幼儿园幼儿用药委托书

幼儿园幼儿用药委托书暨安全责任确认书尊敬的[幼儿园名称]：本人系贵园幼儿[幼儿姓名]（[所在班级]班）的监护人[家长姓名]。因幼儿近期身体不适，遵医嘱需按时服用药物，而本人/我们作为监护人，因[简述原因，如：工作原因无法亲自到校喂药/其他合理原因]，无法在幼儿在园期间亲自为其喂服药物。为确保幼儿能得到及时、准确的治疗，保障其健康与安全，经审慎考虑并充分信任贵园的专业管理与保教人员的责任心，特委托贵园指定的保教人员（通常为保健医或当班教师）在特定时段内，协助幼儿服用指定药物。为明确双方责任，保障幼儿用药安全，现就相关事宜郑重委托并确认如下：一、委托人与受委托人基本信息*幼儿信息：*姓名：[幼儿姓名]*班级：[所在班级]*出生日期：[XXXX年XX月XX日]*委托人（家长/监护人）信息：*姓名：[家长姓名]*联系电话：[请填写常用手机号码]*备用联系电话：[请填写备用手机号码]*受委托人（幼儿园）信息：*名称：[幼儿园全称]*指定执行人（保健医/当班教师）：[由幼儿园填写或指定]二、委托用药详情本人/我们郑重声明并确认以下用药信息真实、准确、完整，并已获得正规医疗机构的明确医嘱：1.药品名称（请务必填写通用名及商品名）：[例如：小儿氨酚黄那敏颗粒（XX牌）]2.用药原因/诊断：[例如：上呼吸道感染/咳嗽/发烧（体温不超过XX度）]3.用药频次：[例如：每日两次/每日三次]4.每次用药剂量：[例如：半袋/1毫升/1片，请务必注明单位]5.具体服药时间（在园期间）：[例如：上午XX点/下午XX点，请根据医嘱明确]6.用药起止日期：自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]7.药品服用方法：[例如：温水送服/饭后服用/空腹服用]8.药品特殊说明（如有）：[例如：需冷藏/服用后可能嗜睡/摇匀后服用等]本人/我们已清晰告知并确保幼儿园知晓：*该幼儿有无药物过敏史：[有/无，如有请具体说明：对XX药物/XX物质过敏]*其他需要特别注意的健康状况：[如有请具体说明]三、双方责任与义务（一）委托人（家长/监护人）责任与义务：1.保证所提供的幼儿健康状况、用药信息（包括药品名称、剂量、用法、时间、过敏史等）完全真实、准确、无误，并承担因信息不实或错误所引发的一切责任。2.确保所提供的药品为正规渠道购买，在有效期内，药品包装完好，并附带清晰的药品说明书（如有）。3.按幼儿园要求，将药品妥善包装，并在药袋或药瓶上清晰注明幼儿姓名、班级、药品名称、服用剂量及时间。4.在委托用药期间，保持通讯畅通，以便幼儿园在幼儿出现任何不适或疑问时能及时联系到本人/我们。5.如幼儿病情发生变化或用药方案需调整，应立即书面通知幼儿园并终止原委托。6.积极配合幼儿园关于幼儿用药的各项管理规定和要求。（二）受委托人（幼儿园）责任与义务：1.安排具备责任心的保教人员（如保健医或指定当班教师）负责接收、核对和管理委托药物。2.严格按照委托人书面告知的用药信息（剂量、时间、方法）为幼儿喂服药物，确保“三查七对”（查对幼儿姓名、药品名称、剂量、用法、时间等）。3.妥善保管委托药物，防止错拿、错用、误服，并在幼儿离园时将剩余药品（如有）归还家长。4.在喂服药物过程中，密切关注幼儿反应，如发现幼儿服药后出现异常反应（如皮疹、呕吐、精神萎靡等），应立即停止用药，并第一时间与委托人联系，同时根据情况采取必要的应急措施（如通知保健医进行初步处理等）。5.对幼儿用药情况进行记录（可在《幼儿服药登记本》中记录），包括服药时间、剂量及幼儿服药后的一般状况。6.如对委托人提供的用药信息存在任何疑问，有权要求委托人澄清或提供进一步的医疗证明。四、特殊情况处理1.如在幼儿园喂药期间，幼儿出现明显的不适反应或异常状况，幼儿园有权立即停止喂药，并第一时间通知委托人。若情况紧急且无法联系到委托人，幼儿园有权根据《幼儿园工作规程》及相关应急预案，采取包括但不限于联系幼儿其他紧急联系人、送往附近医院等必要措施，相关费用及责任由委托人承担。2.若因不可抗力或非幼儿园责任导致药物未能按时喂服（如幼儿在服药时间因故不在园等），幼儿园应及时通知委托人，不承担相关责任。五、委托期限本委托书自委托人签字、幼儿园负责人（或指定接收人）签字确认之日起生效，至委托用药截止日期结束后自动失效。如需延长，委托人需重新办理委托手续。六、其他约定1.本委托书一式两份，委托人执一份，幼儿园执一份，具有同等法律效力。2.本委托书未尽事宜，双方应本着对幼儿健康负责的原则友好协商解决。本人/我们已仔细阅读并充分理解以上所有条款，清楚知晓相关权利与义务，并自愿承担相应责任。委托人（家长/监护人）签字：____________________日期：_______年____月____日幼儿园确认接收并承诺履行上述委托事项及相关义务。幼儿园负责人/指定接收人签字：____________________幼儿园（盖章）：日期：_______年____月____日---温馨提示