青少年及成年孤独症谱系障碍患者社交技能训练的疗效

/青少年及成年孤独症谱系障碍患者社交技能训练的疗效【摘要】目的：探讨社交技能训练对青少年和成人孤独症谱系障碍(ASD)患者社会交往障碍的疗效。方法：入组符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)ASD诊断标准的12～30岁被试44例，分为训练组(n=22)和对照组(n=22)。对训练组进行为期14周的社交技能训练，训练前(基线)和训练结束(终点)时，对两组患者进行异常行为量表(ABC)和社交反应量表(SRS)的评定以及心理推理任务和执行功能测查任务的评估。结果：训练组终点的ABC总分和社会退缩因子分，SRS总分和社交知觉、社交认知、社交沟通因子分均低于基线(均P＜0.05)，心理推理的二级错误信念任务的通过率高于基线(P＜0.05)，执行功能的Rey复杂图形记忆任务中的延迟记忆结构分、延迟记忆细节分高于基线，连线测验中的数字字母连线时间、B测验完成时-A测验完成时短于基线(均P＜0.05)。而对照组在终点时，除ABC社会退缩因子外，其余上述项目与基线时相比差异均无统计学意义(均P＞0.05)。结论：社交技能训练能够有效改善青少年和成年ASD患者的整体症状和社会交往障碍，还能有效提高青少年和成年ASD患者的心理推理能力和执行功能。【关键词】孤独症谱系障碍；社交技能训练；疗效；干预研究 孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder，ASD)是一种常导致精神残疾的神经发育障碍性疾病，呈长期慢性终生性病程。社会交往障碍是ASD最为核心的症状[1]。到目前为止，ASD尚无特效治疗药物，长期持续的康复训练是最主要的治疗方法[2]。其中，社交技能训练(socialskillstraining，SST)是经循证实践证明有效的、针对社交技能缺陷的一种训练方法[3]。国外已有大量研究显示，社交技能训练能够有效改善儿童、青少年和成人ASD患者的社会交往障碍[4-5]。本课题组也将社交技能训练应用于6～16岁ASD患者，证明了社交技能训练改善ASD儿童少年社会交往障碍的有效性[6]。但目前，国内尚缺少社交技能训练治疗ASD青少年及成人社会交往障碍的研究报道。故本研究旨在通过对社交技能训练治疗青少年和成人ASD患者社会交往障碍的疗效研究，验证社交技能训练改善ASD青少年及成人社会交往障碍的有效性，同时，既往研究显示心理推理能力缺陷和执行功能障碍与ASD社会交往障碍相关[7-8]，但既往无社交技能训练对ASD患者心理推理和执行功能改善的研究，故本研究也就社交技能训练对ASD患者心理推理能力和执行功能是否有改善作用进行探讨，从而为社交技能训练在ASD青少年和成人社交交往障碍的治疗中的应用提供依据。 1对象与方法 1.1对象 2017年9月-2019年3月于北京大学第六医院就诊的ASD患者，符合以下入组标准：①年龄12～30岁；②性别不限；③由副主任医师以上儿童青少年精神卫生专业人员根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DiagnosticandStatisticalManual，FifthEdition，DSM-5)[1]确诊为孤独症谱系障碍；④韦氏儿童智力量表(Chinese-WechslerIntelligenceScaleforChildren，C-WISC)[9]以及韦氏成人智力测查量表(WechslerAdultIntelligenceScale-RevisedinChina，WAIS-RC)[10]测查，智商≥70；⑤排除精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞等其他严重精神疾患以及重大躯体和神经系统疾病。根据样本量计算公式n1=n2=2(Zα/2+Zβ)2σ[2]/δ[2]，设α=0.05，β=0.2，根据课题组前期研究[6]，得出训练组和对照组各需12例。本研究按照入组顺序进行分组，共入组训练组41例，对照组28例，训练组脱落19例(9例因无法遵守课堂纪律，10例因训练结束时不愿参加测查)，对照组脱落6例(因在初次测查14周后不愿参加第二次测查)。