成人体外心肺复苏患者的凝血功能障碍与抗凝管理总结2026

成人体外心肺复苏患者的凝血功能障碍与抗凝管理总结2026体外心肺复苏（ECPR）

已成为难治性心搏骤停的救命治疗方案：当传统心肺复苏无效时，ECPR

可恢复全身组织灌注。

但ECPR

会严重破坏机体止血稳态，诱因包括全身缺血再灌注损伤、全身炎症反应、内皮激活、血小板功能异常、血液直接接触体外管路非内皮表面。上述机制共同形成高度动态、极不稳定的血栓-

炎症微环境，患者同时面临血栓形成与致死性出血双重风险。为维持管路通畅、预防血栓栓塞并发症，临床必须使用全身抗凝，但最优抗凝策略尚无统一标准。ECPR

期间止血功能波动极大，受心搏骤停原发病因、患者个体特征、体外管路相关因素共同调控。

这种复杂病理生理特点，直接说明固定抗凝目标值存在明显局限性，临床需结合持续临床评估与实验室检查，实施个体化、分场景抗凝管理。尽管全球ECPR

应用逐年增多，但指导抗凝方案的高质量临床证据十分匮乏。现有抗凝策略大多从其他体外生命支持人群研究中推导得出，直接导致不同中心诊疗方案差异巨大。

本文系统梳理成人ECPR

患者凝血功能障碍与抗凝管理的现有研究证据，同时阐述凝血监测与抗凝治疗的新型临床方案。1

引言心搏骤停是全球致残、致死的首要病因之一[1]。除传统复苏手段外，体外心肺复苏（ECPR）

作为新型高级生命支持技术，用于难治性心搏骤停患者。

ECPR

定义：当传统心肺复苏（CPR）无法恢复循环时，启动动静脉体外膜肺氧合（V-AECMO），重建充足全身组织灌注与氧供[2]。作为相对新兴技术，ECPR疗效相关证据仍在持续完善；现有研究提示

ECPR

可降低病死率、改善患者远期神经功能预后

[3]。据此，国际复苏联合委员会（ILCOR）提出：若医疗机构具备成熟技术与配套资源，可将ECPR

作为特定成人患者的抢救手段[4]。启动ECMO

会显著扰乱机体止血平衡，因此必须全身抗凝，避免管路堵塞、血栓栓塞及设备部件失效。但反过来，全身抗凝会升高

ECMO

患者出血风险，ECPR

人群出血风险尤为突出[5-10]。ECPR相关凝血功能障碍由两类因素共同驱动：一是心搏骤停、缺血再灌注损伤等患者自身因素；二是血液接触

ECMO

管路带来的医源性损伤。患者凝血状态可表现为高凝易栓，也可表现为低凝易出血。

这种复杂、动态演变的病理生理机制，是决定患者临床结局的核心因素之一[11-15]。本文综述旨在全面总结成人ECPR

患者凝血功能障碍、各类抗凝策略、凝血监测手段的现有证据与临床实践。临床实操推荐1.反复动态评估血栓、出血风险2.联合多种凝血检测工具综合评估3.根据心搏骤停原发病因个体化制定抗凝方案4.高出血风险患者考虑延迟启动抗凝、或降低抗凝剂量5.院内统一标准化流程，同时允许个体化调整6.结合患者基础疾病、骤停病因、体外设备因素制定抗栓方案核心关键要点1.ECPR

患者止血稳态极不稳定，短时间内快速波动2.单一凝血检测无法完整反映ECPR

相关凝血紊乱的复杂全貌3.凝血功能障碍严重程度由心搏骤停病理生理决定，抗凝方案必须个体化4.最新研究提示：特定人群可采用低剂量抗凝、甚至短期无抗凝策略5.在ECPR

专属高质量证据完善前，机构成熟的诊疗经验与持续反复评估至关重要6.ECPR

止血管理不存在

“一刀切”

通用方案2

凝血功能障碍：病理生理与止血机制2.1

心搏骤停：患者自身层面损伤心搏骤停状态下全身组织持续完全缺血，氧气与代谢底物输送中断、代谢废物无法清除，造成全身多器官组织损伤。

自主循环恢复（ROSC）后，患者进入心搏骤停后综合征，核心表现为脑损伤、心肌功能障碍、全身缺血再灌注反应，以及诱发本次骤停的基础原发疾病持续损伤机体[16-18]。从临床角度，休克渐进性损伤主要累及三大器官系统，对应三条关键病理生理通路，需重点关注：（1）肝脏损伤肝脏是纤维蛋白原、绝大多数凝血因子（Ⅷ因子除外）的合成器官，极易同时遭受灌注不足、静脉淤血双重打击

