上海市护理质量指标使用手册

上海市护理质量指标使用手册一、指标体系建立背景与适用范围为进一步规范上海市各级各类医疗机构护理质量管理，落实《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《上海市医疗质量管理办法实施细则》要求，建立科学化、精细化、同质化的护理质量评价体系，上海市卫生健康委员会委托上海市护理质量控制中心，结合全市护理工作实际，在国家护理质量敏感指标框架基础上，补充区域性特色指标，形成本指标体系。本手册适用于上海市行政区域内各级各类开展护理服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、护理院、康复医院、安宁疗护中心等，是医疗机构开展护理质量监测、分析、改进及质控中心开展日常督导、绩效考核的统一依据。二、指标体系框架本手册指标共分为3大类28项，其中结构指标7项、过程指标12项、结果指标9项，覆盖护理人力配置、护理服务过程、患者安全结局、专科护理质量等核心维度，所有指标均明确数据来源、计算方法、统计周期、适用范围及质量阈值，确保可落地、可比较、可追溯。三、结构类指标结构指标反映护理服务的基础资源配置与组织架构合理性，是保障护理质量的前提条件。1.床护比定义：统计周期内，医疗机构实际开放床位与同期平均在岗注册护士人数的比值。计算方法：床护比=实际开放床位数/同期平均在岗注册护士数指标说明：实际开放床位数指医疗机构经卫生行政部门核准、实际常年开放的床位总数，不含临时加床、应急储备床位；平均在岗注册护士数指统计周期内每日在岗注册护士人数的算术平均值，包含合同制注册护士、经备案的外派护理人员，不含行政后勤岗位专职护理人员、实习护士、规培护士；统计周期：月度/季度/年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：三级综合医院≥1:0.65，其中ICU≥1:2.5-3，急诊抢救室≥1:3，新生儿科≥1:1.8；二级综合医院≥1:0.6，基层医疗卫生机构（住院床位）≥1:0.4，护理院≥1:0.6。数据采集流程：由护理部每月统计实际开放床位数，联合人事部门核对在岗护士名单，计算月度均值，季度汇总上报至辖区护理质控分中心。2.护士层级配置合格率定义：统计周期内，医疗机构各护理单元按照岗位需求配置的N0-N4层级护士人数符合配置标准的单元占比。计算方法：护士层级配置合格率=（层级配置达标护理单元数/总护理单元数）×100%指标说明：护士层级划分执行上海市护士层级管理统一标准：N0（试用期/新入职护士）、N1（初级责任护士）、N2（中级责任护士）、N3（高级责任护士/专科护士）、N4（护理专家/护理管理岗）；配置标准：普通病房N2及以上层级护士占比≥40%，ICU、急诊、手术室等重症/高危科室N3及以上层级护士占比≥30%，基层医疗卫生机构N2及以上层级护士占比≥30%；统计周期：季度/年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥90%数据采集流程：护理部每季度梳理各单元护士层级分布，对照标准逐一核查，计算达标单元占比。3.专科护士岗位匹配率定义：统计周期内，取得上海市级及以上专科护士证书的人员中，实际从事对应专科护理岗位的人数占比。计算方法：专科护士岗位匹配率=（持证且从事对应专科岗位人数/总持证专科护士数）×100%指标说明：专科护士涵盖ICU、急诊、手术室、伤口造口、糖尿病、肿瘤、老年、康复、安宁疗护等上海市统一认证的22个专科领域；对应专科岗位指与专科护士培训方向一致的临床护理、专科门诊、护理会诊等岗位，不含行政岗、非对应专科临床岗；统计周期：年度适用范围：二级及以上医疗机构、有专科护理服务的基层医疗机构质量阈值：≥85%数据采集流程：护理部每年年底统计专科护士持证名单及岗位分布，计算匹配率，未达标机构需制定岗位调整计划，1年内完成整改。4.护理培训完成率定义：统计周期内，完成规定继续护理学教育学分及岗位培训的护士人数占总在岗护士人数的比例。