医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度与措施

医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度与措施第一章总则为全面加强医疗机构内传染病预防与控制工作，有效降低医疗机构内感染的发生风险，保障医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》以及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规及相关技术标准，结合医疗机构实际情况，特制定本制度与措施。本制度适用于医疗机构内所有部门、全体工作人员（包括医务人员、护理人员、工勤人员、行政管理人员及实习进修人员等）。本制度的核心目标是建立标准预防为核心，基于传播途径的预防为辅的感染防控体系，实现早发现、早报告、早隔离、早治疗，确保医患安全。第二章组织管理与职责第一节组织架构医疗机构应当建立健全传染病预防与控制组织体系，设立医院感染管理委员会（或领导小组），由机构主要负责人担任主任，作为感染防控工作的决策机构。委员会下设医院感染管理科（或职能部门），负责全院传染病感染预防与控制工作的具体实施、监督、指导和评价。各临床科室、医技科室及职能部门应当设立感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职感控医师/护士组成，负责本科室感控措施的落实。第二节职责分工一、医院感染管理委员会职责负责制定、修订并审议全院传染病感染预防与控制规章制度、工作流程和应急预案；定期召开会议，研究解决感染管理中存在的重大问题；协调各科室在突发传染病疫情时的资源调配；监督感控科的工作开展情况。二、医院感染管理科职责对全院传染病防控工作进行技术指导；对消毒灭菌、隔离防护、职业暴露防护等工作进行监督检查；开展医院感染监测，包括传染病病例及多重耐药菌监测；负责全院传染病疫情的报告与管理；组织全院职工进行感染防控知识培训；对医疗废物的处理进行全程监管。三、临床及医技科室职责严格执行传染病预检分诊制度；落实标准预防及基于传播途径的预防措施；负责本科室传染病患者或疑似患者的早期识别、隔离与报告；按规定进行消毒灭菌和手卫生；配合感控科开展目标性监测；对本科室工作人员及患者、陪护人员进行感染防控知识宣教。第三章预检分诊与传染病患者管理第一节预检分诊制度医疗机构应当严格执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或分诊点，标识清晰，相对独立，通风良好。一、分诊流程门诊入口处必须设置预检分诊台，配备有经验的医护人员进行初筛。对所有进入门诊区域的患者及陪同人员，必须测量体温，询问流行病学史（如发病前14天内有无中高风险地区旅居史、接触史等），并查验健康码。对于发热患者（体温≥37.3℃）及有呼吸道症状者，应立即为其佩戴医用外科口罩，并引导至发热门诊就诊。对于疑似传染病患者，应通过专用通道引导至隔离留观室，严禁在普通门诊区域逗留。二、发热门诊管理发热门诊应当遵循“三区两通道”的设置要求，即清洁区、潜在污染区、污染区，以及医务人员通道、患者通道。各区之间应有物理隔离，并设置明显的缓冲间。发热门诊应当配备专用诊疗设备，如诊室、检验室、放射检查室（最好具备独立CT或DR）等，实行“一人一诊一室”。第二节传染病患者安置与隔离一、安置原则根据传染病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），在标准预防的基础上，实施额外的隔离预防措施。确诊或疑似传染病患者应立即安置在隔离病房。隔离病房应具备相应的隔离条件（如负压病房用于空气传播疾病，单间用于多重耐药菌感染等）。在无条件实施单间隔离时，可将同类传染病患者安置在同一病房，床间距应大于1.1米，并设置床边隔离屏障（如屏风或围帘）。二、隔离标识医疗机构应建立严格的隔离标识系统。在隔离病房门口及患者床头卡上，应根据疾病传播途径张贴相应的隔离标识（如接触隔离为蓝色标识，空气为黄色标识，飞沫为粉色标识）。标识应明确注明隔离种类、适用科室及注意事项。三、探视与陪护管理严格限制传染病患者的探视。如确需探视，探视者应按规定做好个人防护，并限制在指定区域和时间内活动。对于重症或生活不能自理的传染病患者，应固定陪护人员，并对陪护人员进行体温监测及流行病学史排查，指导其正确佩戴口罩和手卫生。