[19,20]。

肝脏合成凝血相关蛋白的功能是肝缺血/

肝衰竭最早受损的环节：半衰期较短的

Ⅶ、Ⅴ

因子、蛋白

C、抗凝血酶大量消耗，导致国际标准化比值（INR）延长，形成“同时易栓、易出血”

的混合凝血表型。

病情进展至晚期，肝脏药物代谢、糖稳态调节功能进一步受损，大幅增加临床管理难度[21-24]。（2）骨髓造血功能抑制骨髓负责生成红细胞、白细胞、血小板及其前体细胞，低灌注会直接抑制造血功能，外周血细胞快速下降；同时凝血持续激活造成消耗性血小板减少[25,26]。

全身炎症反应、血液稀释、复苏时大量儿茶酚胺释放会进一步加重一过性造血抑制，改变白细胞、血小板动力学[27]。

多重机制叠加后，造血生成与外周消耗严重失衡，复苏早期贫血、白细胞减少、血小板减少持续加重，直接加剧ECPR

患者止血稳态紊乱。（3）缺血再灌注诱发全身炎症与弥散性血管内凝血（DIC）缺血再灌注损伤释放损伤相关分子模式（DAMPs），触发全身性炎症反应，常同步合并弥散性血管内凝血（DIC）[28-30]。

同时，升压药依赖的血流动力学不稳定、心肌功能受损、微循环衰竭，会造成组织氧供、氧利用持续不足。ECPR

患者休克持续时间更长、程度更重，凝血系统持续激活消耗、氧债不断累积，最终诱发

DIC[16,31]。DIC核心病理改变：1.凝血酶大量生成；2.抗凝血酶、蛋白C、蛋白

S

生理性抗凝物质耗竭；3.纤溶通路受抑。上述改变共同造成全身微血管纤维蛋白沉积、多器官功能损伤、微循环再灌注障碍[11,12,21,32,33]。

内源性纤溶活性完全依赖内皮完整性，而缺血再灌注会严重破坏内皮结构与功能[34-36]。与此同时，缺血、缺氧、大量儿茶酚胺会激活血小板；激活的内皮细胞释放血管性血友病因子抗原/Ⅷ

因子复合物，形成强烈血栓-

炎症状态：组织因子表达上调、凝血酶大量生成、白介素-1

释放，进一步放大

DIC

相关凝血紊乱

[37,38]。酸中毒、低体温会直接损伤血小板功能，因此ECPR

患者血小板呈现

“激活标志物升高，但整体功能受损”

的矛盾表型，微血管血栓与大出血风险同步升高。休克早期，及时恢复灌注、靶向止血复苏可逆转大部分凝血紊乱[28,39]；但若缺血损伤持续，凝血消耗会形成恶性循环、最终不可逆，引发严重出血、血栓并发症（见图

2）[16,26,40]。

该病理模式与创伤、脓毒症、单纯血栓患者的凝血紊乱存在显著差异[35]。休克持续时间延长、程度加重，凝血系统紊乱进行性恶化，最终发展为重度消耗性凝血功能障碍。分级1：轻度消耗（代偿期，择期体外支持）适用场景：心源性休克发病前，对高危患者预防性体外支持，避免休克与器官低灌注

系统损伤程度（最轻）：1.肝脏：轻度淤血，合成功能完整2.骨髓：轻度应激，造血生成正常3.炎症系统：轻度低灌注、低度细胞因子释放，轻度激活

凝血指标变化：

INR/

凝血酶原时间（PT）轻度延长；活化部分凝血活酶时间（aPTT）轻度延长；D-

二聚体轻度升高；纤维蛋白原正常；血小板正常分级2：中度消耗（失代偿休克，半择期体外支持）适用场景：初始治疗后仍进展为心源性休克，但尚未发生循环衰竭

系统损伤程度（中度）：1.肝脏：淤血加重，合成功能早期受损2.骨髓：应激抑制，造血生成减少，释放未成熟血细胞3.炎症系统：内皮激活，应激加重，补体激活，细胞因子大量释放