计算方法：护理培训完成率=（完成培训要求的护士数/总在岗护士数）×100%指标说明：培训要求：护士每年完成继续护理学教育学分≥25分，其中Ⅰ类学分≥5分；新入职护士完成规范化培训时长≥800学时，在岗护士每年岗位培训时长≥40学时，重症、急诊等高危科室护士每年专项培训时长≥80学时；统计周期：年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：护理部联合科教部门每年核对护士学分系统数据及内部培训考核记录，统计完成人数。5.护理信息化建设覆盖率定义：统计周期内，医疗机构已上线护理信息系统的护理单元占总护理单元的比例。计算方法：护理信息化建设覆盖率=（上线护理信息系统的护理单元数/总护理单元数）×100%指标说明：护理信息系统需包含电子护理文书、生命体征自动采集、医嘱闭环执行、护理质量监测、不良事件上报5项核心功能，仅具备基础文书功能的系统不计入达标范围；统计周期：年度适用范围：二级及以上医疗机构、有住院床位的基层医疗机构质量阈值：三级医院≥100%，二级医院≥90%，基层医疗机构≥60%数据采集流程：护理部联合信息部门每年排查各单元信息系统功能，统计达标单元数。6.消毒供应中心（CSSD）配置达标率定义：统计周期内，医疗机构CSSD建筑面积、设备配置、人员资质符合《医院消毒供应中心管理规范》要求的比例。计算方法：CSSD配置达标率=（CSSD达标项数/总核查项数）×100%指标说明：核查项包含建筑面积（每床位≥0.7-0.9㎡）、人员配置（每100张床位≥2名CSSD护士，消毒员持特种设备作业证）、设备配置（压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、纯水处理设备等配置齐全）3大类共15小项，达标项≥13项判定为整体达标；统计周期：年度适用范围：二级及以上医疗机构质量阈值：≥100%数据采集流程：护理部联合院内感染管理部门每年开展CSSD专项核查，统计达标项数。7.基层护理服务站点覆盖率定义：统计周期内，辖区内提供上门护理、居家护理、社区护理站服务的街道/乡镇占总街道/乡镇的比例。计算方法：基层护理服务站点覆盖率=（有护理服务站点的街道/乡镇数/辖区总街道/乡镇数）×100%指标说明：本指标为区域性监测指标，由各区护理质控分中心统计上报，护理服务站点包含社区卫生服务中心护理门诊、社区护理站、安宁疗护站点等；统计周期：年度适用范围：各区卫生健康行政部门、社区卫生服务中心质量阈值：≥95%数据采集流程：各区质控分中心每年梳理辖区护理服务站点分布，计算覆盖率。四、过程类指标过程指标反映护理服务的规范性、及时性与同质化水平，是质量控制的核心环节。1.医嘱执行准确率定义：统计周期内，抽查的医嘱执行记录中，操作规范、核对无误的记录数占总抽查记录数的比例。计算方法：医嘱执行准确率=（准确执行的医嘱记录数/总抽查医嘱记录数）×100%指标说明：抽查范围包含口服药、注射、输液、输血、特殊治疗等所有护理执行类医嘱，每个护理单元每月抽查不少于50份记录；不准确情形包含：未执行三查七对、执行时间偏差≥30分钟、给药剂量错误、操作流程不符合规范、未签字确认等；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥99.5%数据采集流程：各护理单元护士长每月随机抽查医嘱执行单与护理记录，护理部每季度开展全院抽查，汇总准确率数据。2.护理文书书写合格率定义：统计周期内，抽查的出院/在院患者护理文书中，符合《上海市护理文书书写规范（2020版）》要求的份数占总抽查份数的比例。计算方法：护理文书书写合格率=（合格护理文书份数/总抽查文书份数）×100%指标说明：抽查范围包含体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查表、风险评估单等，每个护理单元每月抽查不少于20份病历，其中危重患者病历占比≥30%；不合格情形包含：记录与医疗文书冲突、漏项、涂改、签名不规范、风险评估结果与实际不符、措施记录缺失等，单项不合格即判定为整份文书不合格；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：护理部成立文书质控小组，每月抽查各单元病历，对照标准评分，统计合格率。