第四章标准预防与基于传播途径的预防措施第一节标准预防核心措施标准预防是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，采取的一系列防护措施。一、手卫生手卫生是预防医疗机构感染最经济、最有效、最简便的措施。全体工作人员必须严格执行手卫生规范。（一）洗手与卫生手消毒指征：接触患者前后；接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；接触患者血液、体液等污染物后；穿脱隔离衣前后；摘手套后。（二）方法：严格执行“七步洗手法”。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。（三）设施要求：洗手设施应采用非手触式开关（如脚踏式、感应式），配备清洁剂、干手用品（干手纸巾或感应式干手器）。手术室、ICU、新生儿室等重点部门应配备外科手消毒设施。二、个人防护用品（PPE）的使用（一）口罩：普通诊疗区域可佩戴医用外科口罩；接触疑似或确诊呼吸道传染病患者、进行产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩（N95及以上）。口罩应严密覆盖口鼻鼻，定期更换，污染或潮湿时立即更换。（二）手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损皮肤黏膜时，必须戴手套。操作结束后，脱手套前必须洗手，脱手套后立即洗手。手套不能代替手卫生。（三）隔离衣/防护服：预计工作服会被血液、体液污染时，应穿隔离衣；接触甲类或按甲类管理的传染病患者时，应穿医用防护服。（四）护目镜/防护面屏：当诊疗操作中可能发生患者的血液、体液、分泌物喷溅时，应佩戴护目镜或防护面屏。（五）鞋套：进入污染区或潜在污染区，或从清洁区到污染区时，应穿鞋套。三、呼吸卫生/咳嗽礼仪医疗机构应在显眼位置张贴宣传海报，教育并督促患者及陪同人员遵守呼吸道卫生/咳嗽礼仪。当患者有呼吸道症状时，应佩戴医用外科口罩，在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，接触呼吸道分泌物后应使用速干手消毒剂进行手卫生。四、安全注射与锐器伤防范严格执行无菌操作技术。实施注射前必须洗手、戴口罩。注射药液应现配现用，抽吸后的药液不得超过2小时。禁止双手回套针帽；禁止徒手分离污染的针头；禁止手持锐器随意走动；禁止将锐器直接投入满溢的锐器盒。使用后的锐器必须立即投入符合标准的防渗漏、防穿透的锐器盒中，锐器盒装载量不得超过3/4。第二节基于传播途径的额外预防一、接触传播预防适用于多重耐药菌感染、皮肤感染等。措施包括：接触隔离标识；限制患者活动范围，减少转运；如需转运，应采取措施减少对其他患者和环境表面的污染；医务人员接触患者时，必须穿隔离衣，接触污染物时戴手套；对患者接触过的物体表面、设备设施表面，每日进行高频次清洁消毒（至少2次）；患者出院后，对其床单位及周围环境进行终末消毒。二、飞沫传播预防适用于流感、百日咳、白喉、猩红热等。措施包括：飞沫隔离标识；患者佩戴医用外科口罩，并遵循咳嗽礼仪；医务人员近距离（1米内）接触患者时，应佩戴医用防护口罩或医用外科口罩及护目镜；加强通风，必要时进行空气消毒；限制患者活动范围，条件允许时单间隔离。三、空气传播预防适用于肺结核、麻疹、水痘、流行性出血热等。措施包括：空气隔离标识；患者安置在负压病房，无条件时单间隔离并严格限制人员出入；患者病情允许时应佩戴医用外科口罩，并只能在指定区域内活动；医务人员进入确诊或疑似患者房间时，必须佩戴医用防护口罩（N95及以上），并根据情况穿戴防护服、护目镜、手套、鞋套；严格按照规范对空气进行消毒（如紫外线照射、空气消毒机等）；患者转运过程中应佩戴医用外科口罩，并采取严密的防护措施。第五章环境清洁与消毒管理第一节环境清洁基本原则医疗机构环境表面分为低度风险区域（如行政办公区、会议室）、中度风险区域（如普通病房、普通诊室）和高度风险区域（如感染性疾病科病房、手术室、ICU、产房、新生儿室）。清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”，或“从清洁区到污染区”的原则。对于被患者血液、体液污染的环境表面，应遵循“先消毒、后清洁”的原则。采用湿式清扫，避免扬尘。