凝血指标变化：

INR/PT

中度延长；aPTT

中度延长；D-

二聚体中度升高；纤维蛋白原轻度下降；血小板轻度消耗减少分级3：重度消耗（循环衰竭，ECPR

终极抢救）适用场景：心搏骤停、循环完全崩溃，需立即启动复苏

系统损伤程度（最重）：1.肝脏：重度淤血、缺血坏死，合成功能完全衰竭2.骨髓：低灌注严重抑制造血，释放大量未成熟、功能异常血细胞3.炎症系统：细胞因子风暴，内皮广泛损伤，补体、中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）大量激活

凝血指标变化：

INR/PT

显著延长；aPTT

显著延长；D-

二聚体大幅升高；纤维蛋白原严重耗竭；血小板重度消耗减少标注说明：↑轻度升高、↑↑中度升高、↑↑↑显著升高；↓轻度下降、↓↓中度下降、↓↓↓显著下降

整体趋势：进展性消耗性凝血障碍统一表现为INR/PT

延长、aPTT

延长、D-

二聚体升高、纤维蛋白原降低、血小板减少。2.2

体外管路：设备层面的凝血激活损伤心搏骤停、长时间复苏已造成机体止血稳态严重紊乱，此时置入ECPR

导管，血液直接接触管路无内皮覆盖的人工表面，激活Ⅻ

因子转化为活化

Ⅻ

因子（Ⅻa）（见图3），启动内源性凝血通路：

Ⅻa

激活

Ⅺ

因子为

Ⅺa；Ⅺa

激活

Ⅸ

因子为

Ⅸa；逐级激活

Ⅹ

因子（内、外源性凝血通路的共同交汇点）。

活化Ⅹ

因子（Ⅹa）将凝血酶原转化为凝血酶；凝血酶切割纤维蛋白原生成纤维蛋白，最终形成血栓。凝血酶同时诱导内皮表达P

选择素、E

选择素，释放血小板活化因子（PAF），促进中性粒细胞黏附、活化

[13,29]。

此外，Ⅻa

激活激肽释放酶、缓激肽（强效凝血、炎症介质）[15,29,41]：激肽释放酶直接激活中性粒细胞

[42]；缓激肽刺激一氧化氮、肿瘤坏死因子

-α、白介素

-10

释放。缓激肽灭活主要依靠肺部，而体外循环会部分绕开肺循环，因此缓激肽介导的炎症反应在ECPR

中尤为突出[29]。

对比其他ECMO

模式，ECPR

患者因长时间全身缺血、终末器官损伤、复苏前凝血

/

炎症通路已预先激活、心搏骤停原发病因等多重因素，管路诱导的凝血、炎症激活程度会进一步加重

[43]。

ECMO

持续非搏动血流会切割高分子量血管性血友病因子（HMW-vWF），诱发获得性血管性血友病综合征（aVWS），患者出血风险显著升高。

内源性纤溶主要由组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂

-1（PAI-1）、凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）调控，可预防持续性血管闭塞；但若纤溶过度激活，会进一步升高出血风险。缩写释义：

ECMO：体外膜肺氧合；aVWS：获得性血管性血友病综合征；HMW：高分子量；UFH：普通肝素；vWF：血管性血友病因子；t-PA：组织型纤溶酶原激活物；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂

-1；TAFI：凝血酶激活纤溶抑制物；aPTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TF：组织因子补体系统是固有免疫核心组分，置管后快速激活，30余种补体蛋白形成级联反应，清除异物同时释放促炎过敏毒素

[44]。

不同患者对管路刺激的炎症反应个体差异极大；目前难以区分心搏骤停、体外管路分别对凝血紊乱的贡献占比，相关机制尚未完全阐明。综上，ECPR期间止血异常是原发骤停疾病、缺血再灌注损伤、管路诱导炎症三者叠加的结果。明确多因素凝血激活机制，是平衡血栓预防、出血风险的核心，也是ECPR