训练组脱落被试与未脱落被试间，性别(χ[2]=0.39，P=0.672)、年龄(Z=-0.31，P=0.823)、总智商、言语智商、操作智商(t=-2.01～-0.34，P=0.053～0.741)差异均无统计学意义。最后纳入分析者训练组22例、对照组22例，两组间性别[(18：4)vs.(19：3)；χ[2]=0.17，P=1.000]、年龄[15.3(12.0，30.4)vs.16.2(12.0，25.4)；Z=-0.49，P=0.622]、总智商[(93.5±17.6)vs.(101.3±19.6)；t=-1.38，P=0.174]、言语智商[(97.5±19.3)vs.(104.6±22.1)；t=-1.15，P=0.257]、操作智商[(89.0±18.9)vs.(96.4±17.1)；t=-1.36，P=0.180]差异均无统计学意义。其中，训练组有3人、对照组有2人因焦虑、抑郁、情绪不稳定等服用精神科药物，训练前后(基线/终点)服药种类和剂量稳定。 本研究经北京大学第六医院伦理委员会批准，受试者和家长了解上述研究内容和目的，同意参加本研究，并由家长签署知情同意书。本研究对被试个人资料绝对保密。 1.2工具 1.2.1韦氏儿童智力量表(C-WISC)[9]和韦氏成人智力测查量表(WAIS-RC)[10] C-WISC用于6～16岁儿童的智力评定，WAIS-RC用于17岁及17岁以上青少年和成人智力评定。两种量表均根据手册分别计算各分测验的量表分，由此可得言语智商、操作智商和总智商。得分越高，则智商越高。 1.2.2异常行为量表(AberrantBehaviorChecklist，ABC)[11] 该量表要求评定者根据患者过去1个月的行为进行评分，用于评定3岁以上儿童及成人的孤独症症状，常作为孤独症治疗研究中的主要疗效指标。共58个条目，采用0～3四级评分，评分越高，症状越重。这些条目构成5个分量表，即：情绪不稳/自伤攻击，社会性退缩/呆滞，刻板行为，多动，不恰当言语。 1.2.3社交反应量表(SocialResponsivenessScale，SRS)[12] 用于评估4～18岁ASD儿童青少年的社会交往障碍，也有研究用于18岁以上ASD患者社交技能训练前后的疗效评估[7]。该量表由65个条目组成，采用1～4四级评分，评分越高，症状越重。这些条目构成5个分量表，分别为社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机及孤独症行为方式。该量表由评定者根据孩子近1个月在自然社交环境中与他人的社会交往表现来填写。 1.2.4心理推理(TheoryofMind，TOM)任务 ①显性错误信念任务[13]：A有一本书，可能在书包里，也可能在抽屉里。被试被告知书的真正位置以及A所了解的情况。考察被试对他人知识的掌握情况，并据此判断他人行为的能力。②一级错误信念任务[16]：A有一个篮子，她将球放到了篮子里就出去散步了。B将球从A的篮子里取出来放到了自己的盒子里。考察被试一级错误信念的理解情况，即理解他人错误信念的能力。③情绪隐藏任务[13]：A的妈妈答应给A买玩具枪，买回来的却是一本书，A不喜欢书，A真正想要的是玩具枪，但是A要把感觉藏起来，因为要是妈妈知道了A的感觉，就再也不会给A买东西了。考察被试对情绪的隐藏和控制表达的能力。④二级错误信念任务[15]：A的妈妈买了玩具狗作为生日礼物。她把小狗藏在了柜子里，告诉A生日礼物是一只玩具熊。A要去外面玩发现了柜子里的玩具狗，但妈妈没看到A打开柜子发现了真正的生日礼物。考察被试二级错误信念理解情况，即对他人关于另外一个人的信念的推断或认知，也就是对他人心理活动的递推性思维。 以上心理推理任务，控制问题回答错误，记“0”；仅控制问题回答正确，记“1”；控制问题和测试问题均回答正确，记“2”。 1.2.5执行功能测查任务 ①Rey复杂图形记忆任务[16]：被试观察指定图形30s后立即默画，为即刻成绩；30min后再次默画，为延迟成绩。根据被试画出图形的结构和细节的准确程度分别进行评分。结构评分为0～6分，细节评分为0～36分。该任务用于评定被试的工作记忆。得分越高，工作记忆能力越好。②连线测验[17]：包括A、B二个分测验，用于评定被试的认知灵活性。A测验将写有数字(1～25)的圆圈按顺序连线，B测验按照交替的方式连接数字和字母。