第二节清洁消毒方法与频次一、地面与物体表面一般情况下，地面采用400mg/L~700mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟。高度风险区域物体表面及高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫按钮、监护仪面板等），应增加清洁消毒频次（每班次或每日至少2次），有污染时随时消毒。多重耐药菌感染患者床单位，应使用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日至少2次。二、诊疗器械与物品进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平（如手术器械、穿刺针等）。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到高水平消毒（如呼吸机管路、压舌板、导尿管等）。接触完整皮肤的诊疗用品应达到中水平消毒或低水平消毒（如听诊器、血压计袖带、体温计等）。听诊器、血压计等应专人专用，若不能专用，每次使用后用75%酒精擦拭消毒。三、空气净化不同区域应采用不同的空气净化方法。（一）通风：首选自然通风，保证每日通风2-3次，每次不少于30分钟。（二）机械通风：不具备自然通风条件时，采用机械通风，保证新风量。（三）空气消毒机：在有人情况下，可使用循环风紫外线空气消毒机或静电吸附式空气消毒机，需定期清洗滤网和灯管。（四）紫外线照射：在无人情况下，可使用紫外线灯进行照射消毒，照射时间不少于30分钟，累计使用时间不超过1000小时。第三节消毒剂使用管理使用的消毒剂应符合国家相关规定，并在有效期内使用。配制时应准确测量浓度，现配现用。更换消毒剂品种时，应注意消毒剂的相容性。严禁将含氯消毒液与洁厕灵等酸性产品混合使用，以免产生有毒气体。常用消毒剂浓度配置参考表如下：消毒剂名称原液浓度稀释倍数使用浓度消毒对象作用时间含氯消毒剂5%(50000mg/L)1:100500mg/L一般污染表面、多重耐药菌30分钟含氯消毒剂5%(50000mg/L)1:501000mg/L呕吐物、排泄物、血液污染30分钟75%乙醇75%原液75%皮肤、完整黏膜、体温计、精密仪器擦拭自然挥发过氧化氢3%原液3%口腔黏膜冲洗、伤口冲洗5-10分钟碘伏0.5%原液0.5%手术切口部位、注射部位皮肤涂擦2遍第六章医疗废物管理第一节分类收集医疗机构应当严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。（一）感染性废物：被患者血液、体液、分泌物污染的物品；隔离传染病患者产生的废弃物；病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液等。必须使用黄色专用包装袋，并在盛装达到3/4时有效封口（鹅颈结式封口）。（二）病理性废物：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体。使用黄色包装袋，病理切片后废弃的人体组织按病理性废物处理。（三）损伤性废物：医用针头、缝合针、手术刀片、玻璃安瓿等。必须利器盒收集，密封后装入黄色垃圾袋。（四）药物性废物：废弃的药品、疫苗、血液制品等。（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品。第二节暂存与转运医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。医疗废物在科室暂存时间不得超过24小时。运送人员每天按规定的时间和路线将医疗废物从产生地点运送至内部暂存间。运送时应使用专用密闭运送车，防止遗撒、渗漏和异味。医疗废物暂存间设施应符合要求，有严密的封闭措施，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，并设有明显的警示标识。暂存时间不得超过48小时。第三节交接与登记医疗机构应当将医疗废物交由取得经营许可证的集中处置单位处置，并签订处置合同。实行危险废物转移联单管理制度，对医疗废物的来源、种类、重量（数量）、交接时间、经办人等信息进行详细登记，登记资料至少保存3年。严禁买卖医疗废物，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾或其他废物。第七章职业暴露防护与处置第一节预防措施医务人员在日常工作中应增强自我防护意识，规范操作行为，避免职业暴露。