注意避光3

.

安

全

用

药

：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对药物半衰期(t1/2

)是指血浆药物浓度由最大值下降一半时所需的时间，通常用t1/2表示。药物半衰期长表示在体内消除

慢，滞留时间长。抗生素后效应(PAE)

系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的现象。PAE

理论的提出，使

抗菌药物的投药间隔时间由传统的单纯以药物的半衰期为依据，变成以其半衰期、有无PAE

及其时间长短以及杀菌作用是否

有浓度依赖性等因素为依据，这对临床合理使用抗菌药具有重要的指导意义。PAE的发现提示药物在血清和组织浓度低于最

大抑菌浓度(MIC

)

时仍能抑制细菌生长，使药物的有效性得以延续。抗生素在药代和药效方面分为两个类别：浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。项目浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素代表药物氨基糖苷类、喹诺酮类头孢类、青霉素类、碳青霉烯类及大环内酯类特点杀菌效能随浓度增加而提高，血药浓度达到MIC值(最低抑菌浓度)的8-

10倍的时候活性最强，血药浓度低

于MIC值的时候还能保持一定的抑菌

能力。在药物浓度达到约4倍MIC(最低抑菌浓度)时，其杀菌效能不再随着浓度提高而提高，而是与药物和细菌接触时间成正比，即时间越长杀菌效能越高，血药浓度低于MIC时无显

著的抑菌能力。这类抗生素有个衡量指标，就是T>MIC,血药浓度大于MIC

值的时间，要达到50-60%才能有效杀菌。3.安全用药：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对冲管是指将输液管通路装置中的液体、药物、血液、血液制品冲入到血流中的过程,充分有效的冲管可清除纤维蛋白沉积等物质，防止不相容药物相互作用而生产不溶物沉积；预防导管堵塞，降低发生感染的风险。那么连续输液时，

一定要冲管吗?一般情况下，连续输液上下两组的药物若是没有配伍禁忌，则不用冲管，有配伍禁忌的则需注意冲管。以下三类药物必须冲管：抗肿瘤药、中药注射剂、血液制品。在治疗室做个小试验：充满一根普通的输液器，真的需要15ml。以临床常见的滴速60滴/

min,一根输液器1ml

等于20滴(说明书)、一根输液器存

15

ml

来算。冲一根管(输液器)需要15×20≈300滴。300滴、滴速60滴/min,

300÷60≈5min。也就是说，

一次“冲管”把一根输液器冲干净，理论上需要5min。3.安全用药：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对药物滴注时间要求左氧氟沙星每250mL不得少于2小时，500mL不得少于3小时。莫西沙星静脉给药0.4g的滴注时间应为90分钟。氯化钾注射液静脉补钾时钾浓度不超过3.4g/L(45mmol/L),补钾速度不超过0.75g/小时(10mmol/小时)。注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠(8:1)滴注时间为30～60分钟，每次滴注时间不得少于30分钟。注射用奥美拉唑钠加入0.9%氯化钠注射液100mL或5%葡萄糖注射液100mL中，滴注时间不少于20分种。注射用兰索拉唑于100mL0.9%氯化钠注射液中稀释，滴注时间不少于30分钟。广东省药学会组织药学、护理专家编写了2023《静脉

用药安全输注药护专家指引》推荐意见：药物输注时间(滴速)可影响药物的稳定性与有效血药浓度，或引发不良反应的发生，建议严格参照药品说明书执行。常见的药物如左图：3.安全用药：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对类别保存环境及药品名称室温条件冷藏抗生素注射用阿奇霉素24小时7天注射用替考拉宁/24小时注射用头孢曲松钠6小时24小时注射用亚胺培南西司他丁钠4小时24小时注射用伏立康唑/24小时注射用盐酸万古霉素24小时24小时注射用头孢他啶/24小时注射用醋酸卡泊芬净24小时48小时注射用美罗培南6小时(仅盐水溶解)不可冷冻注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠24小时7天化疗药顺铂注射液24小时(避光)不可冷藏注射用地西他滨/4小时卡铂注射液8小时/注射用盐酸吉西他滨24小时不可冷藏注射用环磷酰胺/24小时盐酸多柔比星脂质体注射液/24小时注射用紫杉醇脂质体24小时/注射用培美曲塞二钠/24小时注射用奥沙利铂/24小时注射用阿糖胞苷7天7天1、《病区医院感染管理规范》中规定“配制好的静脉输注用无菌液体放置时

间不应超过2h”

。2、中华护理学会静脉治疗护理专业委员会撰写的《输液治疗护理实践指南与

实施细则》也明确要求“配制好的药液放置时间不超过2h”。3.安全用药：避光、定点、冲管、单位时间、效期、

查对「三查七对」不是摆设，工作时间长经验丰富也不是患

者健康的保护伞!只有对护理事业心存敬畏，将慎独精

神时刻谨记心中，将制度落实到实处，才是对自己对患

者的负责!3.安全用药：避光、定点、冲管、单位时间、效期、查对1.

HeadToToe

Nursing从头到脚

2.

周围环境3.

安全用药4.潜在风险5.

看护必备工具1.身份识别2.血标本采集3.跌倒、压伤、非计划拔管4.导管相关感染5.安全转运4.潜在风险对应动作与患者沟通，查看液体瓶签上的患者姓名与患者回答是否一致PDA扫描液体瓶签，查看PDA界

面过敏史，核对患者回答与扫描

结果是否一致核对PDA是否出现“待执行“界

面，出现“待执行”视为匹配，出现“系统警告”视为不匹配检查药液质量语言沟通您好，请问您叫什么名字?请问您对什么药物有过敏吗?请让我扫描一下您的腕带您输注的药物名称是***,作用

是***4.潜在风险：

身份识别、标本采集、跌倒、压伤、非计划拔管、导管感染、安全转运第一步第二步第三步第四步查对重点提醒1.采血医嘱核查：应先将试管标签黏贴好，再核查医嘱及试管，

2、医嘱查对时内容要全面，不能只核查采血管颜色，3、护土采血时，端治疗盘，每次治疗盘中只放一个病人的采血管，

不可放多名患者的采血管。4、夜班护士晨起采血时，可以携带试管架，需提前核查好。推治疗

车到病房，试管架放在治疗车上，每次治疗盘中仍然只放一名患者的

采血试管。串

请

号：2103314396标本血清

试

管

红重点核查：姓名、年龄、序号、标本类别、试管颜色保

尊

乘

您

息4.潜

在

风

险

：身份识别、标本采集、跌倒、压