A测验操作时间和错误数反映被试的视空间扫描和书写能力，B测验操作时间和错误数反映被试在不同序列间转换的能力。将B测验完成时减去A测验完成时，可得到被试在两个刺激维度上转换注意所用的时间。花费时间越长、错误越多，表明被试的认知灵活性越差。③言语流畅性测验[18]：要求被试在2min内尽可能多地说出动物的名字。记录第1分钟正确数、第2分钟正确数及正确总数，考查被试的整体思维流畅性情况，反映被试自动产生新想法及行为的能力。正确数越多，思维流畅性越好。④Stroop色词命名测验[19]：该测验可评定被试的抑制控制能力，共包括汉字阅读(1试)、色块命色(2试)、色字命字(3试)、色字命色(4试)4个部分，要求被试尽快准确地阅读和命名，记录每次测试完成的时间和错误数。第1、2试成绩反映即时注意和快速阅读能力，第3、4试成绩反映干扰抑制能力，3试耗时减去1试耗时为颜色干扰时，4试耗时减去2试耗时为字义干扰时。速度越快、错误越少，抑制控制能力越好。 1.3训练方法 课题组参考专用于学龄孤独症儿童社交技能训练的《ThePEERSTreatmentManual》[20]训练方法，结合我国文化背景及既往临床及培训工作经验，编制了《社交技能训练手册》，经验证对于6～16岁孤独症患儿的社会交往障碍具有明确的改善作用[6]。国外研究显示[4-5]，使用《ThePEERSTreatmentManual》进行训练，对ASD青少年和成人的社会交往障碍均有显著疗效。故本研究继续采用课题组前期编制的《社交技能训练手册》，但是在前期研究基础上，综合前期研究经验和国情变化，对训练方法进行了进一步完善。该方法主要针对ASD患者的社交技能缺陷，通过游戏、角色扮演、互动讨论等方式，提高其社会交往能力。本研究将训练组被试为分12～17岁及18岁以上两个不同的班级进行训练。课程围绕常见的社交困难以及建立及维护友谊所需的核心社交技能进行训练，包括如何交换信息，如何选择合适的朋友，如何恰当地运用幽默等。训练采取ASD患者和家属共同参与的团体治疗形式，每周一次，每次90min左右，共14周。每个治疗团体包括6～10名ASD患者和其主要看护家属，由2～3名儿童精神科医生和孤独症康复治疗教师为治疗师，由1名ASD患者作为患者组的组长，由1名ASD患者家属作为家属组的组长。患者和家属组长不要求具有较好的社交技能，并可以轮流担任。在对患者进行训练的同时，对患者家长进行培训，讲解患者本次课程内容，讨论上节课程家庭作业完成情况，布置本次课程家庭作业。治疗师在每周治疗间期，通过邮件、电话等方式督促家庭训练作业的完成，并解决相应的问题。 1.4实施流程 将入组患者分为训练组和对照组。训练期间，对照组不给予社交技能训练，训练组和对照组的其他训练均不予限制，但不可进行重复经颅磁刺激等物理治疗，不可进行脑电生物反馈治疗，不可新增药物治疗。训练前(基线)和训练结束(终点)时，对两组患者进行ABC和SRS的评定以及执行功能测查任务以及心理推理任务的评估。 1.5统计方法 应用SPSS22.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用(均数±标准差)表示，用t检验进行自身前后或组间比较；不符合正态分布的计量资料采用中位数(最小值，最大值)表示，用两独立样本的Mann-WhitneyU检验进行组间比较，用Wilcoxon符号秩检验进行自身前后比较；计数资料采用例数(%)描述，用χ[2]检验进行自身前后或组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1ABC及SRS得分比较 2.1.1训练组和对照组基线ABC及SRS得分组间比较 对训练组和对照组基线时ABC及SRS的总分和各因子分进行独立样本t检验，结果显示两组间ABC及SRS的总分和各因子分差异均无统计学意义(t=-1.57～0.56，均P＞0.05)。 2.1.2训练组和对照组基线和终点ABC得分组内比较及得分差值组间比较 对训练组基线和终点时评定的ABC量表的总分和各因子分进行配对t检验，结果显示：训练终点ABC量表的总分和社会退缩因子分均低于基线。其他因子基线和终点评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)。详见表1。 