感染性胰腺坏死腹腔镜清创手术入路选择及治疗策略总结2026

感染性胰腺坏死腹腔镜清创手术入路选择及治疗策略总结2026感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）指在急性坏死性胰腺炎的基础上，由于细菌或其他病原体的感染导致胰腺（周围）坏死组织脓肿形成的并发症。IPN包括早期的急性坏死物积聚合并感染（acutenecroticcollection，ANC）和后期的包裹性坏死伴感染（walled-offnecrosis，WON），其作为AP的严重并发症是造成患者器官功能衰竭及死亡的重要原因［1-4］。目前，国际上对于IPN的治疗仍存在较大争议，但传统的开放胰腺坏死组织清创术因创伤大、存在多种并发症等原因已逐渐被微创手术取代，如经皮置管穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）、内镜下经腔坏死切除（endoscopictransluminalnecrosectomy，ETN）、视频辅助清创（video-assisteddebridement，VAD）等微创方式［5-8］。腹腔镜胰腺坏死组织清创术因具有效率高、易操作等优势而被笔者团队采用。前期研究发现，IPN的坏死组织主要分布在胰周、左侧腹膜后、右侧腹膜后以及盆腔，本研究在总结IPN坏死组织分布部位的基础上，进一步归纳了患者的手术方式、术后转归以及长期随访结果，为IPN规范化微创手术治疗策略提供思路。资料与方法一、一般资料回顾性分析2014年1月至2025年2月就诊于首都医科大学宣武医院的首次接受腹腔镜下胰腺坏死组织清创术的302例IPN患者。患者病因：胆源性163例（54%），高脂血症96例（31.8%），酒精性9例（3%），ERCP术后12例（4%），其他原因22例（7.2%）。其中男197例（65.2%），女105例（34.8%），患者年龄（48.2±13.9）岁，BMI（23.26±3.57）kg/m2。入院时伴有呼吸衰竭、肾脏衰竭或循环障碍的患者共108例（35.8%），166例（51.7%）患者术前行PCD治疗。根据修订版Atlanta分级（revisedAtlantaclassification，RAC），中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）患者共197例（65.2%），重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）患者共105例（34.8%）。改良CT严重度指数评分（modifiedCTsevereindex，mCTSI）为6分的患者共27例（8.9%），8分共114例（37.7%），10分共161例（53.3%），见表1。二、感染性胰腺坏死的诊断标准及研究纳入标准AP患者IPN的诊断依据2021年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，即：腹部增强CT扫描显示胰腺和（或）胰周组织出现“气泡征”。但“气泡征”仅在20%~50%的IPN患者中存在［9-10］，所以一般认为对于存在胰腺（周围）坏死的AP患者，若其病情突然恶化或排除了肺、泌尿系、胆道等其他部位感染后仍有不明原因的（反复）发热（>38.5℃）、或出现腹痛腹胀加重、或新出现脓毒血症等临床表现，应高度怀疑IPN［11］。因此，本研究将通过腹部增强CT确诊的IPN患者及依据临床症状疑诊为IPN的患者均纳入队列。而年龄小于18岁或大于85岁，或既往曾行任何方式下胰腺坏死组织清创术的患者则不纳入本回顾性研究。三、IPN分区及入路根据患者腹部增强CT评估IPN的分布部位，可见胰腺坏死组织主要分布在胰周、左侧腹膜后、右侧腹膜后以及盆腔区域，为便于指导腹腔镜下胰腺坏死组织手术入路的选择，本中心根据IPN坏死组织分布部位概括为Ⅰ区（胰周区域，包括小网膜内、胰腺、横结肠与小肠系膜根部、脾周及左侧膈下区域）、Ⅱa区（左侧结肠后区域，包括左结肠后间隙，左肾旁前、后间隙及肾周间隙，但未累及盆腔）、Ⅱb区（左侧盆腔区域，包括直肠后、前间隙）及Ⅲ区（右侧结肠后区域，包括十二指肠后间隙，右侧结肠后间隙，右肾旁前、后间隙及右肾周间隙）［12-13］。腹腔镜手术入路依据IPN坏死组织分布部位决定经单侧入路［腹膜后入路或（和）正中入路］或联合入路行胰腺坏死组织清创术。四、IPN手术时机及方式本中心对于临床体征不稳定IPN患者会尽早进行外科干预；对于临床体征稳定患者，首先使用抗菌药物，如感染症状仍无缓解或持续加重，尽可能将清创引流手术推迟到初次发病后4周，以使炎症反应更好地组织化形成明确包裹，但随着外科技术进步，对于发病未到达4周但已经形成包裹且感染较重的患者也可早期手术。