临床管理的最大难点之一

[45]。ECPR与择期、半择期

V-AECMO（进展性心源性休克）最本质区别：启动支持时血流动力学衰竭严重程度不同（见表

1）。

心源性休克是连续疾病谱，时间是决定预后的关键变量；ECPR

患者休克已进展至SCAIE

级（最危重循环崩溃阶段）[40,46-49]。

重度循环衰竭直接决定终末器官低灌注时长、损伤程度，区分损伤可逆/

不可逆区间

[3,40]。临床核心治疗目标：在器官不可逆损伤阈值前恢复全身灌注

[48,50]。表1

不同

V-AECMO

适用场景的临床、止血特征对比参数择期V-AECMO半择期V-AECMOECPR临床场景（SCAI

休克分级）计划性支持，血流动力学稳定（A–B

级）休克进展，逐步升级血管活性药物（C–D

级）心搏骤停、无有效心输出量（D–E

级）病理生理特点血流动力学稳定，置管时终末器官损伤轻，基线凝血、炎症状态平稳低心输出量，置管前已出现进展性器官低灌注、炎症与凝血紊乱全身缺血再灌注损伤，重度代谢性酸中毒、全身炎症；置管前已发生消耗性凝血障碍时间紧迫性可择期安排数小时内干预窗口需极速快速部署肝脏合成功能功能完整早期受损（INR

升高、白蛋白下降）急性心源性肝损伤骨髓造血输出正常应激性早期抑制低灌注重度抑制内皮激活程度轻微中度（多配体蛋白聚糖-1、可溶性血栓调节蛋白升高）重度休克诱导内皮病变（SHINE）主导止血表型代偿性稳态早期凝血消耗显性骤停后DIC/

消耗性凝血障碍ISTHDIC

评分0–2

分（无

DIC）3–4

分（非显性

DIC）≥5

分（显性

DIC）出血倾向置管前基础出血倾向极低；出血多为操作、抗凝医源性中度出血倾向，由休克凝血障碍、肝功能损伤、炎症共同诱发重度出血风险：复苏隐匿出血、弥漫肺泡出血、胸廓创伤、置管部位出血等凝血障碍可逆性高度可逆存在逆转可能仅快速恢复灌注才有望逆转血小板消耗程度轻度消耗中度消耗重度消耗纤维蛋白原水平正常/

接近正常进行性下降临界低值，合并纤溶亢进D-

二聚体正常/

轻度升高中度升高显著升高PT/INR正常延长显著延长aPTT正常（或肝素干扰延长）延长（或肝素干扰延长）显著延长乳酸（mmol/L）＜22–5＞5游离血红蛋白（mg/dL）管路启动前＜10管路早期溶血10–40＞40（休克

+

管路双重溶血）抗凝方案置管早期常规启动治疗性全身抗凝早期启动抗凝，依据出血风险滴定至预设目标个体化方案；高出血风险时减量、延迟抗凝数据来源：参考文献[1,10,16,19,25,28,30,31,37,40,46,50,51]

缩写释义：aPTT

活化部分凝血活酶时间；DIC

弥散性血管内凝血；ECPR

体外心肺复苏；INR

国际标准化比值；ISTH

国际血栓与止血学会；PT

凝血酶原时间；SCAI

美国心血管造影与介入学会；SHINE

休克诱导内皮病变；sTM

可溶性血栓调节蛋白；V-AECMO

动静脉体外膜肺氧合3ECPR

的抗凝治疗鉴于ECPR

动态波动的止血紊乱，全身抗凝是保护管路、降低血栓风险的核心干预手段。3.1

全身抗凝启动时机ECPR全身抗凝启动时机是高风险、复杂临床决策。

当前绝大多数ECPR

流程会在血管通路建立、尤其是动脉置管时推注普通肝素（UFH）：避免导丝表面快速形成血栓，预防脑、全身动脉栓塞

[52]。

尽管ECPR

导丝留置时间远短于经皮冠脉介入手术，但置管操作时早期抗凝已成为公认关键预防措施。后续是否启动、如何调整持续静脉抗凝，决策更为精细，核心目标是降低低流量/

无搏动血流状态下管路血栓、氧合器故障、血栓栓塞风险

[53]。

同时需警惕左心室血栓风险：左室射血分数严重下降、心室完全无运动时（超声“烟雾征”），左心腔内血液淤滞可快速形成血栓，属于致命并发症

[54,55]。优先早期启动抗凝的场景（血栓风险为主、出血可控）1.大面积肺栓塞诱发心搏骤停；2.急性心肌梗死需急诊冠脉介入；3.重度左室功能不全、心腔内持续血液淤滞。但早期抗凝必须权衡出血风险：机械胸外按压造成胸廓创伤、置管血管损伤、隐匿颅内出血等CPR