对对照组基线和终点时评定的ABC量表的总分和各因子分进行配对t检验，结果显示，训练终点ABC量表的社会退缩因子分低于基线。ABC量表总分其他因子基线和终点评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)。详见表1。 将两组的ABC量表社会退缩因子基线-终点减分进行独立样本t检验，结果显示两组间差异无统计学意义[(2.6±4.8)vs.(2.6±5.6)；t=0.01，P=0.996]。 2.1.3训练组和对照组基线和终点SRS得分组内比较及得分差值组间比较 对训练组基线和终点时评定的SRS量表的总分和各因子分进行配对t检验，结果显示：训练终点SRS量表的总分和社交知觉、社交认知、社交沟通因子分均低于基线。其他因子基线和终点评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)。详见表1。 对对照组基线和终点时评定的SRS量表的总分和各因子分进行配对t检验，结果显示：训练终点SRS量表的社交动机因子分低于基线。SRS量表总分及其他因子基线和终点评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)。详见表1。 将两组的SRS量表社交动机因子基线-终点减分进行独立样本t检验，结果显示两组间差异无统计学意义[(1.5±4.4)vs.(1.6±2.7)；t=-0.08，P=0.934]。 2.2心理推理测查结果比较 表1训练组和对照组基线和终点ABC及SRS得分组内比较(x±s)<tableborder=1align="center"><tr><td>量表及因子</td><td>训练组(n=22)</td><td>t值</td><td>P值</td><td>对照组(n=22)</td><td>t值</td><td>P值</td><td></tr><tr><td>基线</td><td>终点</td><td>基线</td><td>终点</td><td></tr><tr><td>ABC情绪不稳因子</td><td>7.4±7.4</td><td>5.8±6.0</td><td>1.40</td><td>0.180</td><td>11.2±8.8</td><td>10.8±6.8</td><td>0.45</td><td>0.657</td><td></tr><tr><td>ABC社会退缩因子</td><td>11.5±8.5</td><td>8.9±6.5</td><td>2.35</td><td>0.030</td><td>13.6±9.7</td><td>11.1±8.2</td><td>2.12</td><td>0.047</td><td></tr><tr><td>ABC刻板行为因子</td><td>3.3±3.0</td><td>2.6±2.4</td><td>1.11</td><td>0.281</td><td>3.2±3.8</td><td>2.5±3.2</td><td>1.99</td><td>0.061</td><td></tr><tr><td>ABC多动因子</td><td>10.1±6.8</td><td>7.9±5.4</td><td>1.83</td><td>0.084</td><td>12.5±10.3</td><td>11.6±7.5</td><td>0.69</td><td>0.498</td><td></tr><tr><td>ABC不恰当言语因子</td><td>3.2±2.3</td><td>2.6±2.3</td><td>1.35</td><td>0.193</td><td>3.1±2.6</td><td>2.7±2.2</td><td>0.68</td><td>0.503</td><td></tr><tr><td>ABC表总分</td><td>35.4±21.7</td><td>27.8±16.4</td><td>2.18</td><td>0.043</td><td>43.7±31.5</td><td>38.6±3.5</td><td>1.42</td><td>0.172</td><td></tr><tr><td>SRS社交知觉因子</td><td>9.2±2.4</td><td>7.9±2.5</td><td>