3.住院患者风险评估及时率定义：统计周期内，入院/转科/病情变化后24小时内完成压力性损伤、跌倒/坠床、导管滑脱、深静脉血栓四类风险评估的患者人数占需评估总患者人数的比例。计算方法：住院患者风险评估及时率=（规定时间内完成评估的患者数/需评估总患者数）×100%指标说明：需评估患者指所有新入院患者、转入ICU/手术室等高危单元患者、出现病情加重/意识障碍/活动受限等变化的患者；评估工具采用上海市统一的四类风险评估量表，评估结果需告知患者及家属并签字确认；统计周期：月度/季度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≥98%数据采集流程：各护理单元每日核对新入院及病情变化患者评估记录，每月统计及时率，护理部每季度抽查复核。4.基础护理落实率定义：统计周期内，抽查的住院患者基础护理服务项目中，按规范落实的项目数占总抽查项目数的比例。计算方法：基础护理落实率=（落实规范的基础护理项目数/总抽查项目数）×100%指标说明：基础护理项目包含：口腔护理、压疮预防、晨晚间护理、饮食护理、排泄护理、体位护理等12项，根据患者自理能力等级（Barthel指数评分）确定需落实的项目，每个护理单元每月抽查不少于30名患者；未落实情形包含：服务频次不足、操作不规范、患者/家属反馈未提供服务等；统计周期：月度/季度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：各单元护士长每月对照患者护理计划核查服务记录，结合床边问询患者确认落实情况，统计项目落实率。5.手卫生依从率定义：统计周期内，护士手卫生应执行时机中实际规范执行的次数占总应执行次数的比例。计算方法：手卫生依从率=（规范执行手卫生的次数/手卫生应执行总次数）×100%指标说明：手卫生应执行时机包含：接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后5类，每个护理单元每月监测不少于100个时机，采用隐蔽式观察法避免霍桑效应；规范执行指按照“七步洗手法”要求洗手/使用速干手消毒剂，时长≥15秒，步骤完整；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：院内感染管理部门联合护理部每月开展手卫生观察，统计执行次数，计算依从率。6.高危药品管理合格率定义：统计周期内，抽查的高危药品存储、标识、核对流程符合规范的项目数占总抽查项目数的比例。计算方法：高危药品管理合格率=（合格管理项目数/总抽查项目数）×100%指标说明：抽查项目包含：专区/专柜存放、标识清晰（红底白字“高危药品”标识）、双人核对制度落实、近效期预警机制、应急预案完备5大类，每个护理单元每月抽查所有高危药品存放点；不合格情形包含：与普通药品混放、标识缺失/模糊、未执行双人核对、近效期药品未标注、无用药错误应急预案等；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥100%数据采集流程：护理部联合药学部门每月排查各单元高危药品管理情况，统计合格项目数。7.急救物品完好率定义：统计周期内，抽查的急救车、急救设备、急救药品中，处于完好备用状态的物品数占总抽查物品数的比例。计算方法：急救物品完好率=（完好备用的急救物品数/总抽查急救物品数）×100%指标说明：急救物品包含急救车药品、除颤仪、吸引器、吸氧装置、气管插管包等所有急救类物品设备，每个护理单元每月全面核查不少于2次；完好备用状态指：药品在有效期内、数量与基数一致，设备电量充足、功能正常，物品包装无破损、消毒合格；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥100%数据采集流程：各单元每日交接班核查急救物品，护士长每周复核，护理部每月抽查，统计完好率。8.住院患者健康教育覆盖率定义：统计周期内，接受过疾病相关、用药、康复、出院指导等健康教育的住院患者人数占总住院患者人数的比例。