相关损伤，均会大幅升高大出血概率。目前主流决策框架：摒弃固定时间阈值，采用个体化动态评估模式[53,56-58]。

完整评估维度：初始凝血全套、心搏骤停病因、血栓负荷、出血风险分层；ECPR

支持最初数小时内血栓

/

出血平衡快速变化，必须反复动态复测凝血、重新评估出血风险。3.2

抗凝药物肝素类药物普通肝素（UFH）

是ECPR、ECMO

首选抗凝药物：起效快、可快速使用鱼精蛋白逆转拮抗

[7,53,59-61]。

体外生命支持组织（ELSO）抗凝指南推荐：置管时单次负荷剂量

50–100IU/kg，全程持续静脉输注维持

5–20IU/kg/h；指南未区分不同

ECMO

适应症、模式。

但若患者合并重度凝血障碍、活动性出血，可下调肝素负荷剂量，延迟启动持续全身抗凝[53]。荷兰多中心三臂随机非劣效试验RATE

研究（NCT04536272）亚组纳入

37

例

ECPR

患者，结果显示：

低剂量普通肝素（目标aPTT

基线

1.5–2.0

倍）、治疗剂量低分子肝素（LMWH）大出血发生率，与标准剂量普通肝素（aPTT

基线

2.0–2.5

倍）无差异；各组均无血栓栓塞事件，6

个月病死率无统计学区别。

该结果提示ECPR

可选用低强度抗凝，但仍需更大规模、仅纳入

ECPR

患者的前瞻性研究证实结论。直接凝血酶抑制剂（DTIs）直接凝血酶抑制剂直接结合凝血酶活性位点，同时抑制循环内、纤维蛋白结合型凝血酶。对比肝素，血浆蛋白结合率更低，药代动力学更稳定，抗凝作用不依赖抗凝血酶[7,63]。1.阿加曲班

人工合成单价直接凝血酶抑制剂，经肝脏快速代谢，半衰期约45

分钟，特别适合高出血风险

ECPR

患者

[63]；肝素诱导血小板减少症（HIT）、肾功能不全患者使用安全

[64]。

局限：无特异性解毒拮抗剂；配套监测检验手段有限；临床使用经验少；药品价格昂贵[65]。

近期一项预实验随机对照研究纳入19

例

ECPR、21

例

VV-ECMO

患者，对比普通肝素与阿加曲班，两组临床终点无差异

[66]。2.比伐芦定

人工合成二价多肽类直接凝血酶抑制剂，可逆结合凝血酶活性位点、外结合位点1，半衰期约

25

分钟；主要经蛋白水解清除，少量经肾脏排泄，肾功能不全需酌情减量

[65]。ECPR

人群相关大样本研究匮乏，但其他

ECMO

队列数据提示潜在临床获益

[67]。高质量对照证据仍不足；当患者存在普通肝素使用禁忌时，直接凝血酶抑制剂可作为优选替代方案[64,66,68,69]。整体而言，ECPR人群抗凝强度、药物头对头对比数据稀缺；未来研究重点需开展前瞻性抗凝策略对照试验，重点评估直接凝血酶抑制剂、低分子肝素；同时明确最优抗凝强度，将多模态监测整合至个体化抗凝方案。3.3

抗血小板治疗缺血性病因心搏骤停患者，冠脉介入术后需双联抗血小板治疗。

与常规CPR

一致：低体温、肠道灌注不足、阿片类药物使用会抑制口服

P2Y12

抑制剂吸收，替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷药效下降，治疗后血小板高反应性风险升高

[70]。

小型研究证实机械循环支持患者可静脉使用坎格瑞洛快速抑制P2Y12

受体

[56,71,72]。

早期研究显示：心源性休克患者介入术中使用坎格瑞洛，可降低主要心血管不良事件、全因死亡风险；但在心搏骤停人群中未观察到生存获益，反而大出血风险升高。

叠加ECPR

固有出血风险后，该结论能否直接推广至

ECPR

患者尚不明确，相关证据不足

[73-75]。3.4

抗凝监测抗凝监测核心原则：不能单一依靠检验数值制定治疗决策，必须结合患者整体临床状态综合判断；没有任何一项检验能完整评估动态、复杂的凝血系统全貌[6,25]。现有监测手段分为两大类：1.凝血时间类检测：活化凝血时间（ACT）、aPTT、PT、INR；2.粘弹性凝血检测、抗Ⅹa

