2026年手卫生管理制度

2026年手卫生管理制度一、总则手卫生是保障医疗安全、预防与控制医院感染的关键环节，也是体现医疗机构管理水平与人员职业素养的重要标志。为进一步规范全院各类人员的手卫生行为，降低感染风险，保护患者及医护人员自身安全，依据最新国家卫生健康委员会相关规范及行业标准，结合本院实际情况，特修订本制度。本制度适用于医院所有在岗人员，包括但不限于医护人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员以及在院实习、参观、访问的外来人员。二、核心定义与基本原则手卫生：指为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。基本原则：1.预防为主：将手卫生作为日常工作的首要习惯，贯穿于诊疗活动的全过程。2.标准预防：所有患者均视为潜在感染源，接触患者前后、进行有创操作前后等关键环节必须严格执行手卫生。3.科学规范：严格遵循手卫生指征和正确的操作方法，确保手卫生效果。4.全员参与：医院内所有人员均有责任和义务执行手卫生规范。三、手卫生指征与方法（一）洗手或使用速干手消毒剂指征1.接触患者前。2.清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。3.暴露于患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。4.接触患者后。5.接触患者周围环境后，包括接触患者床单位、医疗器械等物体表面后。（二）洗手方法当手部有肉眼可见的污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。具体步骤如下：1.湿润双手，取适量肥皂（皂液）。2.掌心相对，手指并拢相互揉搓。3.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。4.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。6.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。7.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。8.必要时增加对手腕的清洗。揉搓时间不少于15秒。冲洗双手，用清洁毛巾或一次性擦手纸擦干，取适量护手液保护皮肤。（三）卫生手消毒方法手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。具体方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒外科手术前，医护人员必须进行严格的外科手消毒。应遵循《医务人员手卫生规范》中关于外科手消毒的具体流程与要求，确保消毒效果。四、手卫生设施与产品要求1.洗手设施：各诊疗区域、病房、辅助科室等应设置数量充足、位置适宜的洗手池。洗手池应采用非手触式水龙头，配备流动水，并设置擦手用品（如一次性擦手纸）和合格的护手液。2.手消毒剂：应选择符合国家相关标准、杀菌效果可靠、对皮肤刺激性小的速干手消毒剂。手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、诊疗床头、护士站等。3.皂液：应使用一次性包装的皂液，或使用可更换的皂液容器，容器定期清洁消毒。禁止将皂液直接添加到未清洁的旧容器中。4.标识：洗手池旁、手消毒剂放置处应张贴醒目的手卫生提示标识和正确洗手步骤图。五、培训、监测与反馈1.培训：医院感染管理部门负责定期组织全院各类人员进行手卫生知识与技能培训，新入职人员须接受手卫生专项培训并考核合格后方可上岗。培训内容应包括手卫生的重要性、指征、方法及相关产品的正确使用。2.监测：医院感染管理部门定期对各科室手卫生依从性及手卫生效果进行监测。监测方法可包括现场观察、问卷调查、微生物学采样等。3.反馈与改进：定期将手卫生监测结果向各科室反馈，针对存在的问题提出改进措施。对表现突出的科室和个人予以表扬，对不规范行为进行指导和干预。六、监督与奖惩1.各科室负责人为本科室手卫生管理的第一责任人，负责本科室手卫生制度的落实与日常监督。2.医院将手卫生执行情况纳入科室及个人的绩效考核体系。3.对在检查中发现的手卫生不规范行为，将予以通报，并督促整改。对于因手卫生不当导致医院感染暴发或造成严重后果者，将按医院相关规定追究责任。七、附则1.本制度由医院感染管理部门负责解释。2.本制