计算方法：住院患者健康教育覆盖率=（接受健康教育的患者数/总住院患者数）×100%指标说明：健康教育需包含口头讲解、书面材料、视频演示等至少1种形式，并有护理记录，患者/家属能复述核心内容判定为有效接受；每个护理单元每月抽查不少于20名出院患者，结合护理记录与随访结果统计覆盖率；统计周期：月度/季度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≥98%数据采集流程：各单元每月梳理患者健康教育记录，结合出院随访反馈，统计覆盖人数。9.护理会诊响应及时率定义：统计周期内，接到护理会诊申请后按规定时间到场的会诊次数占总会诊次数的比例。计算方法：护理会诊响应及时率=（及时响应的会诊次数/总会诊次数）×100%指标说明：会诊响应时间要求：急会诊≤15分钟，普通会诊≤24小时，疑难病例会诊≤48小时；会诊人员要求：普通会诊由N3及以上层级护士或专科护士承担，急会诊由当班高年资护士承担；统计周期：季度/年度适用范围：二级及以上医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：护理部每季度梳理全院护理会诊申请单与记录，核对到场时间，统计及时率。10.社区上门护理服务规范率定义：统计周期内，抽查的社区上门护理服务记录中，操作规范、记录完整、患者满意的服务次数占总抽查服务次数的比例。计算方法：社区上门护理服务规范率=（规范服务次数/总抽查服务次数）×100%指标说明：抽查范围包含静脉输液、导尿、鼻饲、伤口换药等所有上门护理服务项目，每个社区卫生服务中心每月抽查不少于30份服务记录；不规范情形包含：未执行身份核对、操作流程不符合规范、护理记录缺失、患者投诉、发生不良事件等；统计周期：月度/季度适用范围：基层医疗卫生机构质量阈值：≥95%数据采集流程：社区卫生服务中心护理部每月抽查上门服务记录，结合患者电话随访，统计规范服务次数。11.安宁疗护服务落实率定义：统计周期内，符合安宁疗护服务指征的住院/居家患者中，接受疼痛评估、心理疏导、症状照护等规范安宁疗护服务的人数占总指征患者人数的比例。计算方法：安宁疗护服务落实率=（接受规范服务的安宁疗护患者数/总指征患者数）×100%指标说明：服务指征指预期生存期≤6个月的终末期患者，排除放弃所有医疗服务的患者；规范服务要求：每日评估疼痛程度、每周开展至少1次心理评估与疏导、对症处置不适症状、家属照护指导≥1次/周；统计周期：季度/年度适用范围：开展安宁疗护服务的医疗机构质量阈值：≥90%数据采集流程：安宁疗护科室/社区卫生服务中心每季度梳理指征患者名单，对照服务记录统计落实率。12.不良事件上报及时率定义：统计周期内，发生的护理不良事件中，按规定时间上报的事件数占总发生不良事件数的比例。计算方法：不良事件上报及时率=（及时上报的不良事件数/总发生不良事件数）×100%指标说明：上报时间要求：预警事件、一般不良事件≤24小时，严重不良事件（含患者死亡、重伤）≤2小时；上报渠道为上海市护理不良事件上报系统，隐瞒不报、迟报均判定为不及时；统计周期：月度/季度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥100%数据采集流程：护理部每月梳理系统上报的不良事件，核对发生时间与上报时间，统计及时率，对迟报、瞒报事件纳入科室绩效考核。五、结果类指标结果指标反映护理服务的最终成效与患者安全结局，是质量改进的核心依据。1.住院患者压力性损伤发生率定义：统计周期内，住院患者中发生院获得性压力性损伤的人数占同期住院患者总人数的比例。计算方法：住院患者压力性损伤发生率=（院获得性压力性损伤新发生例数/同期住院患者总人数）×1000‰指标说明：院获得性压力性损伤指患者入院时评估无压力性损伤，入院48小时后发生的1期及以上压力性损伤，排除入院时带入、术前已存在、医疗器械相关不可避免的压力性损伤；统计周期：季度/年度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≤0.5‰，其中ICU≤5‰数据采集流程：各护理单元发现压力性损伤后24小时内上报护理部，护理部每季度组织压力性损伤专科护士核查判定，统计发生率。