因子活性（Anti-Xa）检测

[76]。

凝血时间、粘弹性检测全面评估凝血整体功能；抗Ⅹa

仅特异性反映肝素活性（见图

3）[53,59,76-80]。凝血时间类检测活化凝血时间（ACT）床旁快速检测，数分钟出结果，采用全血检测，覆盖内、共同凝血通路，是高肝素浓度下传统监测手段。

优势：普及度高、价格低廉、快速筛查，等待完整凝血结果期间可快速初筛。

局限：虽可反映血小板等全血凝血组分，但与肝素血药浓度、抗Ⅹa

活性相关性较差，临床价值有限

[77]。

ECPR

早期常见血液稀释、低体温、D-

二聚体升高、低纤维蛋白原、血小板数量

/

功能异常、抗血小板药物等，全部会干扰

ACT

结果

[31,45,81]。目前无ECPR

专属

ACT

监测指南；国际血栓与止血学会（ISTH）推荐

ECMO

患者

ACT

治疗目标

180–220

秒，未区分

ECMO

适应症、人群，且该目标证据等级较低

[65]。

低剂量抗凝监测中aPTT、抗

Ⅹa

精准度更优，ACT

在

ECMO

临床中使用逐步减少

[76,82]。活化部分凝血活酶时间（aPTT）检测枸橼酸盐血浆内源性、共同凝血通路，临床广泛用于肝素监测；可同时监测普通肝素、直接凝血酶抑制剂，是ECMO最常用监测项目。

局限：出血、血栓、肝损伤会改变凝血因子水平，复苏后ECPR

患者极易出现该干扰

[45]；狼疮抗凝物（约

1/3ECMO

患者阳性）、Ⅻ/Ⅺ

因子缺乏会造成

aPTT

假性延长

[83-85]；急性期反应蛋白升高可结合肝素，降低体内有效肝素浓度，进一步凸显直接肝素活性检测的必要性

[76]。ECMO通用目标：aPTT

延长至基线

2.0–2.5

倍；但该目标尚未在大样本

ECPR

临床试验中验证

[7,65]。

多项研究证实aPTT、肝素浓度、抗

Ⅹa、粘弹性检测结果常相互矛盾，相关性差

[86-88]；但现有证据大多基于

VV、VAECMO

队列，ECPR

亚组样本量极少（补充表

1）。抗Ⅹa

因子活性检测直接检测肝素对Ⅹa

因子的抑制作用，相比凝血时间检测，与肝素实际浓度相关性更好，临床应用逐年增多

[89-93]。

通用治疗目标区间：0.3–0.5U/mL，不区分

ECMO

模式

[65,89,91]。局限：1.溶血（游离血红蛋白≥50–70mg/dL）、高胆红素血症（＞16mg/dL）在

ECPR

中十分常见，会造成抗

Ⅹa

假性偏低

[94-96]；2.联用多种抗凝药物（如前置使用直接凝血酶抑制剂+

术中肝素）会导致数值假性升高；3.仅检测血浆肝素活性，无法评估血小板、纤维蛋白原对血栓形成的影响。仅依靠抗Ⅹa

无法识别非抗凝相关凝血紊乱，必须联合其他反映整体止血功能的检验。粘弹性凝血检测床旁快速评估整体止血功能，包含凝血细胞组分，可互补传统凝血检测；快速出报告，适合ECPR

场景指导血制品输注。

局限：无法单独作为抗凝监测金标准，验证数据不足；与常规凝血检验仅弱至中度相关，ECPR

人群专属证据稀缺

[86,94,97]。ELMOH试验纳入以心搏骤停为主的

VAECMO

队列，观察早期止血变化：支持初始阶段呈现低凝表型，凝血时间、血块形成时间延长，10

分钟血块最大幅度降低；上述异常

48

小时后逐步恢复正常，凸显持续监测、及时纠正凝血障碍的必要性

[25]。总结：多指标联合监测可适配ECPR

患者复杂血栓

/

出血表型，但会提升临床操作复杂度，需要系统培训、院内标准化管理流程落地。3.5

肝素抵抗与抗凝血酶缺乏临床常见难题：普通肝素给药后抗凝效果不达预期，传统定义为肝素抵抗[98]。

肝素抵抗通用定义：持续上调普通肝素剂量，仍无法达到、维持预设抗凝目标[99]。

肝素主要依靠与抗凝血酶结合发挥抗栓作用，获得性抗凝血酶缺乏是肝素抵抗最常见诱因[99]。

肝衰竭、全身炎症、DIC/

出血时凝血消耗、体外管路使用均会消耗抗凝血酶，上述全部为

ECPR

高发临床状态

[100]。多数肝素效果不佳，实际是监测检验干扰、急性期蛋白结合肝素造成，并非真性肝素抵抗[101]。排除干扰因素后，最优处理方案仍存在争议：无统一标准界定抗凝血酶补充阈值、单纯上调肝素剂量、更换抗凝药物