目前本中心IPN的手术方式主要分为“step-up”及“one-step”两种方式，“step-up”手术方式即首先进行PCD穿刺引流，对引流效果不佳的患者进行腹腔镜胰腺坏死组织清创，主要应用于：①全身状况差、全麻风险高患者；②凝血差、手术出血风险高患者；③因首诊医院医疗条件及技术条件限制，暂不具备实施胰腺坏死清创术的能力。“one-step”手术方式即无需PCD穿刺引流而直接进行腹腔镜下胰腺坏死组织清创，主要应用于：①经过积极支持治疗后全身状态良好，无需再通过穿刺引流改善全身情况；②部分缺乏安全穿刺入路患者；③影像学提示脓腔内固体坏死组织较多而影响引流效果。五、统计学分析采用SPSS26.0。正态计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；非正态分布资料以Ｍ（Q1，Q3）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、IPN区域分布情况302例IPN患者的坏死组织部位的分布如下：Ⅰ区38例（12.6%），Ⅰ+Ⅱa区86例（28.5%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区50例（16.6%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅲ区60例（19.9%），Ⅰ+Ⅲ区21例（6.9%），Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb+Ⅲ区45例（14.9%），而Ⅱa区及Ⅱa+Ⅱb区各仅有1例（0.3%）。二、IPN手术入路及方式腹腔镜下胰腺坏死组织清创术的手术入路主要通过IPN坏死组织分布部位决定，Ⅰ区主要为经正中入路，Ⅰ+Ⅱa区和Ⅰ+Ⅱa+Ⅱb区主要为经左侧腹膜后入路，Ⅰ+Ⅲ区主要为经右侧腹膜后入路，IPN坏死组织分布部位与腹腔镜下胰腺清创术入路选择相关（P<0.001），且当IPN分区≥3个时联合入路清创的比例显著增加（P<0.001），见表2。患者的平均手术时长为（77.5±37.6）min，出血量20（10，50）ml，手术平均留置引流管数量为（4.2±1.7）根。仅行单次腹腔镜胰腺坏死组织清创术的患者为73例（24.2%），患者的平均手术次数为（2.0±0.9）次，而行多次清创术患者中有21例（6.9%）患者在首次清创后新增了其他手术入路以确保胰腺坏死组织清创及引流效果。三、"one-step"及"step-up"手术方式本研究所纳入患者有136例采用“one-step”手术方式，166例采用“step-up”手术方式（其中首次就诊在我院且行PCD患者72例，外院行PCD后转入我院患者94例），两组在基线临床特征方面差异均无统计学意义。两组患者手术时间分别为（79.78±37.83）min和（75.37±37.44）min（P=0.180），患者术中出血量及手术入路构成差异无统计学意义（P=0.665）。“one-step”组的重症监护室（intensivecareunit，ICU）时间及整体住院时间均显著短于“step-up”组，“one-step”组ICU住院时间为7（4，10）d，“step-up”组为12（6，24）d（P=0.041），而患者的整体住院时间分别为23（13，45）d和31（20，49）d（P=0.046）。患者术后短期并发症发生率分别为16.9%（23/136）和22.3%（37/166），在具体并发症类型（出血、结肠瘘、胃/十二指肠瘘及胰瘘）构成方面，两组间差异无统计学意义（P=0.572）。患者术后死亡率同样无显著差异，分别为5.8%（8/136）和7.8%（13/166）（P=0.256）。四、、IPN术后转归及长期随访患者总体术后病死率为6.9%（21/302），患者的整体住院时间为29（17，46）d，ICU住院时间为11（4，24）d。患者围手术期手术相关并发症发生率为19.9%（60/302），其中腹腔内出血24例、结肠瘘17例、胰瘘23例、十二指肠瘘3例、胃瘘2例（9例患者存在多种并发症）。在随访过程中，有34例患者失访（11.3%），患者平均术后随访时间为（1864±1181）d，其中4例（1.3%）患者发展为慢性胰腺炎，14例（4.6%）患者出现切口疝，57例（18.9%）患者出现新发糖尿病（其中17例患者需行胰岛素治疗），31例（10.3%）患者出现外分泌功能不全，患者内分泌功能不全（P=0.884）与外分泌功能不全（P=0.444）的发生与胰腺坏死组织分区并未见明显相关性。讨论微创清创已成为IPN患者手术治疗的主要方式，显著改善患者预后［14］。本中心主要应用腹腔镜下胰腺坏死组织清创术，主要具有以下优势：（1）不干扰腹腔正常间隙：既往有的中心清创手术操作入路为建立气腹，然后经胰腺上缘或下缘打开后腹膜进行清创，此方式的缺点在于清创视野狭窄，易损伤脓腔周边血管，且因暴露不够充分，出血后难以处理。同时，该方式常造成脓液进入游离腹腔，造成腹腔感染等严重并发症。