2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治专项方案

2026年度大排查大整治医保基金安全排查整治专项方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，坚决维护医保基金安全，切实保障人民群众切身利益，根据国家及省医疗保障局关于2026年医疗保障工作的总体安排，结合当前医保基金监管面临的新形势、新挑战，特制定本专项排查整治方案。本次行动旨在通过全覆盖、无死角的深度排查与严厉整治，进一步规范医疗服务行为，净化制度运行环境，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。一、指导思想与总体原则坚持以人民健康为中心，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规。坚持“政府主导、部门协同、社会参与、综合施策”的工作原则，聚焦医保基金监管领域的痛点、难点、堵点问题。以大数据筛查为支撑，以现场检查为手段，以零容忍态度打击欺诈骗保行为。通过强化源头治理、过程管控和结果运用，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化，确保医保基金可持续运行，为建设健康中国提供坚实保障。二、工作目标（一）全面覆盖，精准打击。实现对辖区内所有定点医药机构、医保经办机构以及参保人员排查全覆盖，确保检查对象无遗漏。重点聚焦骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗等高风险领域，精准打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等违法违规行为。（二）深挖线索，清零存量。通过多渠道收集线索，深挖2024年至2025年期间未查结或整改不到位的案件，确保存量问题在2026年上半年基本清零。对欺诈骗保行为保持高压态势，追回违规使用的医保基金，依法依规处罚相关责任单位和人员。（三）完善机制，强化震慑。建立健全医保、卫健、公安、市场监管等部门间的联席会议、线索移送、联合执法等工作机制。完善信用管理体系，将监管结果与医保协议管理、定点资格准入、行业信用评价等挂钩，强化社会监督震慑力。（四）智能升级，提升效能。依托全国统一的医保信息平台，全面应用智能监控和大数据分析模型，提升非现场监管能力。实现事前提醒、事中预警、事后审核的全流程智能监管，提高监管工作的精准性和效率。三、排查范围与重点内容本次大排查大整治行动覆盖辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及相关参保人员。重点排查内容如下：（一）针对定点医疗机构的排查重点1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目、药品、医用耗材、医疗服务设施。2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。3.虚构医药服务项目。重点查处是否存在“假住院、假治疗、假手术”等“三假”行为；是否存在虚构医疗服务量，如虚记费用、分解住院、分解处方、过度诊疗、过度检查等。4.违规收费。是否存在超标准收费、重复收费、套用收费、分解项目收费等行为；是否存在不执行药品耗材零差率政策，变相加价销售药品耗材的行为。5.违规使用医保基金。将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付；利用医保转诊政策倒卖药品；违规兑换现金、有价证券或购买其他物资等。6.骨科、高值耗材专项整治。重点排查植入性高值耗材条码管理是否规范，是否存在篡改耗材信息、串换耗材编码、虚记多记耗材数量等行为；是否存在过度使用骨科植入材料等问题。7.血液净化、康复理疗专项整治。核查血液透析患者门诊透析与住院透析费用明细，是否存在虚构透析次数、虚开透析药品、诱导透析等行为；排查康复理疗项目是否存在超适应症开展、频次异常、理疗项目与病情不符等情况。8.重点监控药品使用情况。对医保基金支付金额较大、用药异常增长的药品进行重点核查，分析是否存在违规采购、违规销售、串换药品、回流药等风险。（二）针对定点零售药店的排查重点1.进销存存不符。核查药店药品“进、销、存”台账，核对实际库存与系统库存是否一致，是否存在通过串换药品、虚构销售等行为套取医保基金。2.违规刷卡。是否存在为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。3.变相刷医保卡。是否将医保目录外的药品、保健品、化妆品、生活用品等串换为医保目录内药品进行刷卡结算。4.异常结算监测。重点排查单笔刷卡金额过大、刷卡频次异常、夜间刷卡交易频繁等可疑数据。（三）针对医保经办机构的排查重点1.内部控制管理。核查经办机构内控制度是否健全，岗位职责是否明确，审核支付流程是否合规，是否存在岗位冲突、权限滥用等风险。