[102]。

该问题对高出血风险ECPR

患者尤为关键，同时监测指标易出现假性偏低。

目前尚无证据证实监测、补充抗凝血酶可改善ECMO

患者预后，ECPR

专属数据完全空白

[31,53,99,102,103]。3.6

无抗凝策略创伤ECMO

患者已有无抗凝管理报道

[104]；多项病例报告、回顾性观察研究提示：特定患者前

72

小时可减量、延迟普通肝素使用

[105,106]；VV-ECMO

弥漫肺泡出血患者可持续数天极低剂量肝素维持

[104,107]。一项回顾性队列研究对比51

例使用抗凝、50

例

ECPR

前

24

小时无抗凝患者：支持早期

24

小时无抗凝方案具备可行性，可降低出血风险，血栓并发症无显著升高

[108]。基于现有证据：高出血风险ECPR

患者可个体化延迟抗凝，直至完成关键诊断评估、出血风险可控（如长时间胸外按压致肺出血、胸廓创伤）。

延迟抗凝必须个体化，综合心搏骤停病因、临床场景、风险获益权衡；现有证据均来自小样本回顾性研究。

高度血栓风险场景需极度谨慎：心腔内血液淤滞、急性心梗、大面积肺栓塞等。

由于缺乏前瞻性、随机对照临床数据，无抗凝ECMO

方案仍存在巨大争议；亟需更多低强度、无全身抗凝策略相关研究。4

特殊场景下的

ECPR

抗凝管理创伤、意外低体温、药物中毒、溺水等特殊场景，骤停相关基础凝血障碍会进一步放大出血风险；抗凝必须高度个体化、严密监测，直至止血稳态恢复[109]。

所有场景统一管理原则：结合临床背景、全套凝血监测，持续反复评估出血、血栓动态风险，动态调整抗凝强度[109]。4.1

创伤患者创伤性心搏骤停常被视作ECPR

相对禁忌，合并创伤性脑损伤时禁忌更明确

[110]；但高度筛选、可逆病因的创伤骤停患者，仍可谨慎使用

ECPR[105,111]。创伤ECPR

初始管理方案：延迟抗凝、低固定剂量抗凝，或短期无抗凝，严密监测凝血功能

[58,112,113]。

临床优先目标：通过大量输血流程、损伤控制外科、介入手段控制活动性出血，纠正创伤诱发凝血障碍，保障ECMO

安全运转

[25,110]。4.2

意外重度低体温重度低体温通过抑制凝血因子酶活性、损伤血小板、诱发溶血、改变纤溶功能多重途径破坏凝血稳态[114]。

常温下常规凝血检验会低估低体温患者凝血障碍严重程度；实验室提示低凝状态下，复温过程血栓风险反而升高[115]。

ECMO

启动初期、核心体温＜30℃时，减量或暂停抗凝；控制性复温、止血稳态恢复后，再逐步启动、上调抗凝剂量

[115]。4.3

药物中毒毒物可直接损伤止血功能，或通过肝损伤、代谢性酸中毒、横纹肌溶解间接扰乱凝血[116,117]。

ECPR

用于毒素清除、肝功能恢复、体外解毒桥接治疗，需持续复测凝血功能重新评估风险

[118,119]。

口服直接抗凝药（DOAC）中毒患者：仅能使用

DOAC

校准试剂盒、抗

Ⅹa

检测监测抗凝活性；即便

aPTT、INR

正常，大出血风险仍持续存在

[76]。4.4

大面积肺栓塞急性肺栓塞是可逆性心搏骤停病因；多项系统综述显示ECMO

支持患者生存率超

60%，多项研究证实

ECPR

获益明确

[57,120,121]。

ECMO

本身可通过抗凝、血流剪切力、获得性血管性血友病综合征等多重机制促进血栓溶解；恢复全身灌注与氧供，为根治治疗、器官修复争取桥接时间

[120,122]。抗凝是肺栓塞ECPR

管理基石，普通肝素为首选：同时预防管路血栓、阻断体内血栓进一步蔓延。

但全身溶栓、介入再灌注术后，多数中心采取保守抗凝策略，直至重新评估出血风险。

临床管理核心：高频复测凝血指标、动态调整抗凝强度，平衡管路血栓、栓塞复发、大出血三重风险[120,123,124]。5

展望与未来研究方向体外管路革新与新型抗凝药物现代管路表面采用生物相容性涂层，模拟内皮抗血栓特性，减少血液接触激活、血小板黏附，有望降低高强度全身抗凝需求[7,14,125,126]。