在进行侵袭性操作时，光线要充足，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。接触化学消毒剂、化疗药物等有害物质时，应戴手套、口罩、护目镜，必要时穿防护服。配制化疗药物应在生物安全柜中进行。第二节应急处置流程一、立即处理（一）针刺伤：立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，但禁止进行伤口的局部挤压。用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗被污染的粘膜。（三）化学物质喷溅：立即脱去污染衣物，用大量流动清水冲洗皮肤至少15分钟。二、报告与评估发生职业暴露后，当事人应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，报告医院感染管理科。感控科应立即组织专家评估暴露级别和暴露源病毒载量水平（如是否为HIV、HBV、HCV阳性）。三、预防性用药（一）HBV暴露：暴露源为HBsAg阳性时，如暴露者抗-HBs<10mIU/ml或未检测，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并在24小时内接种乙肝疫苗，于1个月和6个月后分别接种第2、3针。如暴露者抗-HBs≥10mIU/ml，可不处理。（二）HIV暴露：根据评估结果，由专家决定是否服用阻断药物，原则上在暴露后4小时内实施，最迟不超过24小时，疗程为28天。（三）HCV暴露：目前尚无有效的预防疫苗和阻断药物，主要进行随访监测。四、随访与咨询感染管理科应对暴露者进行定期随访和咨询。HBV暴露后随访3-6个月；HCV暴露后随访4-6个月；HIV暴露后随访12个月。第八章重点部门特殊防控措施第一节发热门诊发热门诊的建筑布局必须符合“三区两通道”要求。医务人员应严格执行二级或三级防护（根据风险等级）。接诊流程必须闭环管理，所有检查（检验、影像、取药）均在发热门诊区域内完成。患者产生的所有废弃物均按感染性废物处理，患者排泄物、分泌物必须经含氯消毒剂消毒后方可排入污水处理系统。第二节重症监护室（ICU）ICU应严格限制人员出入，实行探视预约制度。对多重耐药菌感染或定植患者，应实施接触隔离，最好单间安置。加强手卫生依从性监测，要求手卫生依从率达到100%。呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的防控集束化方案必须100%落实。第三节手术部（室）手术部（室）应严格划分洁净区与非洁净区。连台手术之间必须对手术间环境进行清洁消毒，并自净一段时间。医务人员必须严格执行无菌技术操作，外科手消毒规范。植入物手术必须提前进行手术部位感染风险评估，并合理预防性使用抗菌药物。第四节新生儿室新生儿室应严格谢绝探视，工作人员患有呼吸道感染或皮肤感染期间严禁接触新生儿。严格落实奶具、奶瓶的清洗与消毒流程，做到“一人一用一消毒”。每日对暖箱、蓝光箱等设备进行擦拭消毒，定期更换水槽内的水并消毒。对早产儿、低体重儿实施保护性隔离措施。第九章监测与报告第一节医院感染监测建立完善的医院感染监测系统，开展综合性监测和目标性监测。一、综合性监测：对全院所有住院患者进行医院感染发病率、现患率、感染部位分布、病原体分布及耐药性监测。二、目标性监测：针对重点部门、重点环节（如手术部位感染、导尿管相关感染、呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关血流感染）及多重耐药菌进行专项监测。监测数据应定期分析、反馈，发现感染暴发苗头时，应立即启动调查程序。第二节传染病疫情报告严格执行传染病报告制度，实行首诊负责制。一、报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应在2小时内完成网络直报。对其他乙、丙类传染病，应在诊断后24小时内完成网络直报。二、报告内容：包括患者姓名、身份证号、现住址、病名、发病日期、诊断日期、报告单位、报告人等。三、订正与补报：对已报告病例进行诊断变更或死亡时，应及时进行订正报告；漏报病例应及时补报。第三节暴发报告与处置当发生3例以上同种同源感染病例或疑似感染暴发时，科室应立即报告感控科。感控科经核实确认为暴发后，应立即报告医院感染管理委员会及卫生健康行政部门。启动应急预案，成立调查小组，开展流行病