2.基金财务管理。检查医保基金收支、结余管理情况，是否存在挪用、截留、侵占医保基金等行为；是否存在违规支付、超范围支付医保基金。3.经办服务合规性。核查参保登记、待遇核定、费用审核、结算支付等环节是否存在违规操作、吃拿卡要、优亲厚友等行为。4.信息数据安全。检查医保数据安全管理情况，是否存在数据泄露、篡改、丢失等风险，是否严格执行数据访问权限控制。（四）针对参保人员的排查重点1.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。3.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。四、实施步骤与时间安排本次专项排查整治行动自2026年1月1日开始，至2026年12月31日结束，分为四个阶段进行。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—2026年3月31日）1.制定方案，广泛动员。各级医保部门结合本地实际，制定具体实施方案，成立专项工作领导小组。召开动员大会，利用官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道广泛宣传，营造浓厚舆论氛围，畅通举报投诉渠道。2.自查自纠，落实整改。组织辖区内所有定点医药机构对照排查重点内容，全面开展自查自纠。要求机构建立问题台账，明确整改措施、整改时限和责任人。对自查发现的问题，立行立改，主动退回违规资金，并提交自查自纠报告。3.数据初筛，锁定线索。医保经办机构利用智能监控系统，提取2025年度结算数据，结合举报线索、舆情监测等信息，进行大数据分析，初步筛查出疑点数据，为现场检查提供精准靶向。（二）全面排查与集中整治阶段（2026年4月1日—2026年9月30日）1.现场检查，全覆盖核查。统筹市、县两级监管力量，组建若干检查组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，对辖区内定点医药机构开展全覆盖现场检查。对自查自纠“零报告”但数据疑点较多的机构，进行重点抽查。2.联合执法，重拳出击。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作，开展联合执法。对排查中发现的重大违法违规案件，特别是涉嫌欺诈骗保犯罪的，及时移送公安机关处理。对涉及公职人员违纪违法的，及时移送纪检监察机关。3.飞行检查，穿透式监管。配合国家和省级医保部门开展飞行检查。对举报线索集中、医保基金支出异常增长、自查自纠不力的机构，提请上级部门进行飞行检查，通过“穿透式”监管，深挖违规问题。4.公示曝光，强化震慑。定期向社会公布排查整治进展情况，曝光一批典型违法违规案例，公布一批解除医保服务协议的医药机构名单，形成强大社会震慑。（三）整改提升与建章立制阶段（2026年10月1日—2026年11月30日）1.督促整改，销号管理。对排查发现的问题，建立整改台账，实行销号管理。明确整改时限，跟踪督办，确保问题整改到位、资金追回到位、责任处理到位。对整改不力、敷衍塞责的机构，依法依规从重处理。2.完善协议，加强约束。根据排查整治中发现的新问题、新情况，及时修订完善医保服务协议，细化违约情形及处理措施，强化协议管理的刚性约束。3.健全机制，长效监管。总结推广排查整治中的好经验、好做法，分析问题根源，查找制度漏洞。完善智能监控规则库，优化大数据筛查模型，建立健全常态化监管机制，推动医保基金监管从突击整治向常态化监管转变。（四）总结评估与巩固成果阶段（2026年12月1日—2026年12月31日）1.总结评估。各级医保部门对本次专项排查整治行动进行全面总结，评估行动成效，分析存在的问题与不足，形成书面总结报告。2.绩效考核。将排查整治工作成效纳入年度绩效考核范围，对工作成绩突出的单位和个人予以表彰奖励；对工作不力、成效不明显的单位和个人进行通报批评。3.巩固成果。针对排查整治中发现的共性问题，研究制定政策措施，推动出台相关规范性文件，巩固整治成果，防止问题反弹。五、工作措施与方法（一）强化数据赋能，实施智能精准监管充分运用全国统一的医保信息平台，发挥智能监控子系统作用。升级完善审核规则，将DRG/DIP支付方式改革、药品耗材集中带量采购等政策执行情况纳入监控范围。建立“事前提醒、事中预警、事后审核”的全流程监管链条。监控环节监控重点技术手段处置措施事前提醒医师开方超量、重复用药、禁忌症用药、违规收费项目知识库引擎、规则引擎、前置审核系统实时弹窗提醒，拦截违规操作，引导规范诊疗事中预警频繁就医、超量购药、分解住院、诊疗项目异常实时大数据分析、趋势预警模型触发预警机制，暂停结算，转入人工审核事后审核费用明细合规性、进销存匹配度、病案首页质量智能审核系统、图像识别技术、数据挖掘依据规则拒付或追回资金，生成疑点数据供现场核查（二）坚持问题导向，开展重点领域专项整治针对骨科、血液净化、康复理疗、心血管内科等高风险领域，以及“假病人、假病情、假票据”等突出问题，开展专项整治行动。