同步体外设备技术升级：优化流体动力学离心泵、更小预充容量、改良氧合膜，减少血液淤滞、剪切应力，潜在降低血栓风险[127]。

尽管全身抗凝仍是标准方案，设备技术进步将推动ECPR

向更低强度抗凝转变

[62]。靶向接触通路（Ⅺ、Ⅻ因子抑制剂）是前沿研究方向：可降低出血风险、不升高血栓概率

[128]。先天性

Ⅺ

因子缺乏人群极少自发性大出血，但静脉血栓、急性心梗风险更低；而

Ⅻ

因子缺乏无明显出血表型

[41,76]。因此接触通路抑制剂有望在不破坏生理性止血前提下预防血栓。ECPR

专属抗凝指南发展方向现有ECPR

抗凝推荐大多从非骤停

ECMO

人群推导，无法匹配

ECPR

特有双重风险。未来指南抗凝策略必须纳入骤停病因、缺血再灌注损伤程度、凝血紊乱快速演变特征，优先保障患者安全，摒弃未经验证的固定数值目标。前瞻性研究完善前，临床实践建议：院内标准化流程，同时依据患者结局个体化调整。未来指南应确立核心原则，而非硬性算法：1.普通肝素仍为一线药物，明确分层给药区间；高出血风险患者分阶段启动抗凝，制定剂量上调、暂停标准；2.监测方案允许单用常规凝血检验，或联合粘弹性检测；需考虑基层实验室条件、医护培训门槛，避免陌生检验增加诊疗误差；3.建立灵活框架，适配院内标准化/

个体化目标导向方案，结合本地人员、检验资源制定；4.规范大出血、血栓并发症标准化处理流程，包含抗凝安全重启标准；5.明确研究优先级：开展ECPR

专属前瞻性对照试验、统一出血

/

血栓事件定义、依托登记数据库评估疗效。本文提出ECPR

抗凝未来核心方向：摒弃一刀切，向疾病、患者个体化分层管理转型[25]。完整评估、动态绘制每位患者凝血全貌是个体化抗凝基础，平衡血栓、出血两大竞争风险

[53,58]。

未来研究重点：将动态多模态凝血监测落地临床，实现真正个体化抗凝，优化高危人群安全与远期预后。本文局限性1.本文为叙述性综述，未采用系统综述标准化文献检索、筛选、评价流程，存在发表偏倚、文献遗漏可能；2.虽全面检索MEDLINE、Scopus，同时追溯参考文献、灰色文献、谷歌学术，但仍可能遗漏部分最新研究；3.诊疗框架仅通过多轮专家讨论形成，未采用德尔菲等规范共识流程，可重复性、普适性受限；4.ECPR

数据大多混杂在整体

VAECMO

队列，仅少数研究单独分析心搏骤停亚组；部分推荐从其他

ECMO

人群推导，仅筛选病理生理机制匹配内容。

补充表1

详细列出纳入研究队列构成、ECPR

样本量，提升透明度。6

结论ECPR抗凝是难治性心搏骤停救治中基础、但尚未完全解决的核心难题。

患者止血微环境由多重快速演变的病理生理过程共同塑造，血栓、出血平衡极其脆弱。抗凝应视作动态管理过程，需综合心搏骤停病因、缺血再灌注损伤严重程度、管路相关因素、患者实时凝血全套结果分层调整。全球ECPR

应用快速普及，但指导抗凝的高质量专属证据稀缺，现有方案大多借鉴其他

ECMO

人群研究。在更完善的临床证据出现前，临床医师必须依靠病理生理逻辑、严密监护、临床经验，在狭窄治疗窗口内精细平衡抗凝强度。临床核心要点总结一、ECPR

凝血障碍核心病理（双重损伤叠加）1.患者自身损伤（心搏骤停+

缺血再灌注）￮