本中心应用的腹腔镜下腹膜后入路或网膜囊入路清创术的任何操作均不经腹腔操作，如腹膜后入路经胰腺所在的腹膜后间隙进行，即使偶有打开后腹膜情况，仍可经窦道将后腹膜进行缝合。而经正中切口入路的操作需将胃结肠韧带和壁层腹膜环周缝合形成“烟囱”样窦道直达脓腔，从而将脓腔与游离腹腔隔离。（2）便于腹腔镜操作：腹腔镜相比较于内镜、肾镜等的清创，因视野更宽阔，手术器械种类多，明显提高胰腺坏死组织清创效率。（3）易处理相关并发症：胰腺坏死组织及脓液中常含有胰液成分，对周边组织及血管的腐蚀易造成清创术后的脓腔出血、消化道瘘等并发症，尤其出血是危及患者生命安全的严重并发症，经常需要介入或手术处理。不同手术入路建立的到达脓腔的清创窦道，因属于隔离于游离腹腔的相对密闭腔隙，因此在患者术后出现脓腔出血时，可于床边立刻拔除引流管，经窦道立刻填塞宫腔纱条或者大纱布进行压迫止血，从而为后续介入栓塞治疗提供30~60min的准备时间。部分静脉出血经压迫后可止血，部分动脉的出血常需介入栓塞［15-17］。同时，若观察到引流管中或包扎纱布上出现消化道残渣样物质，需警惕消化道瘘风险，可通过引流管注入碘佛醇显像明确肠瘘部位，并根据肠瘘严重程度行保守治疗、通畅引流或临时性造瘘手术。（4）不需反复缝合切口创面，经窦道拔除引流管后可进行反复清创。对于尚未坏死的组织，清创过程中不可暴力拉拽，以免出现出血等。因此常需对坏死组织进行反复清创［18］。术后采用的大口径-宽通道引流方式能够充分引流脓液，可迅速控制感染、缓解症状。随着更多高级别循证医学证据的发布，微创策略中“step-up”术式已经成为大多数胰腺中心治疗IPN患者的首选治疗策略［19-20］。在外科干预策略上，“step-up”术式核心为“PCD起始、必要时升级至外科清创”以降低感染负荷并为手术争取时机。但部分患者可仅经PCD后获得感染控制从而避免清创手术相关损伤［21-22］，且IPN的坏死组织分布部位与成分在不同患者间差异显著，部分缺乏安全PCD引流通路或以固体/干性坏死成分为主的患者可能难以从“step-up”术式获益。笔者认为手术清创延迟原则应根据具体情况分析，避免陷入‘延迟误区’而盲目增加干预次数、延长住院时间或错过手术时机。同时，对于已形成包裹性坏死且全身状况相对稳定的患者，采用腹腔镜下胰腺坏死组织清创术的“one-step”术式，可早期清除病灶、实现充分引流。本研究证实，“one-step”术式患者的ICU住院时间及整体住院时间均显著短于“step-up”术式患者，且在术后死亡率、并发症发生率等方面，“one-step”术式的安全性不劣于“step-up”术式。但“one-step”手术具有较高技术门槛，对外科操作、介入技术及重症监护能力均有严格要求，因此并非所有中心均具备开展条件。在技术条件尚未成熟时，宜首选“step-up”阶梯式手术方案。综上所述，笔者结合本中心既往研究及本文结果提出感染性胰腺坏死的手术入路选择与治疗策略：1.入路选择：（1）根据脓腔位置及分区；（2）如有穿刺引流管可参考引流管走行路径；（3）最短路径到达脓腔：根据术前影像学结果及脓腔分区决定手术入路，最短路径到达脓腔，减少出现脏器损伤等并发症几率，以最大程度保护腹膜后器官或周围组织；（4）部分患者如一次无法直接到达脓腔，为减少损伤周边脏器风险，可先行放置引流管，术后复查CT，根据具体情况再次手术调整引流管。2.治疗策略：（1）如脓腔较小，体温稳定，可应用抗生素，同时增强肠内营养等保守治疗，30%左右患者脓腔可逐渐缩小，避免手术。（2）部分腔内CT显示高密度影，不除外出血患者，可术前进行介入造影，如发现出血血管可进行栓塞，减少脓腔减压后出血风险。（3）患者一般情况特别差、凝血差，可先行PCD，对于术中及术后管理较成熟中心，尤其是出现出血处理经验较丰富中心，也可直接实施“one-step”策略。本中心对于外院转诊部分患者，凝血极差（INR3.6），亦进行了较大范围清创引流，感染控制后患者凝血、器官功能衰竭等情况明显好转。（4）首次清创戒较大范围清创，对于尚不成熟组织可暂且不处理，以打开脓腔放管引流脓液、减压为主，减少术后出血可能。（5）对于清创后病情稳定患者可先出院，1个月后复查根据具体情况再次进行清创，逐渐减管等操作。对于术后仍有发热患者，术后1周复查CT后可再次进行清创引流。（6）微创外科清创的手术入路选择可按术前影像学提示的坏死组织分布部位进行选择（Ⅰ区：采用正中经网膜囊入路或经胃入路。Ⅱa区：采用左侧腹膜后入路或正中入路。Ⅱb区：采用左侧腹膜后入路。Ⅲ区：采用右侧腹膜后入路。对累及多个区域的病变，可采用联合入路），并遵循“最短、最安全路径到达脓腔”的原则。术中根据脓腔位置调整引流管数量及引流方位，尽量实现充分暴露、清创与大口径多根引流管的有效摆放。（7）如患者有ERCP等有创操作史，需鉴别为感染性胰腺坏死还是十二指肠瘘导致腹膜后感染。（8）IPN患者应将营养治疗作为全程管理的关键环节，强调“尽早肠内、能口服就口服”的肠内营养原则。若患者