2.78</td><td>0.011</td><td>8.8±2.5</td><td>9.0±2.0</td><td>-0.46</td><td>0.648</td><td></tr><tr><td>SRS社交认知因子</td><td>18.6±4.5</td><td>16.2±4.2</td><td>2.92</td><td>0.008</td><td>17.9±4.9</td><td>16.8±3.3</td><td>1.68</td><td>0.107</td><td></tr><tr><td>SRS社交沟通因子</td><td>33.0±9.7</td><td>27.6±8.8</td><td>2.89</td><td>0.009</td><td>32.0±9.0</td><td>29.7±10.1</td><td>2.08</td><td>0.050</td><td></tr><tr><td>SRS社交动机因子</td><td>13.5±5.1</td><td>12.0±6.0</td><td>1.61</td><td>0.122</td><td>15.9±4.9</td><td>14.27±4.80</td><td>2.73</td><td>0.013</td><td></tr><tr><td>SRS孤独症行为方式因子</td><td>16.7±8.3</td><td>16.0±7.0</td><td>0.53</td><td>0.603</td><td>17.4±8.9</td><td>17.23±6.77</td><td>0.16</td><td>0.874</td><td></tr><tr><td>SRS总分</td><td>91.1±23.0</td><td>79.6±23.3</td><td>2.53</td><td>0.020</td><td>92.0±26.1</td><td>87.00±22.66</td><td>1.92</td><td>0.068</td></tr></table> 注：ABC，异常行为量表，SRS，社交反应量表。 2.2.1训练组和对照组基线心理推理测查结果组间比较 对训练组和对照组基线时心理推理各项任务的通过率进行独立样本的χ[2]检验，结果显示两组间心理推理任务通过率差异无统计学意义(χ[2]=0.02～0.92，均P＞0.05)。 2.2.2训练组和对照组基线和终点心理推理测查结果组内比较 对训练组基线和终点的心理推理各项任务通过率进行配对χ[2]检验，结果显示，训练组在训练终点的二级错误信念任务的通过率高于基线(57.1%vs.80%，χ[2]=-2.07，P=0.038)。其余心理推理任务基线和终点通过率差异均无统计学意义(χ[2]=-0.45～2.22，均P＞0.05)。 对对照组基线和终点的心理推理通过率进行配对χ[2]检验，结果显示，基线和终点时心理推理各个任务的通过率差异均无统计学意义(χ[2]=0.02～0.92，均P＞0.05)。 2.3执行功能得分比较 2.3.1训练组和对照组基线执行功能得分组间比较 对符合正态分布的执行功能得分进行独立样本t检验，对不符合正态分布的得分进行两独立样本的Mann-WhitneyU检验。结果显示，两组间在基线时的Rey复杂图形记忆任务中的即时记忆结构分[3.5(0，6)vs.5(0，6)，Z=-2.47，P=0.014]、延迟记忆结构分[-1(-5，3)vs.0(-4，5)，Z=-2.56，P=0.010]、延迟记忆细节分[6(0，18)vs.11(2，34)，Z=-2.50，P=0.012]，连线测验中的数字字母连线时间[126.0(39.0，414.6)svs.73.8(70.0，207.4)s，Z=-2.72，P=0.007]、B测验完成时-A测验完成时[59.0(4.0，332.9)svs.34.1(-28.5，167.0)s，Z=-2.87，P=0.004]，Stroop色词命名测验中的汉字阅读时间[15.6(9.0，57.7)svs.13.0(7.0，28.9)s，Z=-2.30，P=0.022]的差异有统计学意义。Rey复杂图形记忆任务中的即时记忆细节分等其他执行功能任务得分两组间差异无统计学意义(t=-1.95～1.82，Z=-1.73～-0.14，均P＞0.05)。 