采取“数据筛查+病历审核+实地核查+走访调查”相结合的方式，深挖彻查违法违规行为。1.骨科专项整治：重点核查植入性高值耗材使用记录，核对手术记录、护理记录、耗材条码是否一致。通过采购数据与使用数据比对，排查是否存在串换、虚构耗材使用情况。2.血液净化专项整治：核查透析排班表、透析记录单、费用明细，分析透析次数、透析时长、用药数量是否合理。排查是否存在虚记透析费、诱导非透析患者进行透析等行为。3.违规刷卡专项整治：重点排查定点零售药店进销存数据，利用大数据分析刷卡频次、单笔金额、购药品类等异常情况，锁定可疑线索，开展突击检查。（三）加强部门协同，形成综合监管合力建立健全部门联席会议制度，定期召开联席会议，通报工作情况，研究解决重大问题。完善线索移送机制，实现信息共享、结果互认。1.医保部门：负责牵头组织专项排查整治行动，负责医保基金监管政策解释、数据处理、协议管理、行政处罚等工作。2.卫生健康部门：负责规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，加强对医疗机构和医务人员的监管，对违规医疗机构和医务人员依法进行处理。3.公安部门：负责查处涉嫌欺诈骗保的犯罪案件，对医保部门移送的涉嫌犯罪案件，及时受理、立案、侦查，依法追究刑事责任。4.市场监管部门：负责查处药品、医疗器械流通环节的违法违规行为，查处价格违法行为，对零售药店违规经营行为依法进行处理。5.审计部门：负责对医保基金收支、管理情况进行审计监督，发现违纪违法线索及时移送。（四）引入第三方力量，提升监管专业性积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术公司等第三方力量参与医保基金监管。利用第三方在精算、审核、风控等方面的专业优势，协助开展病历审核、大数据分析、巡查核查等工作，提高监管工作的专业性和客观性。（五）强化社会监督，构建共治共享格局1.畅通举报渠道。公布举报电话、邮箱、微信公众号等举报渠道，设立举报奖励资金，落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与监督。2.聘请社会监督员。从人大代表、政协委员、新闻媒体、参保群众等群体中聘请社会监督员，对定点医药机构、经办机构进行监督。3.加强舆论宣传。利用各类媒体平台，宣传医保基金监管政策法规，曝光典型案例，普及医保知识，提高参保群众法律意识，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。六、责任分工（一）领导小组职责成立2026年度医保基金安全排查整治专项工作领导小组，主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，相关科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调、决策部署、督促指导专项排查整治工作，研究解决重大问题。（二）医保行政部门职责负责制定专项排查整治方案，组织实施排查整治行动，负责案件查处、行政处罚、协议管理、信息报送等工作。指导经办机构开展日常监管和智能监控工作。（三）医保经办机构职责负责定点医药机构协议管理，日常审核支付，智能监控系统的运行维护，疑点数据的筛查分析，违规资金的追回等工作。配合行政部门开展现场检查。（四）定点医药机构主体责任定点医药机构主要负责人是医保基金使用管理的第一责任人。负责建立健全内部管理制度，组织开展自查自纠，配合医保部门开展检查，落实整改要求，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。七、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导各部门要充分认识加强医保基金监管的重要性、紧迫性和艰巨性，切实把专项排查整治行动作为一项重要政治任务来抓。主要负责同志要亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，确保各项任务落到实处、取得实效。（二）严格依法行政，规范执法行为要严格遵守法定权限和程序，规范执法行为。坚持以事实为依据，以法律为准绳，准确认定违法违规事实，依法依规作出处理决定。保障行政相对人的陈述、申辩和听证权利。建立健全行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。（三）严肃追责问责，确保整改到位对排查整治中发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理。该约谈的约谈，该拒付的拒付，该暂停的暂停，，该解除协议的解除协议，该移送的移送。对自查自纠不到位、整改不力、屡查屡犯的机构，要依法从重处理。对监管工作中存在失职渎职、徇私舞弊行为的，要严肃追究相关人员责任。（四）加强队伍建设，提