2.住院患者跌倒/坠床伤害发生率定义：统计周期内，住院患者中发生跌倒/坠床并造成伤害的人数占同期住院患者总人数的比例。计算方法：住院患者跌倒/坠床伤害发生率=（跌倒/坠床伤害新发生例数/同期住院患者总人数）×1000‰指标说明：伤害指跌倒/坠床后造成擦伤、扭伤、骨折、颅内出血等任何程度的身体损伤，无伤害的跌倒不计入；统计周期：季度/年度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≤0.3‰数据采集流程：跌倒/坠床事件发生后24小时内上报护理部，由护理安全管理小组评估伤害程度，每季度汇总发生率。3.导管滑脱发生率定义：统计周期内，住院患者中发生非计划导管滑脱的例数占同期留置导管患者总人数的比例。计算方法：导管滑脱发生率=（非计划导管滑脱例数/同期留置导管患者总人数）×1000‰指标说明：导管包含气管插管、中心静脉导管、胸腔引流管、腹腔引流管、尿管、胃管等，非计划滑脱指未达到拔管指征、非医护人员计划内的导管脱出，患者自行拔管、固定不当脱落均计入；统计周期：季度/年度适用范围：有住院床位的医疗机构质量阈值：≤0.2‰，其中ICU≤1‰数据采集流程：导管滑脱事件发生后24小时内上报护理部，由导管护理专科小组核查事件原因，每季度汇总发生率。4.给药错误发生率定义：统计周期内，发生护理给药错误的例数占同期给药总次数的比例。计算方法：给药错误发生率=（给药错误发生例数/同期给药总次数）×10000‰指标说明：给药错误包含给药对象错误、给药剂量错误、给药时间错误、给药途径错误、药物错误、漏给药等，已发生但未造成患者伤害的错误也需计入；给药总次数指统计周期内所有口服、注射、输液、外用等护理给药操作的总次数；统计周期：季度/年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≤0.1‰数据采集流程：给药错误事件发生后24小时内上报护理部，由护理安全小组核查事件等级，每季度汇总发生率。5.输血反应发生率定义：统计周期内，患者输血过程中或输血后24小时内发生输血相关不良反应的例数占同期输血总例数的比例。计算方法：输血反应发生率=（输血反应发生例数/同期输血总例数）×100%指标说明：输血反应包含发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应等，排除疾病本身导致的发热等非输血相关反应；统计周期：季度/年度适用范围：开展输血服务的医疗机构质量阈值：≤0.5%数据采集流程：输血反应发生后24小时内上报护理部与输血科，联合判定反应原因，每季度汇总发生率。6.护士执业伤害发生率定义：统计周期内，发生针刺伤、职业暴露、暴力伤害等执业相关伤害的护士人数占同期总在岗护士人数的比例。计算方法：护士执业伤害发生率=（执业伤害发生例数/同期总在岗护士数）×100%指标说明：执业伤害包含工作中发生的针刺伤、血源性病原体职业暴露、患者/家属暴力伤害、化学试剂损伤等，同一护士同一年度发生多次伤害按1例统计；统计周期：年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≤2%数据采集流程：伤害事件发生后24小时内上报护理部与院内感染管理部门，每年度汇总发生率。7.住院患者护理满意度定义：统计周期内，对护理服务满意的住院患者人数占总调查患者人数的比例。计算方法：住院患者护理满意度=（满意的患者数/总调查患者数）×100%指标说明：调查采用上海市统一的住院患者护理满意度量表，包含护理态度、操作水平、健康教育、响应及时性4个维度，总分≥90分判定为满意；每个护理单元每月调查不少于30名出院患者，全院季度调查样本量不低于住院患者总数的10%；统计周期：季度/年度适用范围：各级各类医疗机构质量阈值：≥95%数据采集流程：护理部或第三方调查机构每月开展出院患者电话随访或床边调查，统计满意度得分。8.基层护理服务患者满意度定义：统计周期内，对社区护理、上门护理等基层护理服务满意的患者人数占总调查患者人数的比例。计算方法：基层护理服务患者满意度=（满意的患者数/总调查患者数）×100%指