2.3.2训练组和对照组基线和终点执行功能得分组内比较 对符合正态分布的执行功能得分进行配对t检验，对不符合正态分布的得分进行Wilcoxon符号秩检验。 训练组结果显示，训练终点时，Rey复杂图形记忆任务中的延迟记忆结构分[2.5(0，6)vs.4(0，6)，Z=-2.06，P=0.040]、延迟记忆细节分[6(0，18)vs.12(0，32)，Z=-3.03，P=0.002]高于训练前，训练后的连线测验中的数字字母连线时间[126.0(39.0，414.6)svs.80.0(25.0，205.0)s，Z=-3.10，P=0.002]、B测验完成时-A测验完成时[59.0(4.0，332.9)svs.32.4(0.7，181.3)s，Z=-2.28，P=0.023]均少于训练前，差异均有统计学意义。而Rey复杂图形记忆任务中的即时记忆结构分等其他执行功能任务的基线分和终点分比较，差异均无统计学意义(t=-0.58～0.04，Z=-1.89～0.00，均P＞0.05)。 对照组结果显示，终点时Stroop色词命名测验中的色块命色时间短于基线[(21.4±4.9)svs.(20.2+5.0)s，t=2.23，P=0.037]，其余执行功能项目基线终点评分差异均无统计学意义(t=-1.01～1.23，Z=-1.87～0.00，均P＞0.05)。 将两组色块命色时间基线-终点减分进行独立样本t检验，结果显示[(-0.1+8.1)svs.(1.2±2.6)s，t=-0.71，P=0.482]两组间差异无统计学意义。 3讨论 社会交往障碍是ASD最为核心的症状，严重影响患者的社会功能，积极干预非常重要。既往研究显示，社交技能训练是有效改善ASD患者社会交往障碍并促进其社会交往能力发展的干预措施。目前在我国，有关社交技能训练治疗ASD患者社会交往障碍的研究少，未见ASD成人社交技能训练的研究报道。因此，本研究将适用于我国6～16岁ASD人群的社会交往训练方法[6]应用到青少年和成人ASD人群中，探讨其对大龄ASD患者的治疗效果，以期为大龄ASD患者的社会交往障碍提供有效的社交技能训练方法。 本研究结果显示，社交技能训练可以有效改善青少年和成人ASD患者的社会交往障碍。在基线两组间ABC量表及SRS量表的总分和各因子分无显著差异的情况下，在训练终点时，训练组ABC量表的总分、SRS量表的总分和社交知觉、社交认知、社交沟通因子分均显著低于基线时评分，而对照组无相应变化。ABC量表可以评定ASD的所有核心症状和常见情绪行为问题，训练组在训练终点时ABC量表总分显著降低，而对照组基线终点时ABC量表总分无显著变化，说明本研究所使用的社交技能训练方法可以有效改善ASD成人和青少年的整体症状，该结果与国内外研究结果一致[6-8]。SRS量表是全面评定ASD患者社会交往障碍的量表，训练组在训练终点时，SRS量表总分、社交知觉、社交认知、社交沟通因子分均显著低于基线时评分，而对照组无相应变化，说明本研究所使用的社交技能训练方法能够有效改善ASD成人和青少年的社会交往障碍，促进ASD患者社交知觉、社交认知和社交沟通能力的发展。该研究结果也与既往国外研究一致[4-5]。 心理推理能力是指个体理解自我及他人的愿望、意图和信念等心理状态，以及依此对他人行为做出解释和预测的能力[21]。国内外研究显示，ASD患者存在心理推理的发展缺陷，且心理推理缺陷与孤独症患者的社会交往缺陷和社会适应障碍密切相关[s]。因此本研究对社交技能训练能否改善ASD患者的心理推理能力进行了探讨。研究结果显示，在基线两组间心理推理各项任务通过率无显著差异的情况下，训练组在训练终点时二级错误信念任务的通过率显著高于基线时，而对照组基线和终点通过率无显著变化，提示社交技能训练可改善ASD患者对他人心理活动的推理能力。因心理推理缺陷与ASD患者的社会交往缺陷相关，因此，本研究中社交技能训练对ASD患者心理推理能力的改善可能与其对ASD患者的社会交往障碍的改善相关。 既往大量研究显示ASD患者存在执行功能障碍，且执行功能障碍与ASD的核心症状-刻板重复的兴趣行为-密切相关[22]，此外，既往研究还发现，延时细节记忆能力与ASD患儿的自我情感表达、总体社交交流质量等相关[7]，并且早在幼儿时期认知灵活性就与ASD患者的社交障碍密切相关